临床血液学和血液学检验MDS专家讲座

临床血液学和血液学检验

第十一章

白细胞检验华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新临床血液学和血液学检验MDS第1页第六节骨髓增生异常综合征（MyelodysplasticSyndrome,MDS)骨髓增生异常综合征（MDS）是一组取得性、造血功效严重紊乱造血干细胞克隆性疾病。其特征为髓系中一系或多系血细胞发育异常（病态造血）和无效造血。外周血细胞一系或多系降低。部分患者在经历一定时期MDS后转化成为急性白血病；部分因感染、出血或其它原因死亡，病程中一直不转化为急性白血病。临床血液学和血液学检验MDS第2页临床表现多数起病隐袭，以男性中老年多见，约70％病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。MDS初发症状缺乏特异性，部分患者可无显著自觉症状。大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可做为就诊首发症状，连续数月至多年。约20％～60％病例病程中伴出血倾向。程度轻重不一，表现有皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄。重者可有消化道或脑出血。出血与血小板减低相关，一些患者血小板功效亦有缺点。约半数患者在病程中有发烧。发烧与感染相关，热型不定，呼吸道感染最多，其余有败血症、肛周、会阴部感染。在未转化为急性白血病病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。肝、脾可有中或轻度肿大，1／3病例有淋巴结肿大，为无痛性。个别患者有胸骨压痛。临床血液学和血液学检验MDS第3页试验室检验一、血象绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞降低，全血细胞降低约占50%。（1）红细胞：表现为不一样程度贫血。可为正细胞正色素性，也可为大细胞或小细胞及双形性贫血。成熟红细胞可大小不等、形态不一，如巨红细胞、大红细胞、小红细胞、球形、靶形、嗜多色性、嗜碱性点彩及有核红细胞。网织红细胞正常、减低或增高。临床血液学和血液学检验MDS第4页（2）白细胞：有不一样程度质和量改变。白细胞数降低、正常或增多，可有少许幼稚粒细胞；成熟中性粒细胞核不分叶、核分叶过多、胞浆内颗粒过多、颗粒降低或无颗粒、假Pelger－Hüet异常。

（3）血小板：大多降低，少数病例血小板增多。主要见于5q-综合征等。可见大血小板、畸形血小板、少颗粒血小板，小巨核细胞。临床血液学和血液学检验MDS第5页二、骨髓象大多数患者骨髓增生活跃至极度活跃，少数增生减低。细胞形态异常反应了MDS病态造血。（1）红系：大多增生显著，比值增高，少数病例比值减低。各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RARS能检出环形铁粒幼细胞。（2）粒系：增生活跃或减低。原始及早幼粒细胞可见不一样程度增高。粒细胞浆内颗粒粗大或降低，核分叶过多或过少，出现Pelger-Huët畸形。部分胞浆内出现Auer小体。（3）巨核细胞系：在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS支持诊疗指标之一。血小板体积大，颗粒少。临床血液学和血液学检验MDS第6页骨髓活检在MDS已广泛应用，不但提供诊疗依据，还有利于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血愈加显著，尤其是粒系。若发觉3～5个以上原粒及早幼粒细胞聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”（abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP)，是MDS骨髓组织病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后很好。

临床血液学和血液学检验MDS第7页三、细胞遗传学研究

MDS是一个多能造血干细胞水平上突变取得性克隆性疾病。过去，采取标准染色体技术，31～49％原发性MDS患者中发觉有某种染色体缺点。近年，伴随染色体技术改进，异常克隆检出率显著提升。特异性染色体改变有－7/del7q,+8,-5/del5q，和累及第5、7和20号染色体复合染色体异常。非特异性染色体改变，如环形染色体、双着丝点染色体及染色体断裂等。染色体检验对预测预后含有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆患者，其转化为急性白血病可能性大得多，尤其是－7／del7q和复合缺点者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。临床血液学和血液学检验MDS第8页WHO（）MDS分型WHO（）MDS分型难治性血细胞降低伴一系发育异常(RCUD)难治性贫血(RA)难治性中性粒细胞降低(RN)难治性血小板降低(RT)

难治性贫血(RA)难治性贫血伴有环形铁粒幼细胞（RARS）难治性贫血伴有环形铁粒幼细胞（RARS）难治性贫血伴有多系发育异常(RCMD)难治性贫血伴有多系发育异常(RCMD、RCMD-RS)难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB-1）难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB-1）难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB-2）难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB-2）MDS伴有孤立5q丢失Del（5q）MDS伴有孤立5q丢失Del（5q）儿童MDS（cMDS）儿童难治性血细胞降低（RCC）MDS不能分型（MDS-U）MDS不能分型（MDS-U）临床血液学和血液学检验MDS第9页Myelodysplasticsyndrome(MDS)（WHO）RefractorycytopeniawithunilineagedysplasiaRefractoryanemiaRefractoryneutropeniaRefractorythrombocytopeniaRefractoryanemiawithringsideroblastsRefractorycytopeniawithmultilineagedysplasiaRefractoryanemiawithexcessblastsMyelodysplasticsyndromewithisolateddel(5q)Myelodysplasticsyndrome,unclassifiableChildhoodmyelodysplasticsyndromeProvisionalentity:refractorycytopeniaofchildhoodMyelodysplasticsyndromes(MDS)（WHO）Refractoryanemia(RA)

withringedsideroblasts(RARS)

withoutringedsideroblastsRefractorycytopeniawithmultilineagedysplasia(RCMD)Refractoryanemiawithexcessblasts(RAEB)5q–syndromeMyelodysplasticsyndrome,unclassifiable临床血液学和血液学检验MDS第10页MDS()标准修订主要是对原始粒细胞<5％那部分患者分型诊疗标准进行了修订：①儿童MDS提出了一个暂定类型“儿童难治性血细胞降低(refractorycytopeniaofchildhood，RCC)”：连续性血细胞降低，骨髓有发育异常形态学异常，外周血原始细胞<2％，骨髓原始细胞<5％，大部分RCC患儿骨髓活检为骨髓增生减低，应与取得性再生障碍性贫血及遗传性骨髓衰竭综合征相判别；临床血液学和血液学检验MDS第11页②提出了一个新类型“难治性血细胞降低伴单系发育异常(RCUD)”，包含MDS()标准中“难治性贫血(RA)”以及新提出“难治性中性粒细胞降低(RN)”和“难治性血小板降低(RT)；③将环状铁粒幼红细胞≥15％RCMD-RS患者归入RCMD，取消了RCMD-RS；临床血液学和血液学检验MDS第12页④重新定义了MDS-U：外周血原始细胞为l％RCUD和RCMD患者或骨髓单系发育异常形态学异常而外周血有三系血细胞降低或外周血连续性血细胞降低且原始细胞≤1％，骨髓1系或1系以上髓系中发育异常细胞<10％但有可作为MDS诊疗推定证据细胞遗传学异常且原始细胞<5％；⑤提出骨髓红细胞百分比≥50％患者其分型诊疗时原始细胞百分比按有核细胞中所占百分比。临床血液学和血液学检验MDS第13页对细胞形态学和细胞遗传学异常做了深入要求。MDS发育异常形态学特征：①异常红细胞生成：核出牙、核间桥、核碎裂、多核、核过分叶、核幼巨红细胞样改变、环状铁粒幼红细胞、空泡和PAS阳性；②异常粒细胞生成：胞体小或常为胞体大(smallOEusuallylargesize)、核低分叶(假Pelger-Hu6t异常)、不规则过分叶、颗粒降低、无颗粒、假Chediak-Higashi颗粒、AHer小体；③异常巨核细胞生成：小巨核细胞、核低分叶、多核。临床血液学和血液学检验MDS第14页MDS重现染色体异常包含：①非平衡异常：+8、一7或del(7q)、一5或del(5q)、del(20q)、一Y、i(17q)或t(17p)、一13或del(13q)、del(11q)、del(12p)或t(12p)、del(9q)、idic(X)(q13)，其中+8、el(20q)和一Y，在不符合形态学标准情况下不能作为MDS确实诊依据；②平衡异常：t(11；16)(q23；p13．3)、t(3；21)(q26．2；q22．1)、t(1；3)(p36．3；q21．1)、t(2；11)(p21；q23)、inv(3)(q21q26．2)、t(6；9)(p23；q34)。临床血液学和血液学检验MDS第15页临床血液学和血液学检验MDS第16页临床血液学和血液学检验MDS第17页难治性贫血(RA)临床血液学和血液学检验MDS第18页MDS－RARS临床血液学和血液学检验MDS第19页MDS－RARS多核幼红细胞临床血液学和血液学检验MDS第20页MDS-RARS环形铁粒幼细胞：铁颗粒在5颗以上,环核1/3或更多临床血液学和血液学检验MDS第21页RARS环形铁粒幼细胞占有核红细胞中＞15％临床血液学和血液学检验MDS第22页MDS－RCMD临床血液学和血液学检验MDS第23页MDS－RCMD多小圆核巨核细胞临床血液学和血液学检验MDS第24页MDS－RAEB临床血液学和血液学检验MDS第25页MDS病态造血单小圆核巨核细胞临床血液学和血液学检验MDS第26页MDS病态造血单小圆核巨核细胞产血小板临床血液学和血液学检验MDS第27页5q-综合征5q-综合征单指5号染色体q21~q32缺失非治疗相关性MDS,且骨髓中原始细胞低于5%。研究表明该综合征累及基因与其它-5不一样临床表现特征：难治性大细胞性贫血,血小板正常或升高,巨核细胞增加。相对较轻临床表现可能是因为细胞凋亡程度较低原始细胞<0.05BM示巨核细胞正常至增多伴细胞核分叶降低,原始细胞<0.05,无Auer小体生存期较长临床血液学和血液学检验MDS第28页细胞室开展骨髓涂片病态造血细胞形态学定量计数

1）粒、单细胞系统：计数100个粒细胞（或单核细胞）中,以下各类病态细胞所占百分数（％）：原粒细胞或原幼单细胞、原始细胞簇（三个或三个以上原始细胞）、核浆发育不平衡、双核、环形核、巨形变（巨大晚幼粒和杆状核细胞）、核不分叶、核分叶过多、胞浆内颗粒过多、颗粒降低或无颗粒、假Pelger－Hüet异常。

临床血液学和血液学检验MDS第29页临床血液学和血液学检验MDS第30页临床血液学和血液学检验MDS第31页临床血液学和血液学检验MDS第32页临床血液学和血液学检验MDS第33页临床血液学和血液学检验MDS第34页临床血液学和血液学检验MDS第35页临床血液学和血液学检验MDS第36页临床血液学和血液学检验MDS第37页临床血液学和血液学检验MDS第38页（2）幼红细胞系统：计数100个有核红细胞,各类病态细胞所占百分数（％）：巨幼样变、

核出芽、母子核、核分叶、花瓣状核、双核、多核细胞、微核、核碎裂细胞、嗜碱点彩、Howell—Jolly小体、巨大幼红细胞、环形铁粒幼细胞、PAS阳性幼红细胞。

临床血液学和血液学检验MDS第39页临床血液学和血液学检验MDS第40页临床血液学和血液学检验MDS第41页临床血液学和血液学检验MDS第42页临床血液学和血液学检验MDS第43页临床血液学和血液学检验MDS第44页