眩晕临床康复治疗学课件

临床康复治疗学

广州医科大学附属第三医院医学百事通志愿者医师康复医学科李舜眩晕临床康复治疗学康复科门诊部主要业务理疗顾名思义就是物理因子治疗可用于物理治疗的病种有100多种我院门诊部主要以骨骼肌肉疾病为主主要改善疼痛、炎症以无创治疗为主，适量应用一些微创技术眩晕临床康复治疗学康复科设备

门诊面积300平方米康复设备三十余台：

如超短波、干涉波、低周波、超声波、磁热振、半导体激光、二氧化碳激光、氙光仪、气压治疗仪、中药熏蒸床、颈腰椎牵引器、股四头肌训练椅、悬吊网架床、手功能训练器等一批基本的康复训练设备。眩晕临床康复治疗学眩晕临床康复治疗学牵引治疗眩晕临床康复治疗学眩晕临床康复治疗学康复为何在21世纪受到重视全球疾病谱发生了重大变化：慢性病/老年病/亚健康/--康复对象增多了医疗理念及市场发生了变化：救命/治病-改善/提高功能-提高生存质量/幸福指数；扫盲/普及-医院康复-社区医疗受到重视人们对健康认识得到提高康复医学是医学发展的方向眩晕临床康复治疗学治疗特色手法治疗：龙氏正骨手法、良性位置性眩晕复位手法是我们的亮点：许多急性颈腰痛、眩晕症患者经1次治疗可取得立杆见影的效果。康复功能锻炼：McKenzie力学训练、颈腰椎体操、BPPV的家庭康复训练等都很受欢迎。眩晕临床康复治疗学关节松动技术：推拿眩晕临床康复治疗学颈椎牵引眩晕临床康复治疗学眩晕(Vertigo)的定义最常见的临床综合征由于空间定位觉障碍而产生的一种运动的幻觉或错觉是患者主观空间定向觉错误能明确叙述自身转动或环境转动眩晕临床康复治疗学眩晕与头晕眩晕（vertigo):人体和周围物体的相对位置发生改变的一种错觉前庭系统疾病头晕(diziness):包括了一系列感觉，比如头重脚轻、头昏眼花、不稳定感、昏昏欲睡或者昏倒的感觉等非前庭系统疾病眩晕临床康复治疗学眩晕的流行病学欧洲：18-79岁的普通人中，眩晕的患病率是4.9%，一年发病率是1.4%。女性的眩晕患病率要大大高于男性（年患病率之比，男性:女性：1:2.7）眩晕在老年人中的患病率是年轻人的3倍。在我国，眩晕的全国标准化患病率是3.4%。眩晕临床康复治疗学三、国外知名期刊呼吁Aneurologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.

结论： 前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健冲击。眩晕临床康复治疗学最常见的导致眩晕的疾病——BPPVBrandtT.Migraineandvertigo:Classification,clinicalfeatures,andspecialtreatmentconsiderations.HeadacheCurrents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.12–19眩晕临床康复治疗学前庭系统视觉人体的平衡三联本体感觉前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位本体感觉又称人体的深感觉，是全身肌肉关节的感觉输入，正常的骨、关节及肌肉张力的感觉输入使人能够保持正常的站姿坐姿及全身的灵活运动眩晕临床康复治疗学前庭反射动眼神经核前庭动眼反射：VOR前庭神经：监测头部在空间的位置变化传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊皮质脊髓运动神经核前庭脊髓反射

损伤单侧前庭核引起三联症眼震平衡失调旋转性眩晕双侧前庭核皮层丘脑中脑脑桥延髓前庭神经核眩晕临床康复治疗学发生眩晕和头晕的机理眩晕临床康复治疗学半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状眩晕临床康复治疗学前庭性眩晕的分类周围性眩晕中枢性眩晕眩晕临床康复治疗学临床常用眩晕症分类

前庭周围眩晕

前庭中枢性眩晕1良性阵发性位置性眩晕(BPPV)2Meniere’sdisease3突发性耳聋（1/2病人伴眩晕）4内耳供血不足或称迷路卒中5RamsyHunt综合症6前庭神经炎7大前庭水管综合症(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9药物中毒性眩晕

1PCI(posteriorcirculationischemia)（50~80%眩晕为主诉）颈性眩晕脑桥小脑角肿瘤－听神经瘤4颅底畸形－颅底凹陷等 5颅脑外伤性眩晕6眩晕性癫痫 7Walleberg综合征8第四脑室肿瘤 9锁骨下动脉盗血综合征眩晕临床康复治疗学眩晕的定义（补充）眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱所致。多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起。眩晕临床康复治疗学不常见的病因—脑血管性疾病（3.2%）StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment:APopulation-BasedStudyResultsStroke/TIAwasdiagnosedin3.2%(53of1666)ofallpatientswithDS.ConclusionsTheproportionofcerebrovasculareventsinpatientspresentingwithdizziness,vertigo,orimbalanceisverylow.Isolateddizziness,vertigo,orimbalancestronglypredictsanoncerebrovascularcause.Stroke.2006;37:2484-2487.眩晕临床康复治疗学前庭系统眩晕临床康复治疗学外周前庭器官系统的解剖基础椭圆囊（Utricle）球囊（Saccule）三个半规管：水平半规管（HorizontalCanal）前半规管（AnteriorCanal）后半规管（PosteriorCanal）

外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊壶腹（内有壶腹嵴）耳石器前庭骨迷路膜迷路眩晕临床康复治疗学外周前庭系统的解剖基础半规管的感受器在壶腹嵴感受角加速椭圆囊和球囊感受器在囊斑感受直线加速壶腹嵴椭圆囊球囊耳石动纤毛神经纤维壶腹帽眩晕临床康复治疗学BPPV的病理生理基础正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕眩晕临床康复治疗学转椅实验匀速旋转与旋转突然停止眩晕临床康复治疗学结论：半规管壶腹嵴的适宜刺激是角加减速运动。只有在旋转开始或停止时才形成刺激,匀速旋转时不形成刺激。由转椅实验可见：向左旋转开始时惯性作用半规管中内淋巴的起动比身体和半规管本身移动晚两侧水平半规管中的内淋巴都向右流动冲击壶腹帽向右侧倾倒左侧：毛细胞的纤毛朝动毛侧偏曲而兴奋右侧：毛细胞的纤毛朝静毛侧偏曲而抑制眩晕临床康复治疗学眼震颤：概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称慢动相。

(是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反)

快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。

(是中枢矫正性运动，与旋转方向一致)

因快动相便于观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。生理意义：

①慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看清物体,辨别身体在空间的移动方向。②眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。正常人眼震颤约持续15～40sec,

过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。

选拔飞行员、航海员及某些项目运动员时,转椅试验是一种常用方法。眩晕临床康复治疗学当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动眩晕临床康复治疗学当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制

球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动乘电梯时的功能反应过程眩晕临床康复治疗学总结椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间任何方向的角速度刺激眩晕临床康复治疗学病因多数患者的真正病因不明；病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系统的血液循环、感染、退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。眩晕临床康复治疗学继发性BPPV头部外伤(7%～17%)及内耳疾病。常见的可引起HC—BPPV的内耳疾病有：前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病和Bell麻痹。突发性聋的BPPV出现时间均在突发性聋发病后1周内，最常见的是BPPV，手法复位效果与原发性BPPV相似，大多数都于1～2次就诊后治愈。研究表明BPPV患者中偏头痛的发生率要高于普通人群；手术后并发BPPV也有文献报道相关的。眩晕临床康复治疗学特色治疗技术眩晕不仅是临床最常见的症状，而且也是康复科门诊就医患者最常见的主诉之一。BPPV是在头位改变时出现的短暂眩晕发作为主要特征，患者眩晕于坐起或卧床左、右翻身时发生，甚至长期被限制在某一个体位，如只能左/右侧卧位休息；在诱发体位/头位时，眩晕同时伴有相应强度的眼震，眩晕和眼震持续时间短，仅数秒、数十秒。通过Hallpike变位试验、翻滚试验等确诊，手法复位和家庭康复功能训练有得到快捷的治愈。眩晕临床康复治疗学半规管型的临床类型后半规管BPPV(posteriorcanalPC-BPPV)Barany在1921年对该病进行了首次报道水平半规管BPPV(horizontalcanalHC—BPPV)Cipparrone及McClure在1985年对HC-BPPV进行了首次报道上半规管BPPV(superiorcanalSC—BP)混合型以上四种类型可单侧发病,也可双侧发病眩晕临床康复治疗学

诊断及鉴别诊断BPPV的诊断分3个步骤：①诊断？—BPPV；②确定哪一侧水平半规管受累；③排除能引起眩晕的其他疾病。眩晕临床康复治疗学排除能引起眩晕的其他疾病一般BPPV患者在辅助检查中无异常表现，中枢神经系统疾病在影像学检查及神经系统检查中会有阳性表现；Meniere病眩晕持续时间长于BPPV，且伴有波动性听力下降及耳呜；前庭神经炎的眩晕多持续数天，发病前可有上感病史，通过冷热水试验或甩头试验多可诊断。眩晕临床康复治疗学常用的复位手法耳石复位技术主要是通过角度、力度和速度的结合，使半规管内的碳酸盐结晶通过重力的惯性作用，沿垂直的特定平面内移动至总脚，最后到达椭圆囊，再由椭圆的暗细胞吸收而达到治愈。眩晕临床康复治疗学

家庭康复功能训练有Brandt&Daroff（渐进性耳石消散技术）得到快捷的治愈。眩晕临床康复治疗学手法复位有效率和BPPV复发率80%的手法复位有效一种手法无效，可以尝试其他手法进行“家庭Brandt-Daroff锻炼法”，同时联合服用倍他司汀可缓解病人症状如果确诊为BPPV，手法复位及药物控制都无效，可考虑实行手术接受治疗的第1年有30%的复发率如果复发，可以再次接受手法复位眩晕临床康复治疗学复位前-减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状1……Insummary,vestibularsuppressantmedicationsarenotrecommendedfortreatmentofBPPV,otherthanfortheshort-termmanagementofvegetativesymptomssuchasnauseaorvomitinginaseverelysymptomaticpatient.……使用能够促进前庭代偿的药物、理疗，能够减轻症状，但没有前庭抑制剂的不良反应BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-81眩晕临床康复治疗学复位有效者-减轻病人“眩晕残余症状”，物理治疗ClinNeurol2008;4:107-110手法复位有效率约80%，其中60%患者会出现“眩晕残余症状”“眩晕残余症状”持续时间16.4±17.6天原因

1、耳石残片刺激

2、复位后前庭需要重新代偿

3、囊斑功能障碍

4、伴发难以鉴别的其它前庭疾病使用前庭代偿促进剂倍他司汀，可缓解“眩晕残余症状”眩晕临床康复治疗学心理康复与失眠症焦虑-抑郁状态的治疗脊髓通电、经颅磁刺激、针灸与耳穴针对痴呆的脑功能认知康复盆底康复眩晕临床康复治疗学髂骨旋转方向的检查（对比两侧髂后上棘上、下缘及是否在同一水平）眩晕临床康复治疗学骶骨中轴线偏移，耻骨联合错开移位。骶髂关节错位的间接X线征眩晕临床康复治疗学屈髋曲膝复位法－蹲压法眩晕临床康复治疗学㈤其它腰椎牵引方法

⒈徒手腰椎牵引⑴患者取俯卧位，一般由两位治疗师同时操作。图7-20双人徒手腰椎牵引

返回眩晕临床康复治疗学药物治疗--封闭及骶管注射骶疗也叫骶管滴注疗法，又称液体刀。是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。

骶疗常用的药物配方为：营养神经或扩血管药6ml，2%利多卡因3ml，维生素B12500μg，得宝松或地塞米松30mg，将以上药物配入0.9%生理盐水20ml内备用。治疗时病人取侧卧位，沿其尾治疗时病人取侧卧位，沿其尾骨中线向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾联合处可摸到一三角形或圆形凹陷，此处即为骶裂孔。用长针与皮肤面呈45度刺入，当针刺阻力突然消失，有明显突破感，即说明已刺入骶裂孔。反复抽吸无回血，即可将药物入。

治疗后，病人应平卧休息，48小时内禁止淋浴。严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者不宜采用骶疗。眩晕临床康复治疗学功能锻炼McKenzie技术又称麦肯基技术，是由澳大利亚RobinMcKenzie