动态心电图初步诊疗专家讲座

动态心电图初步诊疗郑州大学第四从属医院心血管内科丁梦杰动态心电图初步诊疗第1页丁梦杰，男，1984年生。于年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士，现就职于郑州大学第四从属医院心内科。电话箱：dingmengjies@163.com动态心电图初步诊疗第2页什么是动态心电图动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一个随身携带统计仪连续监测体表24h心电改变，经信息处理分析及回放打印系统统计长程心电图。动态心电图初步诊疗第3页动态心电图特点非创伤性检验，动态,常态下,长时间连续纪录,信息量大，病变发觉率较高动态心电图初步诊疗第4页四大功效心肌缺血分析2起搏信号分析4心率变异性分析33心律失常分析31动态心电图初步诊疗第5页一过性症状判别如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变相关，可帮助诊疗和判别诊疗。适应症：疑为一过性心源性症状病人。动态心电图初步诊疗第6页心律失常诊治捕捉发作性心律失常，明确诊疗；对任何类型心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动关系；发觉其它心电改变，帮助诊疗心律失常病因；动态心电图初步诊疗第7页心律失常诊治评价抗心律失常药品疗效、毒性、致心律失常作用。帮助诊疗病态窦房结综合症。适应症：怀疑心律失常需明确诊疗病人已诊疗为心律失常病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊疗为病态窦房结综合征病人。动态心电图初步诊疗第8页冠心病诊治不一样阶段冠心病患者诊疗和治疗都有指导作用。确定有没有心肌缺血，帮助诊疗冠心病；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动关系等进行判断；诊疗不一样类型心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。尤其对诊疗无症状心肌缺血、不经典心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；动态心电图初步诊疗第9页心脏起搏治疗帮助决定和选择起搏器治疗适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功效及监测起搏器引发心律失常适应症：迟缓或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功效和疗效者；动态心电图初步诊疗第10页心率变异性分析判断心脏自主神经功效状态。帮助诊治各种心血管疾病，判断预后；帮助诊疗心脏神经官能症；了解抗心律失常药品对心脏自主神经功效影响。适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功效病人动态心电图初步诊疗第11页动态心电图操作摘取2分析和汇报4录入33佩戴31动态心电图初步诊疗第12页DCG佩戴电极选取当前都选取高性能一次性粘贴电极。或选取12导AECG专用电极。将常规12导联体系Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准导联及单极肢体导联aVR、aVL、aVF，依次改置在右肩上部(RA)、左肩上部(LA)、左下腹部(LF)、右下腹部(RF)V1～V6导联电极安放位置同常规心电图胸导联动态心电图初步诊疗第13页安放电极(1)体位患者采取坐位或平卧位(2)皮肤处理用95％酒精棉球擦试电极安置部位皮肤表面。皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后，再用75％酒精棉球消毒3)电极粘贴部位应尽可能选择肌肉最小骨骼表面部位，比如肋骨、锁骨。左右肩部电极位置不能太近，也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，不然心电图形失真。(4)电极固定将电极牢靠粘贴于所选部位，再将导联线连接上，而后可在其上用胶布固定，预防电极脱落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开脱落，应及时用胶布固定动态心电图初步诊疗第14页注意事项不应穿氯纶等高静电衣服；更不能去洗浴检验期间请避开有强电、强磁环境禁止抓挠粘附电极处，上臂不做大幅度运动活动量和平时保持一致统计生活日志动态心电图初步诊疗第15页DCG摘取因为无停顿按钮，为防止干扰，应先摘取电池先将电极取下，再接掉电极片整理统计盒切忌：生活日志动态心电图初步诊疗第16页DCG录入将统计盒连接到电脑USB接口打开分析软件动态心电图初步诊疗第17页录入信息动态心电图初步诊疗第18页选定标准并接收动态心电图初步诊疗第19页自动分析动态心电图初步诊疗第20页心律失常分析动态心电图初步诊疗第21页分析参数调整这是实用不过复杂一步！！！动态心电图初步诊疗第22页长程心电图-单导联动态心电图初步诊疗第23页长程心电图-同时12导联动态心电图初步诊疗第24页显示房性早搏动态心电图初步诊疗第25页显示全部室早动态心电图初步诊疗第26页显示ST段异常动态心电图初步诊疗第27页显示心电事件动态心电图初步诊疗第28页测量间距及电压动态心电图初步诊疗第29页修改单个QRS属性动态心电图初步诊疗第30页回顾按钮作用显示单导联心电图更改显示主分导联显示早搏及ST表格测量间距电压心率更改单个波属性保留经典心电图显示全部心电事件显示全部房性早搏显示全部室性早搏显示全部ST段抬高显示全部ST段压低显示12导联心电图撤消保留心电图动态心电图初步诊疗第31页动态心电图简单判读心律失常与节律2心率变异性分析4ST-T改变33心率与总心搏31动态心电图初步诊疗第32页心率最低心率：40-60bpm平均心率：60-80bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年纪增加而降低。总心搏数：24小时8万-12万动态心电图初步诊疗第33页节律窦性心律窦性心律不齐窦性停搏室上性心律失常室性心律失常传导阻滞动态心电图初步诊疗第34页窦性停搏停搏为1.5-2.0s，睡眠中>2.0s常是异常。运动员>2s占37.1%。动态心电图初步诊疗第35页室上性心律失常50-75%正常人可有，随年纪增加。以房早为多，普通房早<100次/24h或1/1000心搏。短阵，偶发室上速，房颤、房扑少见动态心电图初步诊疗第36页阵发性房扑、房颤第1、2、4、6个心搏为窦性，P波宽大有切迹，考虑为房内阻滞或心房肥大，第3个心搏为室间隔偏上室早，可显著看到F波，提醒阵发性房扑，第9个波之后，12个导联均不见F波，而呈f波，考虑为房颤动态心电图初步诊疗第37页室性心律失常50%正常人可见，随年纪增多。<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。>10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、RonT、VT等。动态心电图初步诊疗第38页室性心律失常室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上、连续时间＜30s）、多形性室性心动过速、连续性室性心动过速（连续时间≥30s）都有病理意义动态心电图初步诊疗第39页Lown室性心律失常分级标准0无室性早搏Ⅰa室早<30次/h，<1次/minⅠb室早<30次/h，偶然>1次/minⅡ室早≥30次/h（频发室早）Ⅲ多形性或多源性室早Ⅳa成对室早Ⅳb短阵室性心动过速Ⅴ早发室早（RonT）动态心电图初步诊疗第40页病理性室早Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(>20mm)，时限窄(<0．14s)，升降支平滑，ST段与T波连续，中间无等电位线，T波呈非对称性，具备这些条件则为功效性室性早搏。相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有顿挫，在ST与T波之间存在等电位线。动态心电图初步诊疗第41页病理性室早QRS时限>0．16s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均<1．0mV称特矮型室性早搏，R波顶部宽平者称平顶型室性早搏，这三种情况均属病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T显著改变，冠状T波，或其它心电严重异常者为多病理性室性早搏动态心电图初步诊疗第42页功效性室早有两类功效性室性早搏在临床很常见。一类是起源于右室流出道室性早搏，这类室性早搏常见于妇女，往往有数月至多年病史。另一类是起源于左心室心尖部室性早搏，绝大多数见于男性，不如前者多见。动态心电图初步诊疗第43页功效性室早动态心电图初步诊疗第44页传导阻滞主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等动态心电图初步诊疗第45页间歇性右束支阻滞男，90岁，高血压，为12导联AECG片段图，提醒间歇性右束支阻滞动态心电图初步诊疗第46页ST-T改变活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。T段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。诊疗心肌缺血，是DCG最基本、最主要功效之一，有特殊价值。对临床应用价值大小，还有争议，因为影响原因多动态心电图初步诊疗第47页在心肌缺血诊疗中价值不能被冠脉造影和运动试验等替换。诊疗日常活动引发心肌缺血唯一方法可对心肌缺血进行综合评定对不一样阶段冠心病患者诊疗和治疗都有指导作用动态心电图初步诊疗第48页诊疗标准（三个一）ST段水平型或下斜型下移1mm下移连续时间1min2次缺血发作时间间隔1min。假如原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mm动态心电图初步诊疗第49页ST段测量方法测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率影响，比值1.2uV/bpm时为异常动态心电图初步诊疗第50页“三个一”排除标准ST段降低前10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时R波幅度20%；可能体位改变引发。突然发生ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。伴随P-R段降低ST段下移；常因心动过速引发。动态心电图初步诊疗第51页心率变异性分析NN间期标准差(SDNN),单位为msNN间期平均值标准差(SDANN)，单位为ms相邻NN间期差均方根(RMSSD)，单位是msNN间期标准差平均值(SDNNindex)，单位为ms相邻NN间期差值标准差(SDSD)，单位为msHRV三角指数(HRVtriangularindex)动态心电图初步诊疗第52页心率变异性分析主要诊疗指标有：24小时RR间期标准差（SDNN）＜50ms，三角指数＜15，心率变异性显著降低；SDNN＜100ms，三角指数＜20，心率变异性轻度降低。动态心电图初步诊疗第53页心率变异性分析HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利原因；HRV升高为副交感神经张力增高，提升室颤阈，属保护原因。心率变异性降低提醒：心肌梗塞患者发生心脏事件危险性较大糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良。动态心电图初步诊疗第54页心率变异性分析在频域分析指标中:HF主要反应迷走神经张力改变；LF主要反应交感神经张力改变，与外周血管温度调整、肾素-血管担心素系统活动和心脏泵血功效等各种原因相关；LF/HF则能够评定心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。动态心电图初步诊疗第55页窦房结功效不全诊疗标准窦性心动过缓≤40bpm连续1min；二度Ⅱ型窦房阻滞；窦性停搏＞3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停顿时窦性搏动恢复时间＞2s。要注意药品引发一过性窦房结功效异常。动态心电图初步诊疗第56页您可以初步分析动态心电图了恭喜您动态心电图初步诊疗第57页Lorenz散点图

以相邻NN间期中前一个心搏NN间期NNn为横坐标，以后一个心搏NN间期NNn+1为纵坐标，在直角坐标中能够画出一个点。对于长程检测得到NN间期数据全部画出这些点就得到了Lorenz散点图。由Lorenz散点图大小及其形状能够预计HRV大小以及心率改变规律。动态心电图初步诊疗第58页Lorenz散点图绘制对第1点，A作RRn(x轴)，B作RRn+1(Y轴)；对于第2点，B作RRn(X轴)，C作RRn+1(Y轴)动态心电图初步诊疗第59页Lorenz散点图分析方法

彗星状（棒球装）鱼雷状：表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占百分比较少短棒状：反应交感神经和迷走神经张力都降低，HRV小。扇状：反应了心率迟缓时，快速改变仍增大复杂型动态心电图初步诊疗第60页彗星状（棒球装）动态心电图初步诊疗第61页鱼雷状图形态短小呈头端略大，尾端不增宽鱼雷状散点图表明交感神经活性