“1216”管沟塌方亡人事故

大庆油田工程建设有限公司“12.16”管沟塌方亡人事故情况汇报2012年元月各位领导：

2011年12月16日，中卫至贵阳联络线工程（以下简称中贵线）大庆油田工程建设有限公司联合体EPC项目部，在中贵线甘肃省天水市秦安县郭家镇寺咀村工程施工中，发生一起亡人事故，亡3人。给集团公司、勘探与生产分公司带来了严重的负面影响，后果严重、教训深刻。现将事故情况汇报如下：

中贵线干线全长1607公里，自宁夏回族自治区中卫市至贵州省贵阳市，为天然气输送管线，分6个标段。2标段起自甘肃省平凉市静宁县，止于甘肃天水市，长度为180公里，由大庆油田工程建设有限公司联合体EPC项目部负责总承包，事故发生时焊接完成149公里。线路共有阀室8座，管径为φ1016mm，设计压力10MPa一、工程概况中贵线起点中卫市二标段起点静宁县二标段终点天水市中贵线终点贵阳市

沿线经过的主要地形地貌为连绵群山、梁峁沟壑，施工作业面临的主要不利地形有黄土冲沟、黄土陡坡、崾岘、黄土梁、峁及河流冲沟等黄土冲沟崾岘梁峁沟壑线路大体自北向南，沿山梁、山腰行走，大部分山体坡度高差较大并存在石方。土质类型为湿陷型黄土，吸水后极易下陷杜家河成型的石方管沟业主：中国石油天然气股份有限公司管道建设

项目部（中贵项目部）监理单位：北京兴油工程项目管理有限公司总承包商：大庆油田工程建设有限公司联合体EPC项目

部。该项目部成立于2010年9月。目前有管

理、设计人员70人施工单位：大庆油田工程建设有限公司管道工程公司。该公司于2003年组建，下设8个工程处、1个作业处和1个机械设备租赁中心，在册员工1567人。主要从事长输管道工程施工。其中承担本标段施工任务的是第六工程处的中贵管道施工项目部，该项目部成立于2010年12月25日，下设3个施工分部，8个施工机组，管理人员50名，作业人员379名二标段于2011年3月25日开工。开工前由项目经理邴红岩组织项目相关人员进行风险识别，共识别出157项安全风险，评估出5项重大风险，并对5项重大风险进行重点控制。风险及危害识别十项禁止施工作业清单沟下逃生应急演练记录制定了项目HSE计划书、HSE作业指导书和现场HSE检查表。2011年2月26日编制完成，经审批后下发到8个机组，指导现场加强风险控制。HSE作业计划书HSE作业指导书HSE现场检查表开工HSE报验表

3月17日，项目部组织机组人员进行了安全培训教育，并进行了考试。机组人员经考试全部合格为削减黄土梁卯施工存在的特殊风险，专门制订了高危陡坡和沟下作业安全技术措施，规定按照1:0.67坡度放坡，由项目技术人员组织进行了安全技术交底高危陡坡施工安全防护方案沟下作业安全技术措施高危坡施工方案开工安全交底记录高危陡坡施工技术交底记录高危陡坡安全技术交底冬季施工安全交底记录二、事故经过及调查情况

发生此次事故的BCB100桩施工现场由大庆油田工程建设有限公司管道工程公司中贵管道施工项目部焊接第二机组施工，桩点附近海拔高度1377m。管沟开挖时间为2011年12月5日，沟底宽2m，深10.5m，实际坡比1:0.33BCB100桩事故现场秦安县天水市直线距离天水市约42.4公里“12.16”事故地点地形地貌示意图BCB100桩事故现场事故发生地点BCB99桩点BCB101桩点海拔高度1377m4.5m5m5.3m5m5.5m3.5m5mφ1016山体1.5m1:0.331:0.331:0.33管沟及山体塌方区域BCB100桩（事发地点）施工现场断面示意图东西2m12.16事故现场照片山体塌方区作业区降坡平台12.16事故现场照片7：30分，管道公司中贵项目部焊接二机组从驻地出发

12月16日二机组安全责任划分图9：10分，到达BCB100桩施工现场，机组长林井泉组织机组全部23名员工召开班前安全分析会，重点对高危陡坡施工方案中的安全注意事项进行了强调。随后安排了当天工作任务班前安全分析会记录10：00时许，开始启动设备，预热后进入作业带11：00时许，第一道焊口在管线组对、焊口预热完成后开始焊接（焊口编号为ZG02-BCB100+002-GD-02-B-W）16：00时许，完成第一道口焊接后，调整设备进行第二道口焊接（焊口编号为ZG02-BCB100+001-GD-02-B-W）

焊接作业过程中，孙某、张某2人在沟上进行监护，董某、石某、高某3人在沟下焊接作业

焊接进行到17：20分左右，管沟西侧突然滑坡（经甘肃省天水市安全生产监督管理局及有关部门进行现场勘查，山体滑坡塌方量约160m³），机组长立即大喊“快跑，快跑”！见土方瞬间将董某等3人掩埋后，机组长立即拨打了120急救中心和119消防中心，同时报告项目部，并启动项目应急预案，组织现场人员对被埋3名人员施救事故动画演示项目部有关人员接到通知后立即赶赴现场，分成4个小组全力组织施救。一小组负责现场监护，观察周围环境变化，防止次生灾害发生二小组负责到临近村民家中借用更多的铁锹和其他工具加快营救速度四小组负责现场的协调工作，与此同时电话上报EPC项目经理部及施工单位--管道公司安全环保部三小组与消防队员根据沟下空间有限的实际情况，分成2个分队交替进行施救19：55分，高某被救出，经现场医生确认已死亡21：30分，石某被救出，经现场抢救无效，于22：05分确认死亡22：25分，董某被救出，经现场抢救无效，于23：28分确认死亡接到事故报告后，集团公司安全环保部、股份公司勘探与生产分公司有关领导、大庆油田副总经理齐振林及油田公司安全副总监、油田公司安全环保部、工程建设公司等有关人员、中国石油天然气股份有限公司管道建设项目部有关领导分别赶赴现场

成立事故调查组，两次到现场进行了详细的勘察，对现场及有关当事人进行了询问，并对项目部有关资料进行了认真查阅。对善后工作也提出具体要求。

1、董某

男，34岁，黑龙江大庆人，已婚，大庆油田管道公司在职电焊工三、亡人情况

2、高某男，23岁，辽宁抚顺人，未婚，外雇电焊工

3、石某男，22岁，黑龙江大庆人，未婚，外雇电焊工

1、直接原因

管沟西侧降坡平台及山体塌方，致人窒息死亡。

2、间接原因

（1）动态风险识别不够。BCB100桩（事发地点）地质土壤为湿陷性黄土，在施工现场管沟深，土质松，又遇雨雪等情况，作业人员对风险识别不全面，尤其是对施工作业过程中的动态风险识别缺少有效的针对性措施四、事故原因分析（2）管沟塌方的西侧放坡不够。施工方案设计按硬塑的粉土坡比为1:0.67，现场实测坡比仅达到1:0.33，坡比没有达到施工方案中的技术要求

（4）据天水市秦州区地震局发布的《2011年12月份震情》显示，12月份1至18日，甘肃省内共发生了5次地震。12月15日又下了中雪。这些因素对施工区域地质土壤造成一定影响

（3）施工作业监督、监护不严。在放坡不够、安全防护措施不到位的情况下，没有及时制止作业人员下沟作业。3、管理原因

（1）现场技术方案未得到认真执行。设计文件和现场技术交底均明确要求管沟坡度为1:0.67，在现场未得到认真执行，实际坡度仅为1:0.33，现场人员也没有检测放坡是否符合要求，作业方案的制定与执行存在严重的“两层皮”现象（2）施工风险管理存在明显漏洞。未能及时发现现场的动态风险，没有针对雨雪天气、地震等诱发灾害的原因进行及时有效的认真分析，提出预防措施（3）HSE监管责任不落实。现场负责人、监护人员对存在的放坡不够的违章作业没有及时制止（4）现场生产指挥存在严重失误。现场负责人在施工现场没有达到技术措施要求，也没有检测的情况下，思想麻痹大意，盲目指挥作业五、事故性质

此起事故是因为施工现场没有严格按照设计要求进行放坡（设计坡比1：0.67，实际坡比1：0.33），加之对当地近期地震及下雪等自然环境因素认识不足而造成的较大生产安全责任事故六、事故教训

1、施工作业必须严格按照设计要求进行。从事故分析来看，施工设计方案中明确了管沟放坡比的标准，而施工单位在实施作业过程中，只是凭经验认为，中贵线2标段在其他没有作业面的地段都没有发生塌方现象，而在这次施工现场还对施工作业面进行了放坡，不会发生塌方，所以，在现场没有达到放坡比情况下进行施工，这种凭经验，不按标准施工的现象，再一次为我们敲响了警钟

2、对动态风险必须识别到位。施工中，项目部对线路整个的风险进行了识别，对陡坡、山路也进行了识别，但这次事故前当地发生的几起地震及下雪对本次施工作业现场造成的影响没有充分的认识，说明施工单位缺乏对非正常情况下可能发生的潜在危险因素的识别

3、必须保证现场安全设施配置到位。这次作业现场地处山洼，地形复杂，土质特殊，冲沟较深，致使管线埋深大幅增加，达10多米。但是，施工作业中，准备不充分，延用前期措施，没有采取特殊防护手段，发生塌方时，防护不足、应急不当，安全设施配置不到位，是造成事故严重后果的重要因素七、事故防范和整改措施1、认真吸取教训，加强外部项目管理，严肃设计施工方案执行。油田公司已将这起事故在全公司范围内进行了通报，事故单位领导在全油田安全生产大会上做了检查。要求各单位要深刻吸取事故教训，特别是工程建设单位，各施工作业现场要严格执行各项施工设计、施工技术方案，必须做到“只做规定动作，没有自选动作”。必须要深刻认识到，在执行上的任何一丝一毫的疏忽，都有可能造成无法挽回的致命伤害和惨重损失

2、强化现场HSE体系运行，严格动态风险管理。基建施工项目点多、面广、战线长，作业环境复杂，不同作业地点的风险存在较大变化。要严格按照HSE体系要求对施工生产过程中的风险进行管理，尤其是对潜在的安全风险的识别和控制，要从人、机、环境三个方面，从过去、现在、将来三种时态，从正常、异常和紧急三种状态来对现场存在的风险进行分析，确保施工作业风险得到有效控制

3、加强教育培训，提高员工安全素质。公司所属各工程建设单位，要结合行业和季节特点一是利用冬休期间组织对一线作业人员进行安全培训教育，重点培训岗位安全应知应会、安全操作技能和事故案例教育，提高作业人员安全素质二是在施工作业期间根据不同阶段的作业内容，组织进行有针对性的作业风险识别和预防措施培训，保证作业人员安全培训教育与作业紧密结合，进一步强化作业人员的安全行为能力三是项目部要利用雨休、工余等较短的时间，组织作业人员，通过讲现场违章、讲身边事故案例的形式开展安全经验分享，提高作业人员的安全意识，消除麻痹大意思想

4、认真落实安全责任，确保施工生产关键环节受控。公司基建、开发、生产、勘探、市场开发等