卫生院双向转诊协议书(2024版)

编号：__________卫生院双向转诊协议书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

卫生院双向转诊协议书(2024版)合同目录第一章：总则1.1定义与解释1.2适用范围1.3协议的目的和原则1.4法律法规的适用第二章：双方权益与义务2.1卫生院的权益与义务2.2转诊医院的权益与义务第三章：转诊条件与流程3.1转诊条件3.2转诊申请3.3转诊批准与通知3.4转诊交接流程第四章：转诊患者信息共享4.1患者信息内容4.2信息共享方式与时间4.3信息保密与安全第五章：医疗质量保障5.1转诊医院的医疗质量要求5.2卫生院的协助与配合5.3医疗质量监督与评估第六章：费用与支付6.1转诊费用标准6.2费用支付方式6.3费用结算周期第七章：责任与赔偿7.1医疗事故的认定7.2责任分配原则7.3赔偿标准与方式第八章：争议解决8.1争议的解决方式8.2调解与仲裁8.3法律诉讼第九章：协议的生效、变更与终止9.1协议的生效条件9.2协议的变更程序9.3协议的终止条件第十章：违约责任10.1违约行为的认定10.2违约责任的具体规定10.3违约赔偿的计算与支付第十一章：一般条款11.1通知与送达11.2适用语言11.3完整协议11.4合同的修订第十二章：特殊条款12.1双方特别约定12.2特殊情况的处理12.3附加协议的签订第十三章：附则13.1协议的签署地点与日期13.2协议的副本13.3协议的保管与查阅第十四章：其他14.1双方认为需要约定的其他事项14.2附加条款的编号与内容14.3附件清单合同编号_________第一章：总则1.1定义与解释1.1.1本协议中的“卫生院”指的是_________，本协议中的“转诊医院”指的是_________。1.1.2“双向转诊”是指患者从卫生院转诊至转诊医院，或从转诊医院转诊回卫生院的行为。1.1.3“转诊患者”指的是符合转诊条件的患者，由卫生院向转诊医院提出的转诊申请。1.2适用范围1.2.1本协议适用于卫生院与转诊医院之间进行双向转诊的患者。1.2.2本协议不适用于非双向转诊的患者。1.3协议的目的和原则1.3.1本协议的目的是为了规范卫生院与转诊医院之间的双向转诊行为，保障患者的医疗权益。1.3.2本协议的原则是公平、公正、公开、互惠互利。1.4法律法规的适用1.4.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。第二章：双方权益与义务2.1卫生院的权益与义务2.1.1卫生院有权提出双向转诊的申请，并按照转诊条件筛选患者。2.1.2卫生院应当向转诊医院提供患者的真实、完整、准确的医疗信息。2.2转诊医院的权益与义务2.2.1转诊医院有权根据患者的病情决定是否接受转诊。2.2.2转诊医院应当为转诊患者提供与本院患者同等的医疗服务。第三章：转诊条件与流程3.1转诊条件3.1.1患者病情需要更高级别的医疗服务。3.1.2患者需要进行某些只有转诊医院才能提供的检查或治疗。3.2转诊申请3.2.1卫生院应当在患者病情符合转诊条件时，向转诊医院提出转诊申请。3.2.2转诊申请应当包括患者的姓名、性别、年龄、病情等基本信息。3.3转诊批准与通知3.3.1转诊医院应当在收到转诊申请后，尽快进行审查，并在同意接受转诊后通知卫生院。3.3.2转诊医院不同意接受转诊的，应当及时通知卫生院，并说明理由。3.4转诊交接流程3.4.1卫生院与转诊医院应当共同参与患者的转诊交接，确保患者安全顺利地转诊。3.4.2转诊交接流程包括但不限于：患者的病情评估、治疗方案的交接、医疗设备的准备等。第四章：转诊患者信息共享4.1患者信息内容4.1.1患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。4.1.2患者的病情信息，包括诊断结果、治疗方案、用药情况等。4.2信息共享方式与时间4.2.1信息共享方式包括书面报告、电子邮件、传真等。4.2.2信息共享时间根据患者的病情和治疗需要确定，最长不得超过一个月。4.3信息保密与安全4.3.1双方应对患者的个人信息和病情信息保密，不得泄露给第三方。4.3.2双方应当采取必要的措施，确保患者信息的安全。第五章：医疗质量保障5.1转诊医院的医疗质量要求5.1.1转诊医院应按照相关法律法规和医疗规范，为转诊患者提供医疗服务。5.1.2转诊医院应定期对转诊患者的治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。5.2卫生院的协助与配合5.2.1卫生院应协助转诊医院了解患者的病情，并提供必要的医疗资料。5.2.2卫生院应定期接收转诊医院的医疗质量评估报告，并提出改进意见。5.3医疗质量监督与评估5.3.1双方应共同建立医疗质量监督与评估机制，确保医疗服务的质量。5.3.2医疗质量监督与评估机制包括但不限于：定期会议、医疗质量报告、改进措施等。第六章：费用与支付6.1转诊费用标准6.1.1转诊费用包括但不限于：检查费、治疗费、药物费等。6.1.2转诊费用的标准应由双方协商确定，并在本协议中明确。6.2费用支付方式6.2.1第八章：责任与赔偿8.1医疗事故的认定8.1.1医疗事故是指在医疗活动中，因医务人员的过失行为，造成患者人身损害的事件。8.1.2医疗事故的认定应依照《中华人民共和国医疗事故处理条例》进行。8.2责任分配原则8.2.1医疗事故的责任应根据过失行为的原因、性质、损害后果等因素，进行合理分配。8.2.2双方应积极协助对方处理医疗事故相关的善后工作。8.3赔偿标准与方式8.3.1医疗事故的赔偿标准应依照《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定执行。8.3.2赔偿方式包括但不限于：支付医疗费用、康复费用、误工费用、精神损害赔偿等。第九章：争议解决9.1争议的解决方式9.1.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。9.1.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。9.2调解与仲裁9.2.1双方可以同意通过第三方调解机构进行调解，调解结果对双方具有约束力。9.2.2双方也可以同意将争议提交仲裁委员会仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。9.3法律诉讼9.3.1任何一方在争议解决过程中，均应保持克制，不得采取任何影响患者权益的行动。9.3.2双方应遵守法院判决或仲裁裁决，并承担相应的法律后果。第十章：协议的生效、变更与终止10.1协议的生效条件10.1.1本协议自双方签字盖章之日起生效。10.1.2本协议的生效不代表双方对协议以外的其他事项的认可。10.2协议的变更程序10.2.1任何一方提出变更协议的要求，应书面通知对方。10.2.2变更协议应经双方协商一致，并以书面形式签订。10.3协议的终止条件10.3.1本协议在协议期限届满时自动终止。10.3.2在协议期限内，任何一方提前终止协议的，应书面通知对方。第十一章：一般条款11.1通知与送达11.1.1双方应以书面形式互相通知与送达协议及附属文件。11.1.2通知与送达地址应为本协议第一条中约定的地址。11.2适用语言11.2.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中文。11.3完整协议11.3.1本协议及附件构成双方之间关于本协议主题的全部协议，取代了所有以前的口头或书面协议和谈判。11.4合同的修订11.4.1任何一方提出修订本协议的要求，应书面通知对方。11.4.2修订协议应经双方协商一致，并以书面形式签订。第十二章：特殊条款12.1双方特别约定12.1.1双方约定本协议外的其他事项。12.2特殊情况的处理12.2.1双方对特殊情况的处理方式进行约定。12.3附加协议的签订12.3.1双方就本协议外的其他事项签订附加协议。12.3.2附加协议应经双方协商一致，并以书面形式签订。第十三章：附则13.1协议的签署地点与日期13.1.1本协议于_________年_________月_________日在_________签署。13.2协议的副本13.2.1本协议一式两份，双方各执一份。13.2.2本协议的副本具有同等法律效力。13.3协议的保管与查阅13.3.1双方应妥善保管本协议及其副本。13.3.2任何一方查阅本协议及其副本时，对方应予以配合。第十四章：其他14.1双方认为需要约定的其他事项14.2附加条款的编号与内容14.3附件清单甲方（卫生院）：________________乙方（转诊医院）：多方为主导时的，附件条款及说明附加条款一：甲方为主导时的特殊条款1.1甲方提出转诊申请后，乙方应在24小时内响应，并在48小时内完成患者转诊交接。1.2甲方应确保转诊患者的病情稳定，不符合转诊条件的患者不得提出转诊申请。1.3甲方对转诊患者的医疗信息承担真实性、准确性和完整性的责任。1.4甲方在转诊过程中如遇到问题，应及时与乙方沟通，共同协商解决。附加条款二：乙方为主导时的特殊条款2.1乙方在收到转诊申请后，应在24小时内审查完毕，并在48小时内决定是否接受转诊。2.2乙方应对转诊患者的病情进行全面评估，并制定合理的治疗方案。2.3乙方在转诊过程中应保证患者的医疗质量，不得因转诊而降低医疗服务水平。2.4乙方在转诊前应通知甲方，并告知患者转诊的原因和预期效果。附加条款三：第三方中介参与时的特殊条款3.1第三方中介在双向转诊过程中应保持中立立场，不得偏袒任何一方。3.2第三方中介应协助甲方和乙方完成转诊申请的审查和交接工作。3.3第三方中介对转诊患者的医疗信息承担保密责任，不得泄露给无关方。3.4第三方中介应公正、公平地处理转诊过程中出现的争议和问题。附加条款四：转诊费用和支付方式的补充说明4.1转诊费用包括但不限于：诊断费、治疗费、检查费、药物费等。4.2转诊费用的支付方式可以是预付、后付或分期支付，具体方式由双方协商确定。4.3甲方应按照约定的支付方式及时支付转诊费用，乙方应在提供医疗服务后及时开具费用清单。4.4双方应对转诊费用的支付时间和金额进行明确约定，以避免后续纠纷。附加条款五：医疗质量和医疗风险的补充说明5.1双方应共同关注患者的医疗质量，确保患者在转诊过程中得到安全、有效的医疗服务。5.2双方应对转诊过程中的医疗风险进行评估，并制定相应的预防措施。5.3双方在发生医疗事故时，应立即启动应急预案，并共同处理相关善后工作。5.4双方应对医疗事故的责任进行认定，并根据认定结果承担相应的赔偿责任。附加条款六：争议解决和赔偿的补充说明6.1双方在发生争议时，应尝试通过友好协商解决，协商不成的，可以选择调解或仲裁。6.2双方同意将争议提交仲裁委员会仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方具有约束力。6.3双方在争议解决过程中应保持克制，不得采取任何影响患者权益的行动。6.4双方应对争议解决结果承担相应的法律后果，并履行仲裁裁决或法院判决。附件及其他补充说明一、附件列表：1.双向转诊协议书2.患者转诊申请表格3.转诊医院病情评估报告4.医疗质量监督与评估机制说明5.转诊费用清单6.医疗事故处理流程图7.争议解决流程图8.附加条款清单9.法律名词及解释汇总10.执行过程中问题解决指南11.应用场景说明二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间提出转诊申请或提供不真实、不完整的患者信息。2.甲方未按约定支付转诊费用或延迟支付。3.乙方未按约定时间审查转诊申请或未及时通知甲方审查结果。4.乙方未按约定提供医疗服务或服务质量不符合约定标准。5.第三方中介未按中立立场处理转诊申请或泄露患者信息。6.双方未按约定处理医疗事故或延迟处理。7.双方未按约定解决争议或选择不当的争议解决方式。三、法律名词及解释：1.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过失行为，造成患者人身损害的事件。2.双向转诊：指患者从卫生院转诊至转诊医院，或从转诊医院转诊回卫生院的行为。3.转诊费用：指患者转诊过程中产生的诊断费、治疗费、检查费、药物费等费用。4.医疗质量：指医疗机构提供医疗服务的水平，包括诊断准确率、治疗效果、患者满意度等。5.争议解决：指双方在履行合同过程中发生分歧时，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决争议的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.转诊患者病情突变，需立即转诊至更高级别医院。解决办法：甲方应及时通知乙方，乙方应尽快审查并同意转诊。2.转诊费用不足，甲方无法支付。解决办法：双方可协商调整费用标准或延长支付时间。3.医疗质量不符合双方约定。解决办法