【老年糖尿病患者衰弱临床护理的探究进展综述8200字】

老年糖尿病患者衰弱临床护理的研究进展综述目录【摘要】 1【Abstract】 11引言 22衰弱的概述 23衰弱与糖尿病的关系以及发生机制 33.1衰弱与糖尿病的关系 33.2老年糖尿病衰弱的发生机制 34老年糖尿病衰弱的早期识别 45老年糖尿病临床管理策略 55.1血糖管理 55.2药物治疗 65.3饮食管理 75.4运动干预 75.5慢性病管理 86展望 9参考文献 10老年糖尿病患者衰弱临床管理的研究进展【摘要】近年来，人们意识到衰弱与糖尿病之间存在密切的关系，本篇文章从衰弱的定义入手，拆解衰弱与糖尿病的关系及发病机制、如何早期识别以及老年糖尿病病人出现衰弱状况的临床护理策略，指出糖尿病病人出现衰弱状况的临床护理重点在于护理人员的早期评估以及预防，方便临床医护人员制定更详细的护理计划、实行个性化的干预措施，同时也可以为临床老年糖尿病以及衰弱状况的相关研究提供指导与参考。【关键词】衰弱；老年糖尿病；临床护理1引言目前，我国的老年糖尿病患者人数和比例都在逐年递增，从2000年的10%上升到2008年的高于20%。目前，我国糖尿病患者多达1.14亿，糖尿病老年患者所占的比例也越来越大[1]，糖尿病人老龄化的增多也就意味着出现临床衰弱状况的风险也会更大[2]。目前衰弱已经作为糖尿病的重要并发症[3]，研究如何预防成为了亟待解决的问题。衰弱是指患者因疾病导致自身脆弱性增加，同时也致使患者维持内在平衡能力下降的一组临床综合征[4]，衰弱程度已经成为了老年糖尿病患者临床评估的重要依据与内容，也是护理人员在临床护理过程中制定综合干预方案必须要关注的决策依据。据统计，老年糖尿病人中有接近50%的老年人残疾，衰弱成为糖尿病必须受到重视的一个新的严重并发症[5-6]。通过临床研究发现和衰弱关系最为密切的是2型糖尿病，二者彼此相互影响，容易形成恶行循环[7]。因此，为了避免和减少老年糖尿病患者的不良反应，临床工作中必须要及早发现患者自行生活中的薄弱环节，及早采取预防和干预措施。国外对老年人糖尿病产生衰弱状况的相关研究较为深入和广泛，而国内的衰弱相关研究还是主要集中在衰弱评估工具的引进和编制上。本文综述了衰弱的相关概念、衰弱与老年糖尿病的关系、衰弱的发生机制、鉴别方法及临床护理对策等。旨在引起临床护士对老年糖尿病患者衰弱评估和预防的重视。使他们在临床工作中能够采取更清晰有效的干预护理策略。同时，为研究我国老年糖尿病患者衰弱的护理状况，提高老年糖尿病患者的生活质量提供新的思路和线索。2衰弱的概述“frailty”一词的引入包括“脆弱、衰老、老衰”等多种表述，后以“衰弱”最为常见，衰弱是指随着人类身体以及器官的日趋衰老，人体各系统的生理储备会逐渐减少，增加身体对应激源的敏感性，致使体内系统协调和平衡的丧失。目前广泛认为，衰弱是一种与年龄密切相关的老年综合征，老年人因为机体的衰老所以对有害的环境应激因素非常敏感，主要特点是健康缺陷的积累、生理储备的减少和体内稳态的改变[8]。衰弱会严重影响到老年人身体内各个器官和生理系统的运转，一旦遇到来自外部的轻微刺激或轻微损害就可能会导致健康状况的重大和与受到的伤害不成比例的变化。目前衰弱已经成为致使老年糖尿病患者残疾的主要因素。衰弱与残疾和疾病有关，但是衰弱并不是直接等同于残疾和疾病，衰弱先于残疾和自理残疾而存在，归类于先兆残疾状态。Fried等[9]对衰弱的定义是目前衰弱使用最广泛的概念，他首次提出了衰弱的临床表现，衰弱的临床表现包括患者自然体重的减少、自诉疲惫、握力的可测量减少、行走步伐速度的降低和日常活动量的减少，如果尚未发现患者存在其中任意一项临床表现，则可定义为强健老年人。而Rockwood等[10]在随机队列研究中，将衰弱定义为一种状态，在某种状态下，由于患者存在健康缺陷并且缺陷会持续累积而导致患者处于危险中，这种状态被整体地表现出来，即为衰弱。患者越衰弱，存在的健康风险也就越大。Sinclair和Rodriguez-Mañas等[11]提出了衰弱循环模型，这一概念指出，老年患者可能出现肌肉萎缩、神经内分泌和免疫系统紊乱，这种衰弱并不是糖尿病患者年龄增长不可避免的后果[12]。3衰弱与糖尿病的关系以及发生机制3.1衰弱与糖尿病的关系由于糖尿病的发展和老年糖尿病患者年龄的增加，许多器官和系统的功能逐渐受损[13]。研究表明，老年糖尿病患者比老年非糖尿病患者的衰弱发生率高出38%左右[14]。可以看出，衰弱与糖尿病有着密切的联系。糖尿病会加速机体衰弱状态的发生，而衰弱则会导致糖尿病病情的进一步恶化，两者相互促进，但两者之间的相互作用以及确切的病理机制仍需深入研究[15]。3.2老年糖尿病衰弱的发生机制衰弱状况的产生与糖尿病之间的关系非常密切，如何延缓衰弱也是糖尿病临床治疗和护理的主要障碍之一[16]，很多学者认为衰弱并不是单一系统作用的结果，而是各个系统、多种因素共同作用产生的结果，衰弱的主要病理生理变化包括神经内分泌紊乱、肌肉质量下降、血管和肌肉紊乱以及细胞因子升高等[17]，而在众多因素中对衰弱产生起重要作用的因素是骨骼肌细胞减少症，骨骼肌细胞减少症伴有不良的致残预后风险，它是一种进行性全身骨骼肌质量和强度下降综合征。生活质量的下降通常会被认为是衰弱的一个短暂阶段[18]，根据相关研究表示[19]，胰岛素还有一个重要功能是促进骨骼肌吸收葡萄糖，但少数糖尿病患者会出现胰岛素抵抗的情况，导致了这部分患者的骨骼肌细胞并不能充分和有效地吸收葡萄糖，进一步导致了体内骨骼肌细胞的减少。Lee等[20]研究指出患者的肌肉力量和功能易收到糖尿病的影响，降低机体的活力。同时也证实了空腹血糖、糖化血红蛋白等因素与肌肉力量的关系呈现负相关状态，而除此之外，2型糖尿病和衰弱也有另外的一些常见的病理机制，例如脂质代谢异常和炎症程度低等。研究表明，在患者出现衰弱状况的早期对糖尿病患者进行有效的干预，对于预防或延缓衰弱过程是有显著效果的，同时也可以显著改善老年糖尿病患者的不良临床结局[21]。老年糖尿病患者的不良反应可由相关因素预测，再入院率和死亡率就是重要的预测因子之一。Liccini等[22]在对198例糖尿病患者详细的跟踪调查，保持在50岁至90岁年龄区间，结果表明，高龄糖尿病患者的再入院率较高，且日常生活自理能力明显下降。Cacciatore等[23]对65岁以上糖尿病患者和非糖尿病患者进行研究，糖尿病患者188例，非糖尿病患者1100例，随访12年，糖尿病死亡率为66.5%。非糖尿病组较低（50.5%）（P<0.001），老年糖尿病患者死亡率明显升高。因此，监测老年糖尿病患者的早期衰弱症状，积极探索老年糖尿病患者的临床综合治疗方式，例如在日常生活中加入营养管理、体育锻炼、健康教育等多种形式的综合治疗方式十分必要。综合治疗方式可以辅助临床护理人员在管理老年糖尿病患者的同时，关注衰弱前期。同时，更方便为老年糖尿病患者提供科学的管理方案，改善患者的生活品质。4老年糖尿病衰弱的早期识别在病因学研究中，危险因素是发病的相关因素。排除危险因素后疾病发病率会显著降低。因此分析老年糖尿病患者衰弱的影响因素、识别危险诱因会显著降低老年人衰弱的发生率。分析诱因之后在老年糖尿病患者的护理工作中实施针对性的干预和预防措施，能够对衰弱的发生和发展产生显著的影响。老年糖尿病人衰弱的发生和进展受众多因素的影响，有年龄、基础疾病、血糖、认知功能、睡眠、多种药物和家庭经济[24-25]等多种因素。因此，临床管理中全面评价和排查相关危险诱因是非常有必要的，评价和排查结果可以为护理人员提供合理的参考和指导。目前常用到的老年糖尿病患者衰弱状况的常用评估工具一共有四种，分别是：（1）衰弱症状量表（FRAIL）；（2）衰弱量表（Tilburg）；（3）衰弱指数（FI）；（4）临床衰弱量表（CFS）。衰弱症状量表（FRAIL）一共包括了5项指标，5项指标内容分别是非自主性体重下降、握力差、疲乏、步伐缓慢、体能降低。FRAIL是临床管理中最经常使用的衰弱评估工具之一，它所具备的有点是指标测量所需时间较短且量表结果信效度良好，此量表不仅可以用于衰弱状况的评估，同时对于预测老年糖尿病患者有可能产生的不良结果也有很大的作用[26]；衰弱状况评定量表（Tilburg）包括身体衰弱、心理衰弱和社会生活衰弱这三个维度，Tilburg是最常用的老年人乏力自评量表；衰弱指数（FI）是加拿大健康与老龄化研究中心在2002年基于累积损伤模型研究开发的一种非标准工具[27]，其中包括多个自我报告和专门的有针对性的健康缺陷客观测量工具，这种工具内容较为全面，所以衰弱指数对衰弱的评价是较为全面的。老年糖尿病人的衰弱状况量表（FRAIL）可以根据临床表现判断分为9个等级，分别对应1-9分。随着评判等级的增加，老年糖尿病患者死亡的风险也会随之增加[28]。5老年糖尿病临床管理策略衰弱状况和糖尿病二者的发病机制有相同的病理过程，相同的病理过程产生的协同效应会使患者的病情发展出严重的不良后果，例如身体功能障碍等不良结果。因此在临床管理中采取能够维持和改善老年糖尿病合并衰弱症患者的全身功能状态的措施，会比单一控制患者血糖更有效、更重要[29]。维持身体的整体功能是控制血糖之外很重要的一个方面[30]，因此，老年糖尿病患者更需要多学科团队的协作提供更及时、准确的护理[31]。5.1血糖管理控制血糖在正常范围内是最基本的，因此，出现血糖控制不足或过度可能会增加老年人患糖尿病的风险。加拿大新斯科舍糖尿病护理计划研究提出[32]，老年糖尿病合并衰弱患者的血糖需在7.0mmol/L以上；血糖安全范围是指血糖在7.0～9.9mmol/L之间浮动，需要注意的使在血糖管理过程中患者是否发生低血糖。对于某些糖尿病患者，如严重衰弱糖尿病患者等，血糖可以接受的浮动范围为10.0～14.9mmol/Ｌ。国际糖尿病联盟（IDF）管理指南提出，制定低血糖患者护理计划时家庭护理成员应参与合作，并且计划制定过程要充分考虑到患者的身体功能状况、营养、低血糖或是否有高血糖的风险[33]。在血糖控制治疗中，定期评估患者的低血糖风险尤为重要，若患者不存在禁忌症状况，因此，最好先选择低血糖药，低血糖的潜在风险较低，对于血糖的控制，其范围应根据患者的整体功能状态及是否有并发症来确定。血糖控制目标的范围不是固定的，需要根据患者个人情况制定针对个人的精确降糖计划，对于患者出现低血糖和健康状况恶化情况的预防是非常有必要的。5.2药物治疗目前预防糖尿病并发症、降低患者死亡率的最有效措施是药物治疗。糖尿病患者的治疗一般是从改变患者生活方式着手。当非药物干预措施不能使血糖维持在目标范围内时，患者才需要改变治疗方式，口服降糖药物[34]。当已确定患者需要进行药物治疗时，则需要对肾小球滤过率和是否患有呼吸系统疾病进行评估，一般情况下二甲双胍可作为降糖治疗首选药物，在降血糖的同时也可以降低认知障碍和肌肉萎缩的风险[35]。Sumantri等[36]对236例于2013年3月至6月在门诊接受治疗的60岁以上的糖尿病患者（其中病例组59例）进行病例对照研究。通过实验研究二甲双胍作为降糖药物对于患者乏力状况的治疗效果。实验结果表明，二甲双胍作为降糖药物，应用于降糖治疗时确实可以起到预防、延缓老年糖尿病患者乏力发生的作用。而Abdeihaf等[37]发现在临床管理过程中老年糖尿病患者经常会出现衰弱状况和明显的体重减轻，出现这种情况时护理人员要及时、合理调整患者的治疗计划，同时为了避免患者反复出现低血糖的情况应考虑是否停止药物治疗。因此，在制定二甲双胍等降糖药物的应用计划时，应考虑老年糖尿病患者的功能状态，即在药物治疗期间，单一药物不能控制患者的血糖，可在充分考虑患者病情及身体状况的基础上，合理配合使用多种降糖药物进行治疗。在需要胰岛素治疗使优先使用基础胰岛素，在迫不得已的情况下再考虑使用常规胰岛素或快速胰岛素，在使用药物治疗时要注意药物禁忌症，仔细观察患者再药物治疗过程中是否有低血糖、体重增减、肝肾功能异常等异常反应，及早预防和干预，以防病情恶化。5.3饮食管理由于老年患者肌肉骨骼系统衰退，衰弱的另一个重要标志就是体重和力量下降[38]。在日常生活中进行饮食营养管理也是延缓衰弱的有效方法之一。日常饮食中多摄入亮氨酸，有利于降低衰弱的发生率[39]。Leocadio等[40]指出，临床管理的重点在于筛查患者的身体以及营养状况，进一步评估患者是否需要增重或减肥，同时强调饮食适应在糖尿病患者治疗过程中的重要性。Castaneda等[41]指出，在实际的低蛋白饮食中蛋白质摄入量低于推荐摄入量可能会导致老年妇女肌肉质量和力量的显著降低。为了维持骨骼肌功能，还需要摄入超过推荐量的蛋白质。Yanase等[42]指出在2型糖尿病患者中，尤其是应用二甲双胍药物的患者中，较常见并发亚临床维生素B缺乏症，在一定程度上引起神经性疾病包括严重的麻醉和肌肉无力，抗氧化物质和多酚类化合物可以抑制体外脂质过多的氧化，延缓衰弱的发生。对于老年糖尿病患者的日常饮食管理，不同身体状况和健康水平的老年人，应制定适当的、个性化的营养目标。在日常营养中要特别注意增加蛋白质和能量的摄入，考虑到当地社会文化对营养的影响，要保证患者改变行为，避免老年糖尿病患者营养不良和过度减肥，降低老年糖尿病患者低血糖的风险，保证正常的身体机能。以患者的营养状态的检查和评价为基础，充分考虑患者的实际身体状态、疾病进展和药物治疗情况，采取有针对性的补充措施，确保饮食中的营养平衡。5.4运动干预随着年龄的增长，肌肉质量和身体功能下降，患者的日常活动和身体功能的维持会受到有影响。作为糖尿病患者的重要治疗手段，运动是老年糖尿病患者衰弱的预防与治疗手段[43]。参与运动不仅能有效地抑制血糖，还可以强化肌肉力量。减缓肌肉质量下降和钙流失，提高老年人骨密度，对骨骼系统有积极作用。合理的运动可以提高机体对胰岛素的敏感性，促进机体内肌肉蛋白质的合成，增强肌肉力量，增加机体的能量储备[44-45]。Cador等[46]综述了各种运动的干预措施对老年糖尿病患者的身体机能产生的影响。结论是多种因素的运动介入，特别是抵抗力训练对预防老年人、老年护理机构、老年糖尿病患者的跌倒很有效果。GarcíaDíaz等[47]研究表明，耐力训练和阻力训练相结合可以显著降低衰弱的发生率，例如坐姿和站立姿势。多组成运动可以改善老年糖尿病患者的体质，提高糖尿病患者的生活质量。阻力训练的主要目的是提高运动能力。耐力训练主要是步态和方向的变化，例如跑步机行走、上下行走、上下固定的楼梯和骑自行车。除此之外，还可以适量进行举重、脚跟-脚趾步法、直线步法、步法练习、单腿站立、太极拳的重量转移等锻炼。制定多部分训练计划的目的是逐步提高运动体能、力量训练和训练效果，增强锻炼强度、提高运动复杂性，以及同步进行阻力训练，增加锻炼方法的多样性。老年糖尿病合并衰弱患者的护理计划应根据患者的实际身体状况，选择最佳的运动组合，制定合理的运动计划和目标，鼓励患者多成分运动。目的在于保持身体机能状态，延缓身体衰弱。5.5慢性病管理由于老年人多器官的退化和疾病易感性的增加，多种慢性疾病并存对老年人来说十分常见，研究表明老年人多患有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压、哮喘和癌症等五种常见慢性病中的至少一种，80%的75岁以上的老年人患有五种以上的常见慢性病[48]。大量研究表明，老年糖尿病患者并发慢性病的数量是一个弱化因素，因此，对老年糖尿病患者进行有效的慢性病管理具有重要意义。成立由医生、药剂师、康复治疗师和护士组成的医疗队，负责照顾糖尿病患者，控制糖尿病和其他慢性病，降低衰弱的发生率。衰弱会导致老年人对长期护理和医疗费用的需求增加[49]。6展望目前糖尿病是全世界老年人最常见的慢性疾病之一，慢性疾病的一个显著特点就是治疗过程非常漫长，而昂贵的治疗支出和漫长的过程。衰弱作为老年糖尿病患者的新兴并发症，得到了老年医学研究领域的广泛关注。随着健康老龄化概念的产生，人们的健康观念也发生了天翻地覆的变化。尽量延长老年糖尿病患者的寿命是老年护理的重要目标，帮助老年人保持良好的身体功能状态，改善老年患者的生活质量有助于实现护理目标。解决衰弱成为老年糖尿病患者护理的重要环节，衰弱涉及到人体多个系统，而患者护理计划需要考虑人的整体性以及老年人通常同时存在多种慢性疾病的特点，形成了多学科合作的必然趋势，由多学科组成的护理团队，能够快速准确地识别出老年患者是否存在衰弱迹象，根据患者病况，制定特殊的干预措施，并在过程中时刻根据患者病情，及时进行调整，最大幅度改善患者机体各个系统的状态。在治疗之外，对患者及其家属的想换认知进行教育，积极参与疾病的治疗，也是非常重要的。对于护理人员加强相关知识教育和培训，丰富理论并且加强实践运用的能力，形成持续护理融合多学科的护理模式。在未来的护理实践中加强老年糖尿病合并衰弱症患者管理最首要考虑患者自身的实际需要，在注重症状控制之外更加强调患者舒适度的调整。体现和实施人文关怀。

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