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文档简介
儿科典型病例分析30篇(完整版)
病例一:蛋白质-能量营养不良
病史
1.病史摘要:
杨XX,女,10个月。主诉:体重不增2个多月。患者近三
月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次,病初有呕吐,
治疗后好转,食欲尚可,进食即泻,小便多,明显消瘦,无抽搐。近
2个月主要以米粉喂养,第一胎、第一产,足月顺产,出生体重3.
5kg,母乳喂养至4个月,添加牛奶及米粉。
2.病史分析:
(1)患儿系婴儿,出生时生长发育正常,病程近2月,生长缓
慢,体重不增,病史中有反复腹泻,食欲尚可,但主要以米粉喂养,
考虑蛋白质-热能营养不良,应重点询问出生史,喂养史,了解
辅食添加情况、如饮食的种类,数量;分析一天内热量、蛋白质、脂
肪和碳水化合物摄人量;询问饮食习惯,有无偏食挑食等;了解伴随
疾病及治疗的情况,寻找诱因和病因。
(2)病史特点:①女婴,10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不
当,以淀粉喂养为主,每日能量摄入不足。
(3)营养不良是一个复杂的临床综合征,常伴有全身各系统的功
能紊乱及多种营养素的缺乏,因此在体检和实验室检查中应着重检
查。
体格检查
1.结果:T36.2℃,P108次/分,R28次/分,身高
70cm,体重5kgo
精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无水肿,皮肤松弛,弹性差,全
身浅表淋巴结无肿大,前卤IcmXlcm,稍凹陷;头发稀少,干枯;
双肺呼吸音清晰。心音有力,无杂音;腹软,腹壁皮下脂肪0.2cm。
肝脏肋下2.5cm,质软,脾脏肋下未及,肠鸣音亢进。
2.体检分析:(1)本病特点:生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,
体重减轻。皮肤松弛,弹性差,腹壁皮下脂肪少,肝脏偏大。.应考
虑营养不良。(2)本病例的阳性体征:消瘦,体重低,皮下脂肪少,
皮肤弹性差,前卤凹陷。
辅助检查
1.结果:
实验室检查:血常规:WBC5.2X109/L,>N0.40、L0.
58,,Hb87g/L;大便常规:黄色稀便;血生化:ALT55.2IU/L,
AST581U/L,GGT871U/L,LDH6191U/L,HBDH2271U/L,TP
49g/L,ALB29g/L;肾功能正常;血K+3.5mmol/L、Na+
131mmol/L,、Cl-96mmol/L;空腹血糖3.5mmol/L;乙肝两对半:
阴性。
2.辅助检查分析:
患者实验室检查显示血红蛋白87g/L,呈轻度贫血;血生化转
氨酶等指标轻度升高,提示肝功能损害,乙肝两对半阴性可排除乙型
肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症,血糖偏低,提示存在营
养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
蛋白质-能量营养不良
2.诊断依据:
(1)生长迟缓,体重低下,较同龄儿平均体重低>40%。
(2)明显消瘦,腹壁皮下脂肪减少<0.4cm。
(3)有反复腹泻病史,影响食物消化吸收。
(4)喂养史中,近2个月中主要以米粉喂养,有蛋白质热能不足。
(5)伴其他系统功能紊乱,有肝功能损害,低蛋白血症,贫血等。
3.鉴别诊断:
(1)慢性感染:丢失过多蛋白质致低蛋白血症,常合并不同程度
的营养不良,治疗应着重抗感染,以及对原发病的处理.
(2)营养性贫血:缺乏铁、维生素B12及叶酸,出现营养性贫血;
常是营养不良的合并症,在检查和治疗过程中应值得注意。
4.营养不良的分度标准
(1)临床分度标准:
分度
I度
II度
III度
体重低于正常均值
15〜25%
25〜40%>40
腹部皮下脂肪厚度
0.8-0.4cm
<0.4cm消失消瘦
不明显明显
皮包骨状
肌张力
基本正常
减低,肌肉松弛
肌肉松弛或萎缩
精神状态
基本正常
不稳定,易疲乏
萎靡,反应低下
皮肤弹性正常较差极差
(2)分型标准:
1)体重低下(underweight):小儿年龄别体重低于同年龄、同性
别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标
准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去
和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,但不能区别急性还是慢
性营养不良。
2)生长迟缓(stunting):小儿年龄别身高低于同年龄、同性别
参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数3个标准差
为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长
期慢性营养不良。
3)消瘦(wasting):小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人
群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差为中
度;低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急
性营养不良。
该患儿为中至重度营养不良,以消瘦为主,伴低蛋白血症,但无
明显水肿。
治疗
治疗原则:采取综合措施,调整饮食,合理补充营养物质,营养
增加应由少到多,根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因,治疗继发
性疾病。
病例二维生素D缺乏性佝偻病
病史
1.病史摘要:
张xx,男,8个月。主诉:睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安,哭闹,易激惹,有惊跳,多汗,大小
便正常,食欲正常。出生5个月后反复腹泻3次,每次5〜7天,
无黄疸史及特殊服药史。足月顺产,出生体重3.2kg,母乳与牛奶混
合喂养,5个月后添加蛋黄米粉等,现每天喂少量蔬菜汁果汁,5个
月前间断服用维生素D制剂,户外活动少。母孕期无疾病史,无下肢
抽搐史。
2.病史分析:
(1)6〜8月以内的婴儿,夜间哭闹,睡眠差,易惊者,要考虑佝
偻病,病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状,患儿有否早产,出生
体重,喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂,平时日光照射是否
充足,有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收,有无肝胆疾病和服
药等病史,影响维生素D的代谢。
(2)病史特点:①男婴,8个月,夜惊。②未及时添加辅食及正
规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D
缺乏,体格检查应注意有无佝偻病体征,辅助检查的重点为血生化,
血钙磷及骨骼X线检查等等。
体格检查
1.结果:
T36.8℃,,P116次/分,R28次/分,身长70cm,体重
8.5kg,头围44cm。
神清,生长发育正常,体态匀称,皮肤不粗糙;前囱2.5cmX2.5cm,
枕秃明显,方颅,无特殊面容,未出牙;胸廓无畸形,无赫氏沟,心
肺检查未见异常;腹部膨隆柔软,肝脏肋下1.5cm,质软,脾脏肋下
未及;无手镯及脚镯征。
2.体检分析:
(1)无特殊面容,无皮肤干燥,生长发育正常,甲减可排除;
卤门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病,应注意病
儿的智力发育情况。
(2)阳性体征:枕秃,前囱大,方颅,出牙迟,提示佝偻病可能。
辅助检查
1.结果:
⑴实验室检查:血常规:WBC10.8X109/L,.N0.30、L
0.69,Hb128g/L;血生化:肝肾功能正常,血电解质Ca+21.
97mmol/L,,Phos1.Ommol/L,,ALP97IU/L,,K+3.9mmol/L,,
Na+140mmol/L,,Cl-101mmol/Lo(2)X线检查:腕骨骨
化中心1枚,尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变,干骼端骨皮质疏松,
临时钙化带消失,软骨间隙增宽。
2.辅助检查分析:
血生化正常,钙、磷、碱性磷酸酶正常,X线有佝偻病表现,骨
龄落后符合佝偻病。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:维生素D缺乏性佝偻病
2.诊断依据:
(1)8个月为佝偻病的好发年龄。
(2)临床表现为夜惊,激惹,睡眠不安,多汗及枕秃等症状。
(3)体检:前卤大,方颅,出牙迟等体征。
(4)X线检查有骨质疏松,临时钙化带消失,杯口样、毛刷样
改变等佝偻病的典型表现。
3.鉴别诊断:
(1)先天性甲状腺功能减低症:生长发育迟缓,体格明显矮小不
匀称,骨龄落后,出牙迟,前囱大而闭合晚,腹胀等;但患儿的智力
发育落后,有特殊面容,长骨干箭端无佝偻病改变,甲状腺功能测定
可鉴别。该患儿无特殊面容及体态,皮肤不干燥,不考虑。
(2)软骨发育不良:是遗传性软骨发育障碍,头大,前额突出,
长骨髓端膨出,胸部有串珠,腹大等,但四肢及手指粗短,有腰椎前
突,臀部后凸的特殊体形,骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之
不符。
(3)脑积水:头围和前囱进行性增大,有落日貌,无骨骼改变,
头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。
(4)低血磷性抗维生素D佝偻病:为性连锁遗传病,系肾小管重
吸收磷及肠道吸收磷障碍,佝偻病症状发生迟,多在一岁以后,血钙
多正常、血磷降低、尿磷增高,一般治疗量维生素D无效,需同时补
充磷制剂及大剂量维生素Do患儿年龄小,有明确维生素D缺乏病史,
暂不考虑本病。
(5)远端肾小管酸中毒:远端肾小管泌氢障碍,从尿中丢失大量
的钠、钾、钙等,继发性甲状旁腺功能亢进,骨质脱钙和佝偻病症状
和体征,矮小,骨骼畸形,有代谢性酸中毒,碱性尿,有低钙、低磷
及低钾血症。该患儿电解质正常,暂不考虑。
(6)维生素D依赖性佝偻病:常染色体隐性遗传,分两型:I型
为肾脏羟化酶缺陷,H型为靶器官1,25-(0H)2D3受体缺陷;两型
均表现为重症佝偻病,血清钙、磷显著降低,碱性磷酸酶明显升高,
继发性甲状旁腺功能亢进,I型有高氨基酸尿症,H型有脱发特征。
该患儿表现与之不符。
(7)肾性佝偻病:肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代
谢障碍:高钙低磷血征,继发性甲状旁腺功能亢进,使骨质脱钙,骨
骼呈佝偻病改变。随年龄增长,症状明显,矮小。患儿无肾脏疾病,
不考虑。
治疗
治疗原则:采取综合措施,加强保健预防,早期诊断和药物预防,
合理使用维生素D控制佝偻病的活动,防止骨骼畸形。
病例三新生儿肺透明膜病
病史
1.病史摘要:
李X之子,9小时。主诉:呼吸困难、呻吟伴紫绢4小时。
患儿系第1胎第1产,孕32周,出生体重1600克,出生时1分
钟Apgar评分9分,出生后5小时出现呼吸急促,伴进行性呼吸困难,
呻吟,母妊娠史无特殊。
2.病史分析:
(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱
因、出现时间、性质,呼吸急促是否伴其他全身症状,对呼吸急促,
紫绡的详细了解,大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母
亲分娩前服用某些药物引起的。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别:应从下
列几个方面进行鉴别:①呼吸困难、紫绢是全身性还是局限性,全身
性紫绡应注意有否为先天性心脏病,或中枢神经系统疾病如颅内出血
等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。
(3)病史特点为:①男婴,出生后9小时,早产儿,胎龄32周。
②母亲妊娠史无特殊,分娩前无特殊用药史。③出生时正常,出生后
5小时出现进行性呼吸困难,伴有紫绢。
体格检查
1.结果:
T36.2℃,P162次/分,R74次/分,体重1.5kg。
早产儿貌,神志清楚,面色发维,呻吟;皮肤黏膜无黄染、出血
点;前卤平、2cmX2cm,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在;呼吸急
促:74次/分,有吸气性三凹症,双肺呼吸音降低;心率162次/
分,律齐,胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音;腹软,肝肋
下1.5cm,脾肋下未及;颈软,吸吮反应弱,拥抱反射存在,四肢肌
张力降低。
2.体检分析:
(1)查体特点为:①早产儿貌,全身发维,呼吸急促、呻吟。②
胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软,前卤平,双侧
瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
(2)阳性体征主要表现为:早产儿貌,呼吸急促、困难,吸气性
三凹症,全身发细,提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大,但
也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫
维。
辅助检查
1.结果:
(1)实验室检查:血常规WBC9.5X109/L,.N0.48,、L
0.52,,Hb161g/L;尿常规、大便常规无异常;肝肾功能正常;血
电解质K十、Na+>Cl一均正常,Ca2+2.0mmol/L;血气分析:
pH7.23、Pa024.lkPa>PaC029.3kPa>BE-11。
(2)心电图:窦性心动过速。
(3)超声心动图:正常。
(4)胸片:双肺野普遍透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网
状阴影及支气管充气征。
(5)头颅B超正常。
(6)胃液振荡试验阴性。
2.辅助检查分析:
该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒,胸部X片提示双肺野普遍
透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征,提示
肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常,头颅B超、
心电图、超声心动图正常,可初步排除心源性、中枢性神经系统引起
的呼吸困难。
诊断和鉴别诊断
1.诊断:新生儿肺透明膜病(HMD)
2.诊断依据:
(1)早产儿,孕32周,低体重儿,体重1.5kgao
(2)出生时-Apgar评分正常,4〜6小时出现进行性呼吸困难,吸
气性三凹症,双肺呼吸音降低。
(3)血气分析:PaO2降低,PaC02升高,BE减少。
(4)胸片:双肺野普遍透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网
状阴影及支气管充气征。
3.鉴别诊断:
(1)湿肺:多见于足月儿或剖宫产儿,症状较轻、病程较短、预
后较好,胃液振荡试验阳性,胸片无肺透明膜病的表现,肺淤血和叶
间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性,胸片示肺透明膜病表现,
故可排除。
(2)颅内出血:缺氧引起的多见于早产儿,产伤引起的多见于足
月儿,表现为呼吸抑制或不规则,神经系统症状抑制或兴奋。该患儿
头颅B超正常,无神经系统症状抑制或兴奋,故可排除。(3)B
族B溶血性链球菌感染:本病极似肺透明膜病,但本病病儿有胎膜早
破或产程延长史,或妊娠后期母亲有感染史,母亲宫颈拭子培养示B
族B溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物,
即可发现链状排列的G+的球菌。该患儿无上述表现与实验依据,故
可排除本病。
(4)胎粪吸入性肺炎:多见于足月儿和过期产儿,有窒息史和胎
粪吸入史,胸片有不规则的斑片状阴影,肺气肿明显。该患儿无窒息
史与胎粪吸人,胸片不符合肺炎表现,故可排除。
治疗
治疗原则:及早治疗,进行呼吸支持以纠正低氧血症,同时纠正
酸碱平衡紊乱,保证营养的供给,使用肺泡表面活性物质,防治发症。
病例四过敏性紫瘢
病史
1.病史摘要:
顾xx,男,9岁。主诉:两下肢紫瘢2天,加重伴浮肿1
天。
患儿家长2天前帮助患儿洗脚时,发现患儿双下肢皮肤有紫
瘢、不痛不痒。今日紫瘢增多,并出现晨起眼睑浮肿,起床行走后感
腿痛,患儿近2周无倦怠、乏力、低热等症状;1周前曾有短暂
的腹痛病史,未到医院就诊,家长也未给患儿服用任何药物。发病前
2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史,家族中亦无类似病
人。
2.病史分析:
(1)病史采集应着重询问紫瘢的特征以及有无呼吸道感染史、药
物应用史,特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性
别:生后或幼年即有紫瘢倾向,常提示先天性出血性疾病;而原发性
血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、遗传性出血性毛细血管扩张症则常
于儿童期发病。紫瘢有无相关的伴发症状,如伴有严重贫血者,应考
虑再障、白血病、慢性肾脏疾病;伴有黄疸和肝功能异常者,提示肝
脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问,区分紫瘢是血管性
因素或血小板异常性因素,抑或凝血异常性因素,进而以此为线索来
推断其病因。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫瘢的鉴别:紫瘢全身分布、
间有针尖大小出血点,伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板
减少性紫瘢:瘀点稀少,伴发热,全身中毒症状重,常见于败血症或
流行性脑脊髓膜炎;紫瘢以双下肢对称分布为主,高出皮面,大小、
形态不一,常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫瘢。
该患儿主要表现为两下肢紫瘢,无其他出血的表现,伴有浮肿,曾有
短暂的腹痛史,考虑过敏性紫瘢可能性较大。
(3)病史特点:①9岁男孩,突然起病。②双下肢对称性紫瘢。
③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。
体格检查
1.结果:
T37℃,P82次/分,R28次/分,BP100/65mmHgo
神志清楚,营养发育良好,无贫血貌;臀部以下双下肢皮肤有大
小不等的紫瘢,呈紫红色,部分高出皮肤,呈对称性分布,压之不褪
色;浅表淋巴结无肿大;双眼睑稍浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大
等圆,对光反射灵敏,无鼻翼搦动,口唇无紫维,咽无充血;颈软,
双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心率82次/分,律齐,未闻杂音;
腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,腹水征(-);四肢活动正常,各关
节无肿胀;生殖器无畸形,阴囊无水肿,克氏征及布氏征(-),病理
反射未引出。
2.体检分析:
(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部
位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏;
口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张,为
遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征;躯干特别是下肢对称性紫
瘢,紫瘢略高出皮面,或伴有皮肤疹痒或尊麻疹者,应首先考虑过敏
性紫瘢;出血相对较轻而贫血明显者,多考虑再障或急性白血病;自
幼反复大片皮下出血,深部组织出血、血肿或关节腔出血,强烈提示
血友病;脾大伴皮肤粘膜出血者,应考虑脾功能亢进。
(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不
等的紫瘢,呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪,提示
过敏性紫瘢,各关节无肿胀提示无关节病变;双眼睑稍浮肿要注意可
能伴有肾脏损害。
辅助检查
1.结果:
(1)实验室检查:血常规:Hb121g/L,WBC9.8X109/L,、N
0.63、L0.37,Pit174X109/L;大便常规:隐血(-);尿
常规:蛋白(+),RBC5〜6个/HP;肝肾功能正常;补体C3、
C4、CH50正常;抗DNA、RNA抗体(-),ENA多肽抗体七项(-);
IgA、IgG、IgM正常;出血和凝血时间正常、APTT正常。
(2)腹部B超:双侧肾脏轻度肿大,膀胱、输尿管无异常。
(3)心电图:窦性心律,正常心电图。
(4)胸部X线:双肺纹理清晰,心肺无异常。
2.辅助检查分析:
血小板计数正常,出血和凝血时间正常,可排除血小板异常因素
引起的原发性血小板减少性紫瘢;尿常规蛋白(+),红细胞5〜.6
个/HP提示伴肾脏损害,必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病
理类型及损害程度;大便隐血试验阴性排除消化系统出血。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:过敏性紫瘢
2.诊断依据:
(1)皮肤紫瘢多见于下肢及臀部,对称分布,分批出现,较重
者累及上肢及躯干。紫瘢大小不等、呈紫红色、高出皮面,伴有尊麻
疹、血管神经性水肿。
(2)病程中出现血尿和(或)蛋白尿。
(3)反复阵发性腹痛,位于脐周或下腹部。
(4)血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常,排除血小
板减少性紫瘢。
3.鉴别诊断:
(1)特发性血小板减少性紫瘢:根据皮疹的形态、分布及血小
板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常,排除血小板减少性紫瘢。
(2)外科急腹症:在皮疹出现以前如出现急性腹痛者,应与急腹
症鉴别。过敏性紫瘢的腹痛位置不固定,压痛较轻,无腹肌紧张和反
跳痛,出现肠穿孔时伴剧烈腹痛;出现血便时,需与肠套叠、梅克尔
憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫瘢明显可排除。
(3)细菌感染:如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均
可出现紫瘢样皮疹,上述疾病紫瘢的特点是中心部位可有坏死,且患
儿的病情往往比较危重,发热、全身中毒症状明显,血培养阳性。该
患儿的临床表现与此不符,可排除。
(4)急性肾小球肾炎:过敏性紫瘢患儿当皮肤表现出现较迟时,
应与急性肾小球肾炎区别,后者血清补体降低,可与紫瘢性肾炎区别。
治疗
治疗原则:卧床休息,积极寻找和去除致病因素,如控制感染,
抗血小板凝集药物,抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素
和免疫抑制剂。
病例五肺炎合并心力衰竭
病史
1.病史摘要:
患儿,男,2岁。主诉:发热、咳嗽3天,加重半天。
患儿于3天前受凉后出现咳嗽,发热、测体温“39.0℃",家
长自行给服“感冒药”无效,于就诊当日患儿出现烦躁不安,气促加
重,咳嗽剧烈,尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差,大便正常,
不能安睡。既往体质弱,有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。
2.病史分析:
(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾
病的接触史,疾病的发生及发展经过、如发热(体温变化的特点、热
型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质,有无呼吸困
难,有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、
腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏
性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。
(2)围绕患儿咳嗽、气促,体格检查和辅助检查应侧重于下列疾
病的鉴别:呼吸系统疾病:一般患儿咳嗽明显,有其他呼吸系统疾病
的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等;心脏疾病:除气促外,有无晕厥、
胸闷等表现;肾脏疾病:注意患儿尿量、尿色,有无浮肿等。该患儿
首先出现发热、咳嗽等症状,后有气促、尿少,患呼吸系统疾病的可
能性较大。
(3)病史特点为:①男性,2岁,骤然起病,初有上呼吸道感染
症状,病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困
难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁,精神萎靡,气促。
体格检查
1.结果:
T39.5℃,P182次/分,R70次/分,BP80/65mmHg;
神志清楚,精神萎靡,自动体位,营养一般,呼吸急促;唇周发
绢,鼻翼搦动,面色苍白,皮肤粘膜无黄染;前囱已闭,双侧瞳孔等
大等圆、对光反射灵敏,咽充血,双侧扁桃体II度肿大;颈软、无
抵抗感;轻度鸡胸,双侧胸廓对称,可见吸气三凹征,双肺呼吸音粗
糙,双肺可闻及中细湿啰音;心率182次/分,可闻及奔马律,无杂
音;腹软,肝右肋下3.5cm,质软,脾未触及;脊柱四肢无畸形;
脑膜刺激征(-),病理反射未引出。
2.体检特点:①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音,提示
患儿有肺部感染。②烦躁,精神萎靡,气促,面色苍白,唇周发组,
心率182次/分,呼吸70次/分,心音低钝,可闻及奔马律,肝脏
增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称,提示充血性心力衰竭。
辅助检查
1,结果:
(1)实验室检查:Hb100g/L,,WBC18X109/L,N0.65、
L0.35;大便常规、尿常规无异常;CRP45mg/L;病原学检查:
抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性,血培养阴性;动脉血气分析(在吸氧
条件下)pH7.30、Pa027.30kPa,、PaC026.5kPa,>BE
-5mmol/L;生化检查:肝、肾功能正常,心肌酶谱正常。
(2)X线检查:胸片示双肺小斑片状浸润,以肺下野、心隔角
及中、内带居多,心影增大。
(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性,血清结
核抗体IgM、IgG均为(-);PPD(-)o
(4)心电图:窦性心动过速。
2.辅助检查分析:
白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细
菌感染;X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润;痰液培养
肺炎链球菌阳性,病原学诊断明确;血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性,
血清结核抗体IgM,IgG均为阴性,PPD阴性,可初步排除肺炎支原
体感染、结核感染。
诊断和鉴别诊断
1.诊断:
(1)肺炎链球菌肺炎
(2)心力衰竭
2.诊断依据:
(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。
(2)患儿心率180次/分,与体温升高和呼吸困难不相吻合,心
音低钝、可闻及奔马律,肝脏显著增大或在短时间内增大,面色苍白,
口唇发绢,尿少,均为充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培养肺炎链球菌阳性;外周血白细胞总数及中性粒细胞明
显增加、C反应蛋白浓度升高。
(4)X线胸片显示肺部炎症浸润,心影增大。
3.鉴别诊断:
(1)急性支气管炎:以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热、肺部
呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固
定中细湿啰音,同时并发心力衰竭,不符合支气管炎的诊断。
(2)肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气
管肺炎有相似之处,但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的
接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗
后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验
以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部
病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合
肺结核的诊断。
(3)支气管异物:吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致
肺气肿或肺不张,易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史,
突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别,必要时可行纤维支气管
镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。
治疗
治疗原则:采取综合措施,积极控制炎症,加强护理,保证休息、
营养及液体人量,治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、
强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性
脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症(气胸、脓
气胸),及时给以适当处理。
病例六大肠杆菌性肠炎
病史
1.病史摘要:
患儿男性,6岁。主诉:发热伴呕吐、腹泻二天。
患儿二天前始发热,体温骤升、高达“39C.0〜40C.0“,且高
热持续不退,伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2〜3次/
日,有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、
10次/日、量中等,有里急后重感;患儿自诉脐周阵发性疼痛,无
放射痛。患儿精神萎靡,尿少,诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既
往体健。家族中无类似患者。
2.病史分析:
(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿,应细致询问发热的情况,如
高热或低热、热型的特点;伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的
性状、呕吐的频度;出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、
腹泻的频度;还应询问患儿的精神状况、尿量等;病前有无不洁饮食
史对疾病的诊断也很有帮助。
(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天,呕吐2〜3次/日,腹泻10次
左右/日,有精神萎靡、尿量减少,表明有脱水。在体检方面应仔细
检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。
腹痛患儿要仔细进行腹部的体检,重点是检查腹部有无包块、有无压
痛、反跳痛。
(3)病史特点:①男性,6岁。②发热二天,高热持续不退。③
呕吐,2〜3次/日,腹泻,有粘液便,带有脓血,有里急后重感。
脐周阵发性疼痛;④病前有不洁饮食史。
体格检查
1.结果:
T39.5℃,P120次/分,R30次/分,BP90/60mmHg,体
重20kg;
神志清楚,精神萎靡,双眼凹陷,口唇干燥和皮肤弹性稍差;颈
软,无抵抗;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心率120次/分,律齐,
心音尚有力;腹软,肝肋下1.0cm、质软,脾肋下未触及,未触及包
块,脐周轻压痛,无肌卫,肠鸣音亢进;病理反射未引出。
2.体检分析:
(1)查体特点:①高热,神志清楚,心肺体检未发现异常。②脱
水体征:双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软,肝脾无肿大,
脐周压痛,无肌卫,肠鸣音亢进。
(2)本病的阳性体征主要为高热,中度脱水体征,腹部体征暂未
提示外科情况。
辅助检查
1.结果:
(1)实验室检查:Hb120g/L,,WBC11.0X109/L.N0.
8、L0.2;CRP40mg/L;尿常规正常;大便常规:脓血便,以脓
为主,WBC+++,RBC+;大便培养:大肠杆菌生长;血Na+
140mmol/L,>C1-102mmol/L、K+4.6mmol/L,、Ca+22.Immol/L;
动脉血气分析:pH7.30>HC0-318mmol/L>PaC0230mmol/L,、
BE-5mmol/Lo
(2)腹部平片:无异常。
2.辅助检查分析:
(1)白细胞总数及中性粒细胞高,CRP40mg/L提示细菌感染可
能性较大,大便常规:脓血便,以脓为主,WBC+++,RBC+;
大便培养:大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。
(2)血Na+140mmol/L,在正常范围内提示等渗性脱水。
(3)pH7.30、HC0—318mmol/L、BE-5mmol/L,提示轻度
代谢性酸中毒。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
(1)大肠杆菌性肠炎
(2)中度脱水
(3)酸中毒
2.诊断依据:
(1)患儿高热持续不退,非喷射状呕吐,伴腹泻粘液脓血便,
脐周阵发性疼痛,精神萎靡,口渴、尿少。病前有不洁饮食史。
⑵体检特点为:高热,脱水征:双眼凹陷,口唇干燥和皮肤弹
性差;腹软,肠鸣音亢进。
(3)辅助检查:血常规:WBC11.0X109/L,、N0.8,、
L0.2;CRP40mg/L;大便常规:脓血便,WBC+++,RBC+;
大便培养大肠杆菌生长。
(4)pH7.30、HC0-318mmol/L>BE―5mmol/L;血Na+
140mmol/L,
3.鉴别诊断:
(1)细菌性痢疾:常有高热持续不退,呕吐,腹泻,腹痛、腹痛
以左下腹为主,脓血便,里急后重感明显。病前有不洁饮食史;其临
床表现与侵袭性细菌肠炎类似,但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠
杆菌性肠炎鉴别。
(2)急性坏死性肠炎:本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐
等五大症状。大便初期呈黄稀便,以后出现典型的赤豆汤样血便,腹
胀多较严重,后期出现休克,腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限
性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病
史、无腹胀,腹部平片无异常可排除。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后,病情与
症状常与菌群失调的程度有关,有时继发于慢性疾病的基础上。表现
为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱,甚至
发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便;大便镜检
有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌,培养有葡萄球菌生长,凝固
酶阳性。根据该患儿病程短,病前无用药,大便性状及细菌培养结果
可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
治疗
治疗原则:积极控制感染;调整饮食;纠正脱水和酸中毒,维持
水电解质的平衡;加强监护;预防并发症。
病例七房间隔缺损
病史
1.病史摘要:
黄XX,男性,4岁。主诉:发现心脏杂音四年余。
患儿幼时吃奶常有停顿,学走路后较长距离行走便感气促,休息
片刻后好转;平时易患急性上呼吸道感染和肺炎;其母亲发现患儿多
汗、易乏力,但未见皮肤或口唇青紫;在体检时发现“心脏杂音”收
入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产,无窒息抢救史;出生体重
为3.8kg,母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、
接触放射线或服用药物史等。
2.病史分析:
(1)病史特点:自幼体检发现心脏杂音,活动后气促,平时易患
呼吸道感染,乏力、多汗,无青紫。
(2)幼年即出现心脏杂音的患儿,首先要考虑先天性心脏病的可
能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况,以初步判
断属何种分流的先天性心脏病;并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿
期活动后气促情况,以了解心功能状况。
(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触
或受某些药物的影响有关,还需询问母亲早期妊娠的情况,以了解致
病因素。
体格检查
1.结果:
T37.0℃,P104次/分,R28次/分,BP100/60mmHg,
体重13kg,身高95cm,体型偏瘦。
全身皮肤未见青紫;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心前区稍隆
起,心尖搏动弥散,心浊音界右缘增宽,心率104次/分,律齐,心
音有力,胸骨左缘第2〜3肋间可闻及HI级收缩期喷射状杂音,P2
亢进、固定分裂;肝脾肋下未触及;全身各部位未见畸形。
2.体检分析:
(1)体格检查特点:体型偏瘦,未见青紫;心前区稍隆起,心尖
搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大;胸骨左缘2〜3肋间
闻及较粗糙的收缩期杂音,系肺循环血量增多,引起右心室流出道相
对性狭窄所致;P2亢进提示肺动脉高压存在,P2固定分裂提示右心
室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。
(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一
种症状,也可同时伴发其他畸形,如多指(趾)畸形等,因此在体检
中应加以注意。
辅助检查
1.结果:
(1)实验室检查:血常规,肝、肾功能均正常。
(2)X线检查:心外形中度扩大,主动脉结影较小,肺动脉段
稍膨隆,心影向右和左下扩大、呈梨形心;肺野充血。
(3)心电图:电轴右偏,Rvl=l.8mV,VI导联R/S=2.1,
Sv5=1.2mV,VI导联室壁激动时间=0.04秒,aVR导联R/Q>1,
提示右心室肥大;不完全性右束支传导阻滞。
(4)超声心动图:房间隔回声中断,右心内径增大,室间隔活
动与左心室后壁同向;彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流
(5)右心导管检查:右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静
脉之比为2.8容积%,血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%;导
管可由右心房进人左心房;右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。
2.辅助检查分析:
X线检查提示右心房、右心室扩大;肺动脉段膨隆、肺野充血
均提示肺循环血量增多;心电图提示右心室肥大;彩色超声心动图提
示房间隔中断;血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房
与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液;心导管
可由右心房进入左心房,说明两心房间存在异常通道。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:房间隔缺损(ASD),心功能H级
2.诊断依据:
(1)患儿在体检时发现心脏杂音,在婴儿期吃奶时有中断现象,
活动后出现气促,多汗、乏力,平时易患上呼吸道感染,但无皮肤、
口唇青紫。体检发现体型偏瘦,心前区稍隆起,心尖搏动弥散、心浊
界扩大,胸骨左缘第2〜3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音,P2亢进、
固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病,初
步印象为房间隔缺损。
(2)X线检查右房、右室增大,肺动脉段膨隆和肺野充血。心
电图检查右心室肥大,伴不完全性右束支传导阻滞。
(3)超声心动图检查房间隔中断,右心内径增大,彩色多普勒检
查可见心房内有左向右穿隔血流,为诊断房间隔缺损主要依据。
(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容
积%,血氧饱和度右心室与右心房之比为11%,均较正常增高;导管
可由右心房进入左心房,右心房、右心室和肺动脉压力正常;符合房
间隔缺损的特征。
(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后,还需进
行心功能评判;患儿安静或稍运动时无症状,长时间或剧烈活动后感
气促,属心功能n级。
3.鉴别诊断:
(1)室间隔缺损:室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病,
特征性的体征为胸骨左缘第3〜4肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂
音,X线检查可发现肺动脉段明显突出,左、右心室增大;心电图提
示左、右心室肥大;超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位
置较高,P2亢进、固定分裂;X线检查右房、右室增大;心电图检查
右心室肥大;超声心动图检查房间隔中断,可以排除室间隔缺损。
(2)动脉导管未闭:为左向右分流的先天性心脏病,杂音的特点
是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音,脉压差显
著增宽,有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点;超声心动
图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。
(3)肺动脉狭窄:为无分流的先天性心脏病,杂音的部位在肺动
脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音,P2减低;X线胸片表现为
肺纹理减少、肺野清晰,肺动脉段多平直;超声心动图:如中度以上
的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放;心导管检查:肺动脉
与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进,X线胸片
表现为肺血增多,右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差,可排除该
病。
治疗
治疗原则:手术修补缺损。
病例八急性肾小球肾炎
病史
1.病史摘要:
姜xx,男,7岁。主诉:少尿、浮肿5天,加剧伴气促2天。
患儿于5天前出现尿量减少,每日2-3次、每次约“100ml”,呈
浓茶色,并发现眼睑浮肿、晨起较明显,随后渐扩散至全身;2天前
患儿出现烦躁、气促,头痛,时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射
性;半月前患儿曾出现发热(体温不详)3〜4天,当地医院予以“罗
红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健,营养状态良好。
2.病史分析:
(1)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量,最好记录每天
24小时的出人量,以了解患儿是否出现了少尿;应询问尿色,以了
解有无血尿;还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状;询问有无
失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难
史等。通过对病史的详细了解,大致可以推断少尿的原因。
(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要,少尿可分为:①肾前
性少尿:是由于各种原因引起肾脏灌注不足,肾小球滤过率急剧下降
引起,常有明确的原因存在,如血容量不足、休克、左心衰竭等。②
肾性少尿:无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏
性紫瘢等均可引起肾实质损害,引起少尿或无尿;药物过敏如青霉素、
磺胺药物、氨基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引
起少尿,除少尿外,常伴有尿色的改变及浮肿等症状。③肾后性少尿:
儿童较少见,常由肾结石等因素引起,除少尿外,往往伴有绞痛。结
合该患儿的表现,考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。
(3)病史特点:①男性,学龄期儿童,急性起病。②少尿明显,
小便颜色改变、水肿,继之出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。
④症状进行性加剧,全身症状明显。
体格检查
1.结果:
T37.4℃,P140次/分,R40次/分,BP140/85mmHgo
神志清楚,精神疲倦,反应差,端坐位;颜面及下肢非凹陷性水
肿;全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点;全身浅表淋巴结未触及;
口唇轻度发绡;颈软,颈静脉怒张;心率140次/分,律齐,心音低
钝,无杂音;双肺闻及中小水泡音;腹稍膨隆,肝右肋下2cm、质中
等、边缘较钝,脾未触及,肾区无叩痛,移动性浊音(-);四肢肌力、
肌张力大致正常;生殖器无畸形,阴囊轻度水肿;克氏征和布氏征(-),
病理反射未引出。
2.体检分析:
(1)查体特点为:①眼睑及双下肢浮肿,阴囊轻度水肿,浮肿非
凹陷性。②血压140/85mmHg,明显升高。③颈静脉怒张,心率140
次/分,心音低钝,双肺闻及中小水泡音,肝右肋下2cm,提示心功
能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫瘢及黄染。
(2)本病的阳性体征主要表现为水肿,心率快,血压高,肝脏大,
考虑肾脏疾病可能性大,但心脏疾病不能排除。
辅助检查
1-结果:
(1)实验室检查:血常规:Hb94g/L,WBC8.8X109/L、
N0.72、L0.28.,Pit219X109/L;大便常规无异常;尿
常规:蛋白(十),红细胞(十十十),颗粒管型(十),尿比重1.015;
血生化:TP64.7g/L,ALB43.4g/L,CHOL2.67mmol/L;
BUN7.5mmol/L,Cr92.8umol/L;ALT41U/L,AST69U/L,
LDH123U/L,CK53U/L,CK-MB7U/L;C30.32g/L,C40.
23g/L,CH5013U/L;ASO1200U;ESR79mm/h;24小时尿蛋白定量
0.46g;两对半阴性;血Na+130.0mmol/L>Ca+21.95mmol/L>
血K+、Cl一在正常范围;IgA、IgG、IgM在正常范围,ENA多肽抗
体七项(-)o
(2)B超:双侧肾脏轻度肿大,肾内弥漫病变。(3)心电图:
窦性心律。
(4)胸部X线片:双肺纹理增粗,心影丰满。2.辅助检查分
析:
(1)本患儿尿常规红细胞(十十)、颗粒管型(十),24小时尿蛋
白定量稍升高,AS0升高,补体降低,B超双侧肾脏肿大及弥漫病变,
这些检查均提示该患儿系肾脏疾病,急性肾小球肾炎可能;总蛋白、
白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。
(2)患儿心电图及心肌酶谱基本正常,可排除心脏疾病。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎
2.诊断依据:
(1)急性起病,1〜3周前有前驱感染,如咽炎、扁桃体炎、脓皮
病等。
(2)尿常规检查以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿;离心尿沉淀
红细胞>5个/HP、不离心尿红细胞>2〜3个/HP,白细胞(WBC)
<10个/HP,蛋白(+),<lg/24ho
(3)有水肿、少尿、高血压。
(4)起病6〜8周内血清补体降低;有链球菌感染的血清学证据、
如AS0升高。(5)颈静脉怒张,心率140次/分,心音低钝,肝右
肋下2cm提示体循环淤血。具有上述表现的前4项可确诊为急性链
球菌感染后肾小球肾炎。
3.鉴别诊断:
(1)其他病原所致的急性感染后肾炎:细菌、病毒感染、如腮腺
炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等,肺炎支原体等也可导致急性
肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如AS0升高可资
鉴别。
(2)急进性肾炎:起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似,在
病程2〜4周病情急剧恶化,出现进行性肾功能衰竭,预后差,血清
补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。(3)肾炎型肾病:
它具有肾病四大特点:大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水
肿,可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球
比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。
(4)慢性肾炎急性发作:既往多有肾脏病史,常在感染后1-2日
出现急性肾炎表现,贫血、高血压、氮质血症严重,尿比重低而固定。
本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。
(5)IgA肾病:在上呼吸道感染等后1〜5日内出现肉眼血尿,
不伴水肿、高血压及少尿,血尿持续1〜5日,如此反复发作;有的
病例起病缓慢,偶然发现镜下血尿,多无其他表现。ASO、补体多正
常,可与本病例鉴别。
治疗
治疗原则:主要是对症支持治疗为主,包括:①休息:急性期应
卧床休息,低盐饮食,适当摄人蛋白质。②适当使用抗生素。③对症
治疗:利尿和(或)降压治疗。
病例九营养性缺铁性贫血
病史
1.病史摘要:
张XX,男性,11月。主诉:皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。
近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白,易疲乏,不爱活动,食欲
差,早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中,以皮肤粘膜苍白伴精
神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产,32周早产,出生体
重1500克,出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等,未添加其他
辅助食品。父母体健,无贫血家族史。2.病史分析:
(1)病史采集应着重询问出生史、喂养史,寄生虫感染史,服药
史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障,磺胺、非那西汀、伯氨喳
琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血;是否有引起贫血的慢
性疾病,如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾
病、风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病,如消化性溃疡、肠
息肉、麦克尔憩室等引起的慢性出血性贫血。
(2)体格检查及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别:患儿的全
身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白,多考虑营养性贫血,指甲扁平或凹陷
常为缺铁性贫血特征之一;如皮肤出现瘀点、瘀斑常提示血小板减少
性紫瘢、再障、白血病等;贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示
恶性淋巴瘤,急慢性淋巴细胞性白血病,恶性组织细胞增多症等。该
患儿主要表现为皮肤粘膜苍白,无其他出血表现,伴易疲乏,食欲差,
烦躁不安和注意力不集中,首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。
(3)病史特点:①11个月男孩,皮肤粘膜苍白伴精神不振4个
月。②早产、低出生体重儿。③有喂养不当史。④无其他出血的临床
表现。
体格检查
1.结果:
T36.5℃,P128次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,
体重7kg,身高65cm。
神清,精神欠佳,前卤1.2cmXl.2cm;双颈后各触及三枚
0.4cmX0.4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛;皮肤粘膜苍白、
以口唇和甲床明显,心率128次/分,心律齐,心前区可闻及H级
收缩期吹风样杂音;双肺未闻干湿啰音;轻度舟状腹,皮脂0.4cm,
肝肋下2cm、质软,脾肋下1.5cm,质软,神经系统检查未发现异
常。2.体检分析:
(1)要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外
貌伴特殊面容,如额部隆起、颊高、鼻梁塌陷、两眼距增宽,肝脾明
显增大,应考虑蛋白生成障碍性贫血;早期即出现进行性苍白、虚弱
无力,伴发热、鼻出血、牙龈出血和皮肤紫瘢、出血点,肝脾淋巴结
肿大,要考虑急性白血病;贫血伴有神经系统症状要考虑营养性巨幼
细胞贫血;单纯表现为皮肤粘膜苍白,肝脾、淋巴结轻度肿大者首先
考虑营养性缺铁性贫血。
(2)本病例的阳性体征主要表现为生长发育迟缓,精神欠佳,皮
肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显,窦性心动过速,心前区可闻及II
级收缩期吹风样杂音,肝脾、淋巴结轻度肿大。
辅助检查
1.结果:
(1)血常规:RBC2.68X1012/L,、Hb52g/L,,WBC5.
5X109/L,,Pit196X109/L,红细胞平均体积(MCV)72fl
(正常值82〜98fl),红细胞平均血红蛋白含量(MCH)23pg(正
常值27〜34pg),红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC0.27(0.32~
0.36)o(2)外周血涂片:红细胞大小不等,以小细胞为主,中央
淡染区扩大。
(3)骨髓象:增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主,各期红
细胞均较小,血红蛋白含量极少,未见原始及幼稚细胞。
(4)血生化:血清铁蛋白(SF)10mg/L(正常值18〜91mg/L),
血清铁(SI)7.8mmol/L(正常值12.8~31.3mmol/L),总铁
结合力(TIBC)70.8mmol/L(正常值<62.7mmol/L),转铁蛋白
饱和度(TS)O.13(正常值>0.15),红细胞游离原吓咻(FEP)1.
Immol/L(正常值<0.9mmol/L),血清谷丙转氨酶(ALT)11.7
IU/L(正常值0.65IU/L),血清谷草转氨酶(AST)12.51U/L(正
常值6〜371U/L),乙肝两对半阴性,血清总蛋白48g/L(正常值60〜
80g/L),白蛋白28g/L(正常值40〜55g/L)(5)尿常规(-)、大便
常规(-)>大便隐血(-)、大便查虫卵(-)o(6)X线胸片正常。
2.辅助检查分析:
(1)骨髓象增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主;未见原始
及幼稚细胞,可排除再生障碍性贫血和急慢性白血病。
(2)大便常规及0B(-)可排除消化道慢性出血性疾病所引起
的贫血。
(3)大便查虫卵(-)可初步排除寄生虫感染。诊断与鉴别诊
断
1.诊断:营养性缺铁性贫血
2.诊断依据:
(1)患儿早产,出生体重低,人工喂养、未及时添加辅助食品,
早期表现为烦躁不安和注意力不集中,易疲乏,不爱活动,食欲差;
生长发育落后,精神欠佳,皮肤粘膜苍白,心率偏快,心前区可闻及
II级收缩期吹风样杂音,肝脾淋巴结轻度肿大。(2)RBC、Hb明
显下降,以Hb下降更甚;MCV、MCH、MCHC均下降,外周血涂片显
示小细胞低色素;血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高;骨
髓象增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主,各期红细胞均较小,Hb
含量极少。
3.鉴别诊断:
(1)铁粒幼红细胞贫血:表现为皮肤粘膜不同程度的苍白或轻
度黄疸,可伴轻度肝脾肿大,实验室检查可见小细胞低色素性贫血,
但SI、SF、TS升高及骨髓片出现大量环形铁粒幼红细胞。该患儿SI、
SF、TS下降;骨髓片未见环形铁粒幼红细胞,故不符合该诊断。
(2)铅中毒性贫血:为小细胞低色素贫血,红细胞中可见嗜碱
性点彩,铅对机体的毒性作用涉及机体的多个系统和器官而出现多系
统的临床表现。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白,易疲劳,不爱活动,
食欲
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