中枢神经康复的理论基础专家讲座

中枢神经康复理论基础董赟主任医师7/12/2024中枢神经康复的理论基础第1页中枢神经康复理论基础1可塑性理论2环境理论3运动控制理论4康复治疗7/12/2024中枢神经康复的理论基础第2页神经系统可塑性理论

中枢神经可塑性是指中枢神经修复能力，其表现在短期功效改变和长久结构改变。短期功效改变是突触效率和效力改变，长久结构改变是神经连接数量和组织改变。所以突触可塑性成为神经功效和结构恢复关键。

7/12/2024中枢神经康复的理论基础第3页神经系统可塑性理论

突触可塑性主要指突触连接在形态和功效上修复，即突触连接更新和改变；突触数目标增加或降低；突触传递效应增强或减弱。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第4页神经突触发芽失神经过敏学习和记忆神经生长因子和免疫因子细胞移植

突触可塑性表现

功能重组神经生长因子和免疫因子

潜伏通路启用

药品、轴突上离子通道改变

其他7/12/2024中枢神经康复的理论基础第5页功效重组从解剖部位角度分为：活动依赖性功效重组；脑损伤区周围皮层功效重组；脑损伤对侧对应部位代偿性功效重组；其它皮层功效替换重组；从生理学角度分为：系统内重组和系统间重组。系统内重组主要指神经轴突发芽，轴突上离子通道改变和突触效率改变。系统间重组是指由在功效上不完全相同另一系统来负担损伤系统功效。（1）古、旧脑代偿；（2）对侧半球代偿；（3）在功效上几乎完全不相干系统代偿。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第6页神经轴突发芽当神经元轴突损伤后，受损轴突残端向靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近正常神经元轴突侧支芽，向靶组织或其它神经元延伸，形成新突触。这是中枢神经系统可塑性主要形态学基础，普通在2-6个月完成，出现较理想功效恢复需数月或一年以上时间。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第7页潜伏通路启用潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形成并存在，但在机体正常情况下对某一功效不起主要作用或没有发挥作用，处于备用状态，而一旦主要通道无效时才负担主要功效神经通路。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第8页失神经过敏神经损伤后，失去神经支配组织或细胞对对应递质敏感性增加现象。机制：（1）增加了局部化学受体数量，使受体出现在以前没有这种结构区域上；（2）使递质破坏或灭活机制消失；（3）膜通透性改变；（4）神经生长相关蛋白参加。主要作用表现：①使失神经后组织保持一定兴奋性；②使局部对未来神经再支配易于发生反应；③引发组织自发性活动，降低失神经组织变形和萎缩。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第9页学习和记忆学习是指人或动物取得关于外界知识神经过程，是对经验作出反应而改变行为能力。记忆则是将取得知识储存并读出神经过程，是把学习所得信息加以保留能力。学习和记忆过程是经过神经回路中突触改变而实现。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第10页细胞移植胚胎干细胞移植和嗅鞘细胞移植等相关研究不停地开展，嗅鞘细胞移植主要用于脊髓损伤患者，干细胞移植用于大脑损伤患者。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第11页神经生长因子和免疫因子神经生长因子主要在突触水平、轴突水平和细胞水平，乃至神经系统从属结构水平上调整中枢神经系统再生。免疫因子作用而产生免疫反应对中枢神经系统修复含有双向调整作用。二者之间存在着某种对话。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第12页药品、轴突上离子通道改变许多药品可促进中枢神经功效修复。如去除脑自由基脑功效保护剂可提升恢复期康复效果。重新形成适当钠离子通道，从而引发了突触效率改变。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第13页其他损伤区周围组织水肿消退，侧支循环建立等也有利于脑功效恢复，为中枢神经系统再生提供适当环境。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第14页二、丰富环境在中枢神经

康复中相关理论

丰富环境能够促进中枢神经损伤患者神经再支配，对神经生产因子mRNA表示也起到一定作用。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第15页三、运动控制理论（一）、运动控制概论正常情况下，运动功效是由运动控制系统包含神经系统和运动相关组织结构与实施运动骨、关节、肌肉组织等共同实现。前者是控制主体，后者是收缩主体。运动普通分为反射运动、模式运动（节律运动）、随意运动。这些运动过程控制都必须有中枢神经系统参加才能完成，而且中枢神经系统在运动控制中起主导作用。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第16页三、运动控制理论运动控制主要包含两个问题：（1）人体在空间稳定性，即姿势和平衡控制；（2）人体在空间移动，即运动。所以，运动控制实际上是研究运动和姿势控制。运动是一系列复杂过程相互作用结果，包含动作、感知觉、认知和运动处理。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第17页1、反射运动机体从内外环境中取得有效感觉信息流，中枢神经系统感知后及时准确地作出运动应答。正常情况下，神经系统各个部分相互作用，完成对应动作。反射运动是基础。各种反射运动综合产生完整动作，最终组成个体行为。中枢神经系统损伤后，患者可经过各种反射刺激运动产生，从而完成对应功效。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第18页2、模式运动当由反射引发运动经常以某种固有运动模式出现，去掉刺激或传入冲动，此时仍有模式化运动反应。这种运动称为中枢性模式运动。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第19页3、随意运动随意运动是在意识、思想支配下随意、高度协调、精细技巧、需要快速反应运动控制，其是一个复杂过程。反射运动、模式运动是其基础。中枢神经系统损伤后，运动功效恢复普通经过反射运动、模式运动过程，最终到随意运动。是大脑皮层控制下各种运动形式整合。中枢神经系统损伤后，康复训练主要是促进随意运动控制，协调反射运动，引导模式运动。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第20页（二）、运动控制基本理论1、反射理论反射基本结构：感受器、传导通路、效应器。正常情况下，神经系统各个部分相互作用，简单各种反射综合产生完整动作，最终组成个体行为。动作基础是反射链。一个刺激产生一个反应，这个反应作为下一个反应刺激，下个反应是再下一个反应刺激。临床意义：（1）检测一些反射，预测患者功效；（2）、依据患者有没有可控反射，解释患者运动行为；（3）、经过运动再训练取得功效，可集中增加或降低各种反射作用。不足：（1）反射需要外部刺激完成，它不是组成行为动作主要成份；（2）没能解释感觉刺激缺失时运动；（3）不能解释快速运动；（4）、不能解释单一刺激引发多个反应。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第21页（二）、运动控制基本理论2、分级理论中枢神经对运动控制是在三个水平进行：脊髓、脑干、大脑皮层。小脑和基底节在大脑皮层和脑干对运动控制中起调制作用，不直接参加运动产生。（1）脊髓脊髓是最低层次运动中枢，主要功效是经过神经回路传导最基本、定型性、反射性运动活动。该活动也是运动调整基础。正常情况下，脊髓也接收高位中枢传入支配，是高位中枢控制运动活动作用部分。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第22页（二）、运动控制基本理论（2）脑干脑干在运动控制中主要是承上启下作用，脑干本身发出许多下行纤维直接控制躯体一些活动及脊髓运动功效，同时也承接高级运动中枢信息下传。脑干颅神经核直接发出神经支配对应组织活动；脑干网状结构能够易化脊髓牵张反射、屈肌反射和伸肌反射，同时也接收大脑皮层下行控制以及小脑控制，抑制脊髓反射活动，它们共同调整躯体肌张力；脑干红核脊髓束与阳性支撑反射相关；中脑前庭核是动物了解头在空间位置、头与躯干相对位置、保持身体直立、平衡主要姿势反射中枢；脑干还是抓握反射和眼球运动中枢。同时也接收大量感觉信息传入，是一级运动控制整合中枢。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第23页（二）、运动控制基本理论（3）大脑皮层大脑皮层参加控制机体运动区域最主要有初级运动皮层、前运动皮层和运动辅助区。初级运动皮层发出一部分传出纤维与脊髓前角神经细胞直接联络，控制肢体远端肌肉精细运动，而大部分纤维投射到脑干网状结构和丘脑，调整运动反馈和躯体肌担心。主要表现为交叉特征（头面上部、咽喉、咀嚼肌是双侧性）。对运动控制表现为详细区域定位。初级运动皮层神经元活动与运动时肌力大小、运动方向、运动时限和运动精细程度控制相关。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第24页（二）、运动控制基本理论（3）大脑皮层辅助运动区和前运动皮层对躯体运动控制是双侧性，它们不但参加运动准备、始动、而且编码复杂运动。前运动皮层主要接收后顶叶皮层传入投射，发出纤维除与脑干网状结构相联络外，也参加控制躯体中轴肌肉和肢体近端肌肉活动。后顶叶皮层主要接收感觉信息，与机体运动时身体空间位置、头部空间位置相关，参加运动准备。大脑皮层还经过直接控制安置反射、单腿平衡反应、视觉翻正反射和皮层抓握，实现对功效活动所需要快速、准确运动调整。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第25页（二）、运动控制基本理论（3）大脑皮层锥体系统支配肢体精细运动和协调拮抗肌间平衡，控制肌肉运动；非锥体系统主要调整脊髓反射、控制躯体肌担心、协调肌群运动，对运动控制是双侧性。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第26页（二）、运动控制基本理论（4）小脑小脑是运动中枢调制结构，它经过脑干运动系统和大脑皮层对随意运动起开启、监视、调整、矫正作用。如：经过脑干前庭通路参加控制运动平衡，调整姿势。经过红核脊髓束及网状结构参加对牵张反射调整，影响肌张力，纠正运动偏差，使运动准确、完善。小脑还参加运动学习。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第27页（二）、运动控制基本理论（5）基底节基底节运动调整作用是经过皮层—基底节回路到达。它接收几乎全部大脑皮层纤维投射，然后再经过丘脑返回到大脑皮层。其表现为：在需要使关节位置稳定时保持其肌肉担心度，而在编程运动时抑制其担心度。它也是运动技巧学习神经回路主要组成部分。分级理论临床意义：①可用来解释偏瘫患者不正常运动控制现象；②可选择各种反射检验作为临床判断神经缺损指标，也可预测功效能力；③重建运动控制能力许多治疗方法，都是集中在增强或减弱反射，经过改变反射来改进患者功效。不足：不能解释一些正常成年人反射占优势行为。如脚踩钉子动作。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第28页（二）、运动控制基本理论3、运动程序理论运动程序理论又称为中枢性模式化运动理论。中枢神经内部存在着中枢模式发生器（一个特殊神经环路，与运动程序相一致），来产生复杂运动，感觉冲动只是起调整作用。不足：运动程序并不是唯一决定动作行为原因。临床意义：偏瘫病人发生屈肌痉挛，影响运动能力。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第29页（二）、运动控制基本理论4、系统理论该理论把人体看成一个系统，整个系统是由多个子系统组成。系统内有内力—惯性和运动依赖力；外力—重力。在运动过程中，这些力相互作用，改变人体动能和潜能。整合运动是各个子系统相互作用结果。一样命令可产生不一样运动。不一样命令可产生相同运动。不足：没有考虑与环境相互作用。临床意义：在治疗和评价病人时，不但要考虑单个系统，而且要考虑各个系统相互作用。如骨骼系统、神经系统等。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第30页康复治疗相关方法康复治疗Bobath神经发育疗法

Brunnstrom运动疗法

神经肌肉本体感觉促进技术

运动再学习方法

传统疗法

强制性运动疗法

运动想象疗法

抗痉挛理论Rood感觉刺激疗法

7/12/2024中枢神经康复的理论基础第31页1、Bobath神经发育疗法基本观点：中枢神经系统损伤患者常见运动功效障碍主要是因为大脑高级中枢对低级中枢失去控制，低级中枢原始反射失去控制所致。主要方法：（1）关键点控制；（2）姿势性反射抑制；（3）平衡反应训练和本体感受器刺激；（4）正常运动模式；（5）ADL训练。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第32页2、Brunnstrom运动疗法基本观点：中枢神经系统损伤患者运动功效恢复经过六个不一样阶段，恢复过程可能停留在任一阶段，但不会跨越任一阶段。主要方法：（1）经过姿势反射和联合反应诱发共同运动；（2）训练患者对共同运动主动控制；（3）促进分离运动、进行功效活动训练；（4）正常运动模式和ADL训练。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第33页3、Rood感觉刺激疗法基本观点：感觉刺激能够对运动产生促进或抑制作用，中枢神经系统损伤后功效恢复是按运动发育次序，所以能够应用感觉刺激方法促进运动功效恢复。某种感觉刺激能够使张力正常化和引出可取肌肉反应；运动控制逐步过渡到高一级水平；经过有目标活动引出有意识运动；重复练习是运动学习必须。主要方法：触觉刺激、温度刺激、本体感觉刺激、特殊感觉刺激。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第34页4、神经肌肉本体感觉促进技术基本观点：（1）任何人都有还未开发潜能；（2）正常运动发育次序是由头到尾，由近端到远端；（3）早期运动行为是受反射活动所控制，成熟运动行为经过姿势反射机制得到巩固和维持；（4）运动行为成长最含有循环趋势，含有以屈肌为主导和以伸肌为主导交替过程；（5）目标导向活动由往返运动组成；（6）正常运动和姿势取决于主动肌和拮抗肌之间到达平衡；（7）运动行为发展表现为运动姿势总体模式有次序发展过程；7/12/2024中枢神经康复的理论基础第35页4、神经肌肉本体感觉促进技术基本观点：（8）正常运动发展是有次序，但并非按部就班，交叉情况时有存在；（9）运动能力提升有待于运动学习；（10）利用刺激频率与动作重复来促进运动学习，增加肌力与耐力；（11）目标导向活动，结合促进技术，用来促进步行、生活自理学习。主要方法：（1）多关节、多肌群参加；（2）对角线、螺旋式运动；（3）治疗人员言语刺激和患者主动抗阻运动。7/12/2024中枢神经康复的理论基础第36页5、运动再学习方法基本观点：中枢神经系统损伤后运动功效恢复过程是患者重新学习运动功效过程。主要方法：针对日常生活活动中上肢功效、口腔颜面功效、坐位功效、站位功效、起立、坐下、和行走七个部分进行对应训练。7/12/2024中枢