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文档简介

口腔门诊服务合同范本

甲方（患者）：_____________________

身份证号码/护照号码：_____________________

联系地址：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（口腔门诊）：_____________________

医疗机构执业许可证号码：_____________________

地址：_____________________

联系电话：_____________________

鉴于甲方需要接受口腔医疗服务，乙方愿意提供相应的口腔医疗服务，经双方协商一致，特订立本合同，以资共同遵守。

第一条服务内容

1.1乙方同意按照本合同约定为甲方提供以下口腔医疗服务：

（1）______________________；

（2）______________________；

（3）______________________；

（4）______________________。

1.2甲方同意按照乙方提供的服务内容接受相应的口腔医疗服务。

第二条服务费用

2.1甲方应按照乙方规定的收费标准支付相应的服务费用，具体费用明细如下：

（1）______________________；

（2）______________________；

（3）______________________。

2.2甲方应在每次服务结束后的______个工作日内支付相应的服务费用。

第三条服务时间与地点

3.1乙方应根据甲方的预约时间，在约定的地点提供口腔医疗服务。

3.2甲方应至少提前______个工作日预约服务时间，并在约定时间到达服务地点。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权要求乙方提供符合约定的口腔医疗服务。

4.2甲方应按时支付服务费用，并遵守乙方的诊疗规则和程序。

4.3甲方应如实告知乙方其健康状况，以便乙方提供适当的医疗服务。

第五条乙方的权利与义务

5.1乙方有权按照约定收取服务费用。

5.2乙方应提供符合医疗规范的口腔医疗服务，并保证服务质量。

5.3乙方应对甲方的个人信息保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

第六条合同变更与解除

6.1双方可以协商一致，对本合同内容进行变更或补充。

6.2任何一方需解除合同，应提前______个工作日书面通知对方，并说明解除合同的理由。

第七条违约责任

7.1如甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金的计算方式为：未支付服务费用的______%。

7.2如乙方未能提供约定的口腔医疗服务，应向甲方支付违约金，违约金的计算方式为：已支付服务费用的______%。

第八条争议解决

8.1本合同在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

8.2如果协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条其他

9.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

9.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________

日期：____年____月____日

乙方盖章

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