产科大出血的容量复苏研究进展2024（全文）

产科大出血的容量复苏研究进展2024(全文)产妇比例持续升高，2020年产科出血导致我国产妇死亡占产妇总死亡数的比例高达25.3%。产科大出血(massiveobstetrichemorrhage,MOH)致残、致死的主要原因之一。导致MOH的主要原因包括产妇子宫收缩乏产科出血可发生在产前或产后，产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)占产科出血的3/4。对于MOH,目前尚无统一的定义。传统的产后大出血定义通常以出血量来衡量，即产后24h内经阴道分娩出血量超过500ml或剖宫产出血量超过1000ml。然而这种仅通过出血量定义的方法忽略了生命体征、临床症状和血流动力学的变化。2017年，美国妇产科学会将产后大出血定义为产后24h内失血量≥1000ml,或伴有低血容量的症状/体征。2019年，国际促进患者血液管理、止血和血栓形成网络指南则进一步细化了PPH,即无论采用何种分娩方式，产后大出血定义为24h内持续出血超过1000ml或伴有低血容量体征/症状；危及生命的产后大出血定义为24h内持续失血超过2500ml或出现低血容2复苏目标MOH液体复苏的首要目标是生命体征趋于稳定，应维持收缩压>80mmHg(1mmHg=0.133kPa)、pH≥7.20、体温>35℃。MOH时血血红蛋白(hemoglobin,Hb)>80g/L、血小板(platelet,Plt)计数>503液体选择与复苏策略人工胶体液会影响纤维蛋白聚合和Plt聚集，从而导致稀释性凝血功能障晶体液建议选择平衡盐溶液(如乳酸钠林格液、醋酸钠林格液等);生理队列研究显示，给予产后大出血患者大剂量的液体复苏与Hb、血细胞比期阶段最为明显；术中输注清亮液体超过4L与母体的此，建议使用限制性容量复苏策略，即在复苏初期，输注1~2倍失血量的低水平可能会有潜在严重低血压的风险。随4大量输血的方案对于何时启动大量输血尚无统一定论。通常预估出血量为1000~1500ml时，输注晶体液或胶体液补充丢失的血容量；预估出血量为1500~3000ml时，可根据大量输血方案(如1:1:1方案)进行输血。当然，4.2RBC输注RBC的输注是基于限制性输血策略(维持Hb在70~90g/L)还是开放究21433例患者的荟萃分析显示，与开放性输血策略相比，限制性输血大约可以提升10g/LHb或提升3%血细胞比容。至少以1:2~1:1的(1UFFP容量大约是100~140ml);之后应根据实验室检查报告的PT4.4Plt输注<75×109/L时输注Plt,以防止Plt计数<50×109/L。初始可输注5~10U普通Plt或1个治疗单位的单采Plt。其中每1U普通Plt含Plt的绝对数≥20×109,每袋单采Plt含Plt的绝对数≥250×109。产妇循环血容量按照5L计算，理论上每输注10U普通Plt或1个治疗单位单采Plt可提高体内Plt水平至少(40~50)×109/L;但由于PPH产妇持续出30~60min监测1次血常规，并根据Plt计数结果再次决定是否需要输在创伤性大出血复苏中，与RBC、FFP和Plt为2:1:1的比例相比，以1:1:1比例输注的患者更多地在24h内实现了止血，并减少了因失学会指南推荐沿用创伤出血复苏时的1:1:1比例，认为这最接近全血中持RBC:FFP为1:1的输注比例，但反对按照1:1:1的比例输注Plt,认为该策略会导致Plt输注过多。另外，出血病因也很重要，与血功能障碍，在这类高危人群中，维持RBC:FFP≤1能显著提高孕产妇的生存率。因此，目前MOH复苏时成分血输注的最优比例仍不明确，但1:1的比例输注，直到患者血流动力学稳定和出血停止。议每30~60min监测1次Plt计数和凝血指标。全血黏弹性检测(visco-elastictesting,VET)包括血栓弹力图和旋转血栓弹更好的经济效益价值。因此，在有实验室检查和VET指导时，应根据检4.7大量输血的终止时机是Hb为86.5g/L时。当Hb高于86.5g/L时，会增加氧合指数降低的5凝血功能监测与纠正在0℃~4℃解冻收集到的不溶冷沉淀物。1U冷沉淀由400ml全血中少于150mg(通常250~300mg)。补充20U冷沉淀可使维蛋白原水约2g/L,但如患者纤维蛋白原水平>2g/L,则在大切除)的比例由93%降至52%。2022年，rFVIa被欧洲药品管理局批准水平>1g/L、Plt计数>20×109/L、pH值和体温接近正常。应监测钙离子浓度并及时补钙，以改善凝血功钙制剂包括氯化钙和葡萄糖酸钙，1g氯化钙中钙的含量与3g葡萄糖酸6血管活性药物的使用重创伤出血性休克的患者中使用升压药。然物无效时可使用小剂量血管升压素。血压目标维持在收缩压80~90mmHg和(或)平均动脉压50~65mmHg,避免血压过高以防止对新形成剖宫产术中