中药注射剂的合理应用专业知识培训专家讲座

中药注射剂临床合理应用北京中医药大学吴嘉瑞（副教授、博士、硕士硕士导师）卫生部全国医疗机构合理用药培训班

中药注射剂的合理应用专业知识培训第1页1999～年，全国中药注射剂市场年平均增加率超出30%，年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中六种。截止年，中药注射剂产业年销售额已经超出200亿元，每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症治疗领域，正在发挥着主要甚至是不可替换作用。讲座背景中药注射剂的合理应用专业知识培训第2页-年《药品不良反应信息通报》频繁出现中药注射剂（8个品种）；年，鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用。截止年，中药注射剂不良反应占整体中药病例汇报72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例汇报76.57%。年，国家开启中药注射剂安全性再评价。讲座背景中药注射剂的合理应用专业知识培训第3页年药品不良反应汇报数量达69万余份，中药占总汇报13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。中成药汇报数量排名前20位品种中，中药注射剂有17个品种。中成药严重汇报中，中药注射剂占87.2%讲座背景中药注射剂的合理应用专业知识培训第4页讲座提要中药注射剂使用沿革与现实状况中药注射液不良反应经典示例中药注射剂临床应用关键点√中药注射剂的合理应用专业知识培训第5页中药注射剂使用沿革与现实状况作为一个中西合璧独特剂型，中药注射剂问世已70年。1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰辛条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂——柴胡注射液。中药注射剂的合理应用专业知识培训第6页中药注射剂使用沿革与现实状况新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产，成为新中国大批量生产第一个中药注射剂品种。50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种，为中药注射剂深入发展开辟了道路。中药注射剂的合理应用专业知识培训第7页中药注射剂使用沿革与现实状况70年代，全国研制成功并应用于临床中药注射剂品种很多，仅当初《中国药典》收载就有23个品种。另外，各地卫生部门制订“中草药制剂规范”中也收载了大量中药注射剂。据统计，当初有报道中药注射剂达700余种，但绝大多数为医院自制制剂。中药注射剂的合理应用专业知识培训第8页中药注射剂使用沿革与现实状况80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开发烧潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂作为中药新药同意上市。如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、参芪扶正注射液等。同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被同意上市。中药注射剂的合理应用专业知识培训第9页中药注射剂使用沿革与现实状况国家药品标准中收载中药注射剂达100余种。这尚不包含以化学药品取得同意文号品种，如葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和川芎嗪注射剂等。版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）中药注射剂的合理应用专业知识培训第10页中药注射剂使用沿革与现实状况中药注射剂给药路径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。①静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效快速，惯用于抢救。②肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位普通在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量普通为1-5ml。给药路径中药注射剂的合理应用专业知识培训第11页中药注射剂使用沿革与现实状况③局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变部位，如银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结膜炎。④穴位注射：少数中药注射剂能够穴位注射，如复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性劳损、关节疼痛等含有一定疗效。给药路径中药注射剂的合理应用专业知识培训第12页①清热类含有清热解毒功效中药注射剂，数量多，多用于抗细菌和病毒感染，用于耐西药细菌及病毒感染、不耐受抗生素患者群体。如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第13页

②补益类含有补益作用中药注射剂，主要用于虚证。如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第14页中药注射剂使用沿革与现实状况

③活血类主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。临床分类中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第15页

④抗肿瘤类对肿瘤治疗侧重于抑制肿瘤生长和提升机体免疫力两方面，作为抗癌辅助治疗药。如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第16页

⑤祛风类主要用于风湿性关节炎。如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖师麻注射液等。中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第17页

⑥其它类如治疗皮肤病补骨脂注射液等；治疗淋巴结核、肺结核骨痨敌注射液；治疗痔疮消痔灵注射液；中药注射剂使用沿革与现实状况临床分类中药注射剂的合理应用专业知识培训第18页中药注射剂使用沿革与现实状况①药效快速，作用可靠：药品成份以液体状态注入人体组织，血管或器官内，作用快速，尤其是静脉注射，药液直接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。②适合用于不宜口服药品：一些药品不易被胃肠道吸收，有含有刺激性，有易在消化道失活。如一些动物药成份以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以经过生物膜吸收等问题，如静脉注射，则含有可靠药效。优势特点中药注射剂的合理应用专业知识培训第19页中药注射剂使用沿革与现实状况③适合用于不宜口服给药患者：患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采取注射剂是有效给药路径。④能够穴位注射：穴位注射表达了中医药特点，应用中药注射剂进行穴位注射，有利于一些特定疾病快速治疗。优势特点中药注射剂的合理应用专业知识培训第20页严重过敏反应急性肾功效损害溶血反应中药注射剂不良反应示例清热解毒类多中药注射剂的合理应用专业知识培训第21页中药注射剂不良反应示例

中药注射剂的合理应用专业知识培训第22页鱼腥草注射液ADR鱼腥草含有清热解毒、排脓消痈、利尿通淋作用1978年首次同意肌肉注射液；1994年首次同意静注剂型。剂型改变：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；发展到鱼腥草素钠、合成鱼腥草素钠、新鱼腥草素钠等多个制剂品种中药注射剂的合理应用专业知识培训第23页鱼腥草注射液事件名称总例数严重病例死亡过敏性休克新鱼腥草素钠注射剂84836415鱼腥草注射液449721831114复方蒲公英4000炎毒清注射液0000鱼金注射液139403总计5488258351321988年-年5月31日，国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例。上表数据检索时间：1988年-年5月31日中药注射剂的合理应用专业知识培训第24页经典案例患者，女，35岁，因急性上呼吸道感染予静脉滴注鱼腥草40ml,5%葡萄糖250ml，约15min后，患者出现胸闷、气促、恶心，全身湿汗，面色苍白。查体：面色发绀、呼吸急促、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压测不到。心电图提醒窦性心动过速。考虑为“过敏性休克”。经过3h抗休克、抗过敏治疗后，患者神志恢复清醒，呼吸平稳，面色红润，周身温暖。中药注射剂的合理应用专业知识培训第25页中药注射剂不良反应原因分析大分子杂质合并用药原药材成份过敏体质中药注射剂ADR辅料给药剂量和滴速中药注射剂的合理应用专业知识培训第26页三、临床合理用药皮肤试验慎重用药审慎配伍辨证用药注意剂量注意疗程区分溶媒规范操作输液器具中药注射剂的合理应用专业知识培训第27页皮肤试验皮试是使用最广泛筛查过敏体质伎俩，使用其能够判断因潜在半抗原或完整蛋白质引发过敏反应。如青霉素有很强致敏性，采取皮试方法，阳性不用药，阴性可用药，使过敏反应降低。中药注射剂适用吗？中药注射剂的合理应用专业知识培训第28页药品 皮试阳性率 皮试阴性者致敏率 人群中致敏率 黄芪多糖粉针 12.3%(55/448) 2.1%(7/347) 15.4%(62/402) 清开灵粉针剂 3.0%（4/132）0.4%(1/224) 4.5%(6/132) 清开灵注射液

7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132) 双黄连注射液

5%(8.3%) 0.9%(2.6%)8.6%(31/360) 皮肤试验中药注射剂的合理应用专业知识培训第29页慎重用药

双黄连双花黄芩连翘无毒ADR静脉注射普通情况，不首选注射剂中药注射剂的合理应用专业知识培训第30页慎重用药

清热解毒，消痈排脓，利尿通淋无毒

注射给药

严重ADR中药注射剂的合理应用专业知识培训第31页审慎配伍

国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药品高达82.79%；合并解热镇痛药超出25%6种以下——58%6-10种——32%11-20种——9%20以上——1%合并用药情况普遍中药注射剂的合理应用专业知识培训第32页审慎配伍**中药注射剂的合理应用专业知识培训第33页审慎配伍穿心莲莲必治穿琥宁炎琥宁中药注射剂的合理应用专业知识培训第34页中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求防止与其它药品混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗情况下，需适当间隔一定时间，预防两种药品在血液中混合而引发不良反应。审慎配伍中药注射剂的合理应用专业知识培训第35页辨证用药证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。注意区分证、症、病。中医是辨证和辨病相结合。中药注射剂需要辨证吗？中药注射剂的合理应用专业知识培训第36页辨证用药中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不妥，甚或不经辨证、随意滥用，是造成中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药品，易造成耗损阴津；寒证乱投寒凉药品，易造成损伤阳气。中药注射剂的合理应用专业知识培训第37页辨证用药双黄连注射剂【功效与主治】清热解毒，清宣风热。用于外感风热引发发烧、咳嗽、咽痛。适合用于病毒及细菌感染上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。中药注射剂的合理应用专业知识培训第38页辨证用药清开灵注射剂【功效与主治】清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。中药注射剂的合理应用专业知识培训第39页辨证用药寒证与热证判别：寒证：恶寒喜暖、面色白、四肢不温、小便清长、舌淡苔白、脉迟或紧。热证：恶热喜凉、喜渴冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数。中药注射剂的合理应用专业知识培训第40页辨证用药康莱特注射液

【功效主治】益气养阴，消肿散结。适合用于不宜手术气阴两虚、脾虚湿困型原发性肺癌及原发生性肝癌。配合放疗、化疗有一定增效作用。对中期晚期肿瘤患者含有一定抗恶病质和止痛作用。中药注射剂的合理应用专业知识培训第41页辨证用药参附注射液【功效与主治】回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱厥脱证（感染性、失血性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。中药注射剂的合理应用专业知识培训第42页辨证用药阳虚：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清长，脉沉微无力等。气阴两虚：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后潮红，小便短少，大便干结，舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数等为常见症证候。中药注射剂的合理应用专业知识培训第43页辨证用药黄瑞香注射液

【功效与主治】祛风除湿，活血化瘀，散寒止痛。用于风寒湿邪浸袭而致风湿性关节炎、类风湿性关节炎引发疼痛及坐骨神经痛等病症。中药注射剂的合理应用专业知识培训第44页注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或要求剂量给药。中药注射剂量效关系和最正确剂量确实定需要药效、药代研究深入深入。中药注射剂的合理应用专业知识培训第45页注意疗程说明书上普通有给药疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”标准。中药注射剂优势在于快速取效，适合用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。所以，病情缓解后，可改用口服制剂，防止长久使用注射剂带来不良事件或不良反应。中药注射剂的合理应用专业知识培训第46页区分溶媒溶媒是小容量中药注射剂输入静脉载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引发静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒选择对于确保药品成份稳定性至关主要。参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS）复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选取0.9%氯化钠（NS）。中药注射剂的合理应用专业知识培训第47页配液时应注意药液配制次序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药品充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；假如直接用溶媒溶解，可能造成溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。规范操作-配液、滴速中药注射剂的合理应用专业知识培训第48页配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染机会。有些药品对配液时间有明确要求。如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后，4小时以内使用。所以，应尽可能缩短药品配液后搁置时间，最好现配现用。规范操作-配液、滴速中药注射剂的合理应用专业知识培训第49页规范操作-配液、滴速静脉滴速过快（80-120滴/min）是诱发注射剂不良反应原因之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引发心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患病人或年老病人。中药注射剂的合理应用专业知识培训第50页部分中药注射剂说明书中明确指出要控制滴速。如丹红注射液、康莱特注射液、清开灵注射剂说明书中要求，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜；艾迪注射液要求给药速度控制在每分钟50滴内。规范操作-配液、滴速中药注射剂的合理应用专业知识培训第51页规范操作-配液、滴速有些中药注射剂说明书并未说明，经过临床使用后证实要控制滴速。如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内中药注射剂的合理应用专业知识培训第52页规范操作-配液、滴速普通而言，输液速度普通成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以迟缓速度滴入。提议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速宜控制在15～20滴/min并对患者进行亲密观察，10min后若无不良情况发生再将滴速调至40滴/min。气温较低时，血管刺激显著，要适当采取保暖办法。中药注射剂的合理应用专业知识培训第53页输液器具输液器与注射器热原不合格：一次性输液器及注射器被微生物污染情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高经过试验检测证实不一样厂家、不一样规格一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引发微粒迭加。输液时，可将空气中细菌和尘粒随之带入药液而造成污染。中药注射剂的合理应用专业知识培训第54页输液器具输液用具引入微粒：静脉输液除药品外，输液用输液管、注射器、针头等等，也是增加不溶性微粒原因。有输液器引入微粒普通为非代谢性异物微粒（如纤维、粉尘、合成高分子材料等），显然，它们危害比输液本身微粒更严重，对此务必引发高度警觉。中药注射剂的合理应用专业知识培训第55页净化操作环境输液配制环境对输液微粒污染有一定影响，净化操作环境可显著降低配制过程中热原和微粒侵入。治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通，用紫外线消毒1-2次/d。治疗室应安装空气净化设施或配置净化无菌工作台，改进配液操作环境。