《医院感染管理办法》细则

1第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》,加强医院感染管理，有效预防和控第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任第九条本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染2100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专(兼)职工其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。第十条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门(三)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾(七)根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委(八)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。(九)医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。(十)其他有关医院感染管理的重要事宜。第十一条医院感染管理科为独立设置的一级职能科室备专职人员。配备的原则是：200-250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护(二)负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或(四)发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分3(七)对传染病的医院感染控制工作提供指导。(八)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作。(十)对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知第十二条医务管理部门、护理管理部门、临床科室、(一)医务处(科):度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%;(二)护理部：度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%;5、加强对消毒供应中心(室)、手术室等重点部门医院感染管理。(三)药事管理委员会、药剂科：4(四)检验科：(五)设备管理部门：1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械(含一次(六)总务后勤管理部门：(七)临床科室医院感染管理小组(在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、5确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药报告；(四)遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。(五)参加预防和控制医院感染知识培训。(六)做好病人、陪客及探视人员的管理工(一)省医院感染预防与控制专家组主要职责工作。6第三章预防与控制第十六条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章第十七条医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，7监测病人数的10%,漏报率三级医院应低于10%,二级医院应低于20%;标。三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%;一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部《消毒30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm²,使用中灯管不得低于70uW/cm²,每人工染菌杀灭率应达到99.90%;各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其消毒物品应每季度进行生8各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜(1)5例以上医院感染暴发；(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。9(1)10例以上的医院感染暴发事件；第二十条所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报告时，应当第二十一条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查第二十二条医疗机构应当严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省消毒处理一般10~45分钟，灭菌处理须浸泡10小时；按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并7、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生(部)行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生第二十五条医疗机构及其医务人员从事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、子/头发罩、眼罩(护目镜)、面罩、隔离衣、防护服、靴(四)隔离技术：①确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房(注：为确保隔离间持续的负压气流压①病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上；(五)针对感染性疾病传播的“三个环节”,采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感⑤可疑特殊感染病人(包括可疑传染病人)应单间隔离；需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介(虫媒)5种，第二十六条医疗机构应当按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构(六)医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性第二十七条医疗机构应当严格执行手卫生管理，明确要求医护人员每次为病人诊疗时(一)制定并落实医务人员手卫生管理制度。(三)配备有效、便捷的手卫生设备和设施：流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干第二十八条医疗机构应当按照《职业病防治法》及其配套规章和标准，保障医务人员(一)制定医务人员职业卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。(三)对医院职工进行全员职业暴露与防护知识培训。第四章医院感染重点部门、重点部位的管理第二十九条感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：措施。5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行(二)根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。(四)保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查(一)根据本科室(病房)医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次);定期对消毒灭菌效(五)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使4-8小时更换。(六)抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包(十二)坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等),地面湿式清扫，遇污第三十三条产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理应达到以下要求：1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1(三)新生儿病房(室):在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；7、新生儿病房(室)室温应保持在22-24℃,相对湿度为55—65%;保持室内空气清新，(一)独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室(区)、监护区、医护人员生活(二)监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病(四)工作人员进入ICU要穿专用工作(八)不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入(区)、隔离病人血液透析间(区)和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测(具体要求见第三章);定期对反渗测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。细菌水平不得超过200CFU/ml,干预限度为50CFU/ml;内毒素含量不得超过2EU/ml,消毒过的盖);检测血液透析器TCV(血液透析器整体纤维容积),复用后TCV应大于或等于复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次；第三十六条手术部(室)的医院感染管理应达到以下要求：(一)手术部(室)的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染(三)手术部(室)内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张(四)手术部(室)环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》4、洁净手术室温度应在20℃~25℃;相对湿度为40%～60%;噪声为40～50分贝；手房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ~IV级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；2、对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，(十二)洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求：1、I~Ⅲ级洁净手术室和I~Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态第三十七条消毒供应中心(室)的医院感染管理应达到以下要求：(一)消毒供应中心(室)的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、(二)消毒供应中心(室)布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；防水衣(围裙)及防护鞋等。(九)器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、第三十八条输血科(血库)的医院感染管理应达到以下要求：(三)必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技(五)保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。(六)储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行(七)严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。第三十九条导管室(含介入治疗)的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应第四十条检验科及实验室的医院感染管理应达到以下要超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。(七)使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测);定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合第三章有关要求。到一人一针一管一片(玻片);报告单应消毒后发放。第四十一条口腔科的医院感染管理应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技使用时间不得超过24h,抽出的药液保存时间不得超过2h。一次性使用医疗用品特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。每周监测)和微生物污染监测(使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测),第四十二条内镜中心(室)的医院感染管理严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规(一)布局合理，设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的使用面积不得少于20平方米。灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟),消毒后用无菌水彻底冲净残留消(一)下呼吸道感染接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套),对可能发生(二)泌尿道感染3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1:2000(三)手术部位感染(四)导管相关性血流感染(五)胃肠道感染3、肠道疾病流行期间(每年5月1日-10月1日)应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病因被排除，连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时，方能解除隔离；对易感调离食物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性后，再回原岗位工作；第五章医院感染人员培训第四十四条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专第四十五条省级卫生行政部门建立本省医院感染管理专职人员岗位规范化培训和考核第四十六条医疗机构应当制定对本单位工作人员的培第四十七条医疗机构必须对新上岗人员、进修生、实第四十八条医院感染专业人员应当具备医院感染预防第四十九条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院第六章监督管理第五十条各级卫生行政部门应当按照有关法律法规及(一)医院感染管理组织机构建立、规章制度制定及落实情况。(二)针对医院感染危险因素的各项工作和控