外科感染-常见的浅部化脓性感染的临床表现及诊疗（临床医学课件）

疖

疖（furuncle）为单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展累及皮下组织。多由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌引起。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位。如颈、头、面、背、腋、腹股沟及会阴和小腿。炎热季节多见。在全身免疫力降低时，多个疖同时或反复发生在身体各部，成为疖病。常见于营养不良、糖尿病、免疫缺陷等患者。

临床表现

病初局部出现红肿热痛的小结节，逐渐肿大呈锥形隆起。数日后中央因组织坏死、液化成脓，在顶端形成黄白色脓栓，在数日后，脓栓脱落，排除脓液后炎症消退而愈。

临床表现

一般无明显全身症状，全身免疫力减弱时，可致全身不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症症状。面部特别是上唇周围和鼻部（鼻根部和两侧口角之间的区域称危险三角区）的疖，若被挤压，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起化脓性海绵窦静脉炎，可出现累及眼部及周围组织进行性红肿的大片硬结、结膜充血、眼球外凸、头痛、呕吐、寒战、高热甚至昏迷等，病情十分严重，死亡率很高。

预防

保持皮肤清洁，勤洗头、洗澡、换衣、剪指甲。盛夏季节可用金银花、野菊花煎汤代茶饮。

病理生理及发病机制1.微循环的改变（三期）2.代谢改变3.重要脏器继发性损害4.介质在休克中作用

治疗

早期病灶涂擦络合碘，外敷鱼石脂软膏、红药膏或金黄膏。患处以50％硫酸镁湿热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波）。已有脓头时，可点涂苯酚，有波动时，应尽早切开引流；禁忌挤压，以免引起感染扩散。

治疗

危险三角区的疖，严禁挤压，卧床休息，少言语，进高营养饮食，全身使用有效抗菌药，力争消散吸收。疖病患者应加强全身支持疗法，提高免疫力，肌注丙种球蛋白，静脉使用抗菌药物，治疗糖尿病。

痈

痈（carbuncle）是邻近多个毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。好发于颈项、背等皮肤厚韧处。多见于糖尿病等免疫力低下的成年患者。

临床表现感染常从一个毛囊底部开始，沿阻力小的脂肪柱蔓延至深筋膜，并向四周扩散，波及邻近脂肪柱，再向上侵及毛囊群，故病灶为多个脓头隆起的紫色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央部有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状，以后中央坏死、溶解、塌陷，形成火山口状，而周围呈浸润性水肿。除局部剧痛或区域性淋巴结肿大、疼痛外，伴有明显全身症状，如寒战、高热、头痛、厌食、白细胞计数及中性粒细胞数增加等。易并发全身化脓性感染。

治疗适当休息和加强营养，必要时补液，联用有效抗菌药物，控制糖尿病，对于病情严重的患者，可考虑使用新鲜血浆、白蛋白等。病程早期局部热敷，若感染灶中心坏死组织多，宜在局部浸润麻醉或全身麻醉下，作“＊、＋＋”形切口，直达深筋膜，保留皮瓣，清除所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血（图11-1）。术后每日换药，伤口内亦可用生肌收，以促进肉芽组织生长，如创面直径超过4cm，需待肉芽组织生长良好，再植皮覆盖。

丹毒

丹毒（erysipelas）是由乙型溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小破损处入侵皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢及面部，蔓延迅速，但很少发生组织坏死或化脓。

临床表现

起病急，常有头痛、畏寒、发热。患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，有时伴小水疱形成，手指轻压褪色，松手后很快复红。随着红肿区向外蔓延，中心区肤色变暗、脱屑，转为棕黄。区域淋巴结肿大疼痛。足癣和血丝虫感染可反复诱发下肢丹毒，重者因淋巴阻塞和淋巴淤滞发展成象皮腿。

治疗

休息，抬高患肢。局部用50％硫酸镁溶液或70％乙醇湿热敷。应用大剂量磺胺药或青霉素，并在全身或局部症状消失后继续应用3-5d，以免丹毒复发。宜积极治疗存在的足癣、血丝虫病。还应防止接触性传染。由于不发生化脓，一般不需切开引流。

预防

保持皮肤清洁，勤洗头、洗澡、换衣、剪指甲。盛夏季节可用金银花、野菊花煎汤代茶饮。

浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌，从皮肤、黏膜破损处或邻近病灶，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织急性感染，称急性淋巴管炎（acutelymphangitis）；若所属引流淋巴结受累，则称急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）。浅部急性淋巴结炎的部位多在颌下、颈部、腋窝和腹股沟。

临床表现

淋巴管分深、浅两组，浅层淋巴管炎，在伤口近侧出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管炎，仅有患肢肿胀和压痛。均可出现全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等全身感染症状。

临床表现

急性淋巴结炎，轻者仅有受累淋巴结肿大和局部压痛，常可自愈。较重者，局部红、肿、热、痛、伴有全身症状。及时治疗，红肿能清退，或仅遗留一小硬结；如炎症扩散至淋巴结周围，几个淋巴结粘连成团；也可发展成脓肿，局部疼痛加剧，皮肤变暗红、水肿、压痛明显，有波动感。

治疗

主要针对原发灶，如足癖、手部感染、扁桃腺炎、龋齿等的治疗。局部淋巴结炎症可采用热敷成外敷药物。已形成脓肿，应做切开引流。有全身症状应加用抗菌药物。

脓肿

浅部脓肿（abscess）是化脓性感染区病变组织坏死液化形成的局限性脓液积聚，内含大量病原菌、中性粒细胞和坏死组织，四周有完整的脓腔壁，常位于体表软组织内。一般继发于急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；亦可发生于损伤后感染处，或远处感染灶经血流或淋巴转移而来。

临床表现和诊断

浅部脓肿局部常隆起，有红、肿、热、痛和波动感，小的脓肿多无全身反应，大或多发的脓肿可有全身症状，如头痛、发热、食欲不振和白细胞总数及中性粒细胞增高。检查有无波动感方法（波动试验）：左手示指轻压隆起一侧，右手示指在其对侧稍加压力或轻轻叩击，左手示指感到有液体波动的传导；然后两手示指再在互相垂直方向同样检查一次。如均有波动感即为波动试验阳性。于波动感或压痛明显处穿刺抽得脓液，即可确诊。

治疗

伴有全身症状时可予以全身支持、抗菌药物及对症处理。脓肿尚未形成时治疗同疖，如脓肿已有波动感或穿刺抽到脓液，应及时切开引流。切口应做在波动最明显处或脓肿低位；较大脓肿，术者应将手指伸入脓腔，分开间隔，变多房脓腔为单房，清除坏死组织后，以3％过氧化氢液和生理盐水冲洗，用计数无误的凡土林纱布顺序填塞脓腔，尾端置于切口外，如脓腔较大，尚可置外端固定的橡皮管引流，外加敷料、绷带包扎。术后敷料被脓性分泌物浸透应随时更换。

概述

外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤和手术等并发的感染。

范畴：

1.感染比较局限（如阑尾炎、脓肿）

2.与手术有关

分类1.按致病菌种类和病变性质分类：

①特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染等。

②非特异性感染2.按病程分类：

急性感染：3周内

慢性感染：2个月以上

亚急性感染：二者之间

分类3.按感染发生的情况分类：

①原发性感染：伤口直接污染造成的感染。

②继发性感染：在愈合过程中出现的病菌感染。

③条件性感染：指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量增多使毒性增大，或人体免疫力下降，趁机侵入而引起的感染。

分类3.按感染发生的情况分类：

④医院内感染：分交叉（外源性）感染和自身（内源性）感染两种，主要由条件致病菌引起，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染、呼吸系统和泌尿系统的感染。医务人员的无菌操作对院内感染有显著影响。

分类

⑤二重感染：亦称菌群交替症，是在广谱抗菌药物治疗过程中，多数敏感细菌被抑制，耐药菌大量生长繁殖，导致机体菌群失调而产生的新感染。一般见于用药后20天内，好发于婴儿、年老体弱、有严重疾病、腹部大手术后和长期使用激素等免疫功能低下者。病原微生物主要为金黄色葡萄球菌、真菌及革兰氏阴性杆菌。

分类

二重感染：常见于难辨梭状芽胞杆菌过度繁殖所致假膜性结肠炎；还有白色念珠菌感染，少数患者可发生病死率颇高的真菌性败血症。

临床表现

1.局部表现2.全身表现

局部表现

感染区红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五大典型症状。感染局部症状的程度可随病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深时，局部症状则不明显，反之，病变范围大或位置表浅时，局部症状则较突出。

全身表现

感染轻，可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等。一般均有白细胞计数增加和核左移。病情严重时，甚至出现白细胞降低和中毒颗粒。全身感染严重，尤其是革兰氏阴性杆菌败血症，易引起水电解质和酸碱平衡紊乱、感染性休克。部分严重感染患者由于反应低下，出现体温下降、脉搏快、预后不良。病程长者，因营养消耗可出现贫血、消瘦或浮肿。

诊断要点

根据病史、症状、体征和白细胞计数及分类进行综合判断，仍是感染的基本诊断方法。

细菌培养阳性是诊断感染的过硬指标。为提高培养阳性率和尽快得到结果，可采用选择性培养基，改善培养条件，或使用微生物快速自动诊断仪。

诊断要点更精确的方法是利用PCR技术扩增血中或组织中共有或某种特有细菌DNA片段进行检测。波动感是诊断脓肿的主要依据。深部脓肿波动感常不明显，但表面组织常有水肿、局部有压痛，全身症状明显，可借助诊断性穿刺抽到脓液，将抽到的脓液行细菌培养和药物敏感试验，可为选择抗菌药物提供依据。

诊断要点

为寻找或定位深部的感染灶，还可进行如超声波、X线、CT和MRI检查等辅助检查。

此外，对脓毒症或并发体克者尚需连续监测重要器官系统的功能。

预防

增强人体的全身和局部免疫力，减少致病菌进人人体机会，是防止感染发生的两个重要环节。

治疗1.局部治疗

2.全身治疗

局部治疗

（1）患部制动、休息：对感染的肢体，可抬高，必要时，可用夹板或石膏绷带固定，有利于静脉的回流，减轻疼痛，使炎症局限化或消肿。

局部治疗

（2）外用药：浅部感染早期或中期可外用：①2.5％碘酒：②2％鱼石脂软膏；③50％硫酸镁溶液浸浴：④0.25％普鲁卡因加青霉素80万U或庆大霉素16万U作病灶周围封闭：⑤中药外敷。已破瀵的感染，则行引流和更换敷料。厌氧菌感染伤口可用3％过