服药委托单据

服药委托单据合同编号：__________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：__________________4.联系电话：________________5.电子邮箱：________________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：__________________4.联系电话：________________5.电子邮箱：________________第一条服药事项1.1委托人应向受托人提供完整的药物处方、用药说明及相关医疗资料。1.2受托人应按照委托人提供的药物处方、用药说明及相关医疗资料，为委托人按时按量服用药物。1.3受托人应在每次服药前核对委托人的身份，确保药物交付给正确的委托人。1.4受托人应在服药过程中注意观察委托人的身体状况，如有异常情况应及时通知委托人或相关医疗机构。第二条服药时间与地点2.1受托人应在本单据约定的时间和地点为委托人提供服药服务。2.2受托人如有特殊情况不能按时提供服务，应提前通知委托人，并协商调整服药时间。2.3委托人应在本单据约定的时间和地点等待受托人提供服药服务，如有特殊情况不能按时等待，应提前通知受托人。第三条费用与支付3.1委托人应按照本单据约定的费用标准支付给受托人。3.2受托人应提供合法的收费凭证，以便委托人核对和报销。3.3费用支付方式为：____________________。第四条保密条款4.1受托人应对委托人的个人隐私和医疗信息予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2除非依法应当向行政机关、司法机关提供相关信息外，受托人不得透露本单据的内容给任何第三方。第五条违约责任5.1任何一方违反本单据的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。5.2受托人未按时、按量提供服药服务，应按约定向委托人支付违约金。5.3委托人未按时支付费用，应按约定向受托人支付滞纳金。第六条争议解决6.1本单据签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决。6.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本单据自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。7.2本单据一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字/盖章）：____________________受托人（签字/盖章）：____________________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.药物处方2.用药说明3.医疗资料4.收费凭证5.身份证明6.违约金计算公式7.滞纳金计算公式二、违约行为及认定：1.受托人未按时、按量提供服药服务2.委托人未按时支付费用3.双方未按约定履行合同义务三、法律名词及解释：1.服药委托单据：指委托人将其服药事宜委托给受托人，受托人同意接受委托并按照约定的条款为委托人提供服药服务的书面文件。2.委托方：指将服药事宜委托给受托方的当事人。3.受托方：指接受委托并为委托人提供服药服务的当事人。4.违约金：指一方违反合同约定，按照约定向对方支付的赔偿金。5.滞纳金：指委托人未按时支付费用，按照约定向受托人支付的逾期付款赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托人无法按时提供服药服务：解决办法：受托人应提前通知委托人，并协商调整服药时间。2.委托人无法按时等待受托人提供服务：解决办法：委托人应提前通知受托人，并协商调整服药时间。3.委托人未按时支付费用：解决办法：受托人可催告委托人支付费用，如仍不支付，可依法向人民法院提起诉讼。4.受托人未按时、按量提供服药服务：解决办法：委托人可催告受托人履行合同义务，如仍不履行，可依法向人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.委托人长期或定期需要服用药物，但无法自行管理药物。2.委托人亲属或监护人出于关爱，希望为委托人委托