病历查询授权委托书样本

病历查询授权委托书样本合同编号：__________病历查询授权委托书甲方（授权方）：________________地址：________________联系电话：________________乙方（受托方）：________________地址：________________联系电话：________________鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保查询工作的顺利进行，甲乙双方经充分协商，就委托查询事项达成如下协议：一、委托内容1.甲方委托乙方查询包括但不限于病历、诊断证明、医疗费用等相关医疗资料。2.乙方应确保查询过程中遵守相关法律法规，保护甲方的隐私权。二、查询范围1.乙方查询范围应限于与甲方病情相关的病历资料。2.乙方应在甲方提供的信息范围内进行查询，不得擅自扩大查询范围。三、查询期限1.乙方应在甲方提供完整资料后的____个工作日内完成查询。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。四、费用及支付1.甲方应支付乙方查询费用，具体金额为人民币____元整（大写：____________________元整）。2.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。五、保密条款1.乙方应对在查询过程中获取的甲方个人信息及病历资料予以保密，不得泄露给第三方。2.乙方应在查询结束后及时将所有涉及甲方隐私的资料退还甲方。六、违约责任1.乙方未按约定时间完成查询的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。2.乙方泄露甲方隐私或未按约定范围查询的，应承担相应的法律责任。七、争议解决1.本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（授权方）：________________乙方（受托方）：________________签订日期：________________一、附件列表：1.授权方和受托方的有效身份证件复印件。2.授权方提供的需要查询的病历资料清单。3.受托方提供的查询结果报告。4.双方签订的病历查询授权委托书正本。5.如有其他双方约定需附带的文件。二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询，视为违约。2.乙方泄露甲方隐私或未按约定范围查询，视为违约。3.乙方未履行保密义务，泄露甲方个人信息及病历资料，视为违约。4.甲方未按约定支付查询费用，视为违约。5.双方未按约定履行其他义务，视为违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指有权委托他人查询病历资料的当事人。2.受托方：指接受授权方委托，负责查询病历资料的当事人。3.病历资料：指与甲方病情相关的医疗记录、诊断证明、医疗费用等医疗信息。4.隐私权：指个人对于其私人生活和个人信息的保护权利。5.违约金：指一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应向对方支付的违约赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方延迟查询：乙方应及时通知甲方原因，并与甲方协商延长查询期限。2.乙方泄露隐私：乙方应立即采取补救措施，防止损失扩大，并承担相应法律责任。3.甲方未支付费用：甲方应及时支付查询费用，否则乙方有权拒绝提供查询结果。4.查询资料缺失：乙方应积极协助甲方补充相关资料，以便完成查询。5.双方发生争议：双方可协商解决，协商不成时可向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人需要查询本人医疗病历。2.保险公司核实被保险人