细菌感染指标临床中应用

细菌感染指标解读Contents

病原体和宿主关系常用的感染指标指标的临床意义

小结目

录病原体和宿主关系病原体被清除隐性感染病原体携带状态潜伏性感染无临床症状显性感染病理改变有临床症状（疾病）人体每天都处与病原微生物的战斗中，发病与否取决于免疫水平。

感染性疾病诊断的核心和瓶颈：病原学诊断

辅助诊断：诊断和鉴别诊断，判断病情和预后

炎症指标WBC/CRP/ESR/PCT等感染性疾病定义

所有致病微生物（包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等）侵入人体引起的局部或全身性炎症反应的疾病为感染性疾病。有临床表现的病理过程。

“理想”的生物标志物早期鉴别评估监测感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，利于早期诊断可区别病原体类型有助于评估感染严重程度和预后指导抗菌药物的应用白细胞及其分类

白细胞为无色有核的细胞，

在血液中一般呈球形。

白细胞分为中性粒细胞、

嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、

单核细胞和淋巴细胞五类。白细胞正常百分比和绝对值细胞类型百分数（%）绝对值（×109）中性粒细胞50%-70%2.5-7.5嗜酸性粒细胞0.5-50.05-0.5嗜碱性粒细胞0-10-0.1淋巴细胞20-400.8-4单核细胞3-80.12-0.8中性粒细胞分布80%-90%存储在骨髓，在各种原因下可以再几个小时内释放入血循环，导致白细胞计数迅速升高。血管中的中性粒细胞约一半随血液循环，称为循环池，（就是平常所说的中性粒细胞计数）血管中的另一半中性粒滚动于小血管的内皮细胞上，称为边缘池动态平衡中性粒细胞功能变形游走和吞噬能力很强，是体内游走速度最快的细胞，感染时中性粒细胞是首先到达炎症部位的效应细胞，它开始吞噬时，本身又能释放出能吸引中性粒细胞的物质，使更多的中性粒细胞趋向炎症区域，6h左右中性粒细胞的数量达高峰，可增高10倍以上，直到所有异物或细菌吞噬掉。当中性粒细胞吞噬3-20个细菌后，其本身即解体，释放的各种溶酶体酶又可溶解周围组织而形成脓液。炎症发生时，炎症产物可使骨髓内储存的中性粒细胞大量释放而使外周血液的中性粒细胞数量显著增高，有利于更多的中性粒细胞进入炎症区域。中性粒细胞的核象变化

外周血的非分叶核中性粒细胞（包括杆状核、晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞等）的百分率增高（超过5%）称为核左移。常见于细菌性感染、特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。粒细胞白血病可出现极度核左移，与细胞分化成熟紊乱有关。

中性粒细胞增多临床意义

外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着波动，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时、剧烈运动或运动后、饱餐或淋浴后、高温或寒冬等均可使其暂时性升高。

生理性增多急性感染严重组织损伤及大量血细胞破坏，严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死及严重的血管内溶血急性大出血：在急性大出血后1-2h内。白细胞及中性粒会明显增多

急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，急性的化学物中毒，生物毒素等白细胞及中性粒细胞均可增多白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤（特别是消化道恶性肿瘤如肝癌、胃癌等）病理性增多临床意义中性粒细胞减少

白细胞总数低于4*109/L称为白细胞减少，当中性粒细胞绝对值低于1.5*109/L,称为粒细胞减少症；低于0.5*109/L时称为粒细胞缺乏症。

感染：部分革兰阴性菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌。某些病毒性感染疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。

物理、化学因素损伤

：X线、γ射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗甲状腺药物。

自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致中性粒细胞及白细胞减少。

常见原因

淋巴细胞

淋巴细胞是体积最小的白细胞，主要存在于淋巴管中循环的淋巴液里，是机体免疫应答功能的重要组成成分。按其发生迁移、表面分子和功能的不同分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞（NK)细胞。T细胞参与细胞免疫其免疫功能主要是抗胞内感染、瘤细胞与异体细胞等。B细胞主要通过分化为浆细胞，产生并分泌免疫球蛋白（抗体）参与体液免疫。病理性增多临床意义主要为病毒感染，如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于结结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体等的感染。成熟淋巴细胞肿瘤

急性传染病的恢复期

移植排斥反应占比20%-40%，绝对值（0.8-4）*109/L淋巴细胞

白细胞升高对诊断细菌感染的敏感性和特异性不高。白细胞升高这一指标不能单独预测感染，不能单独用来指导抗生素的使用。

淋巴细胞减少

主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、T淋巴细胞免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏等红细胞沉降率血沉(ESR)

是指红细胞在一定条件下沉降的速率。是静止情况下，红细胞受地球引力、血浆浮力及血液组成相互作用结果。

病理情况下主要受血液组成的影响：

参考值

男0-15mm/h女0-20mm/L

血浆中组分的变化；球蛋白、纤维蛋白原增加会使血沉加快。红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细胞增多血沉减慢。血沉增快临床意义病理性增快组织损伤及坏死：急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时无变化。细菌性炎症时，炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热。结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显增加。各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮等

恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白类产物（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关血沉增快

生理性增快

12岁以下的儿童和60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可增快，其增加可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。

血沉减慢：一般临床意义较小，红细胞增多症、球形红细胞增多症或纤维蛋白原含量中度缺乏者，血沉可减慢。

CRP的临床意义

是一种五聚体急性期炎症蛋白，由肝脏细胞合成，任何伴有侵袭性细菌感染或组织损伤的患者血清中的浓度都会明显升高，CRP在炎症发生后6-8h可升高，24-48h达到峰值，可至正常值的20-500倍。CRP的升高程度和细菌感染的程度呈正相关。但随着病变的消退、组织损伤的修复，CRP迅速降至正常水平，因此被誉为炎症标志物。细菌性感染手术组织损伤深静脉血栓活动性结缔组织病恶性肿瘤病毒主要在细胞内复制，一般不破坏细胞膜，细胞免疫为主，且不暴露CRP的结合点（一般不超过50mg/L),可用于鉴别细菌性及病毒性感染另个例外情况：严重病毒感染

引起的组织损伤严重时，可引起CRP明显升高。

引起CRP明显升高的临床疾病病毒感染时一般没有明显升高不同炎症指标的临床应用

项目名称检测结果临床应用建议CRP10-25mg/L提示病毒感染；如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查25-50mg/L提示细菌或病毒感染50-100mg/L通常是细菌感染；病毒感染不常见＞100mg/L提示较严重的细菌感染（脓毒症或侵袭性感染）；病毒感染可排除PCT来源病理情况下生理情况下几乎所有的组织细胞如肝脏、肾、肠道、肌肉、脂肪等都能合成主要由甲状腺C细胞合成，随后在转化酶的作用下生成降钙素。因此健康人血清PCT水平低＜0.05ng/ml。降钙素原（PCT）PCT2-6h即可升高，12h达峰，半衰期20-24h，临床怀疑感染性疾病的患者及时检测PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断。PCT0.05ng/mL正常值0.5ng/mL无或轻度的全身炎症反应，可能为局部炎症或局部感染0.5-2ng/mL全身炎症反应，可能存在感染，也可能是其他情况2-10ng/mL很可能为脓毒症；＞10ng/mL几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克不同炎症指标的临床意义注意：病毒感染时，机体释放的γ干扰素可抑制PCT的产生，因此，病毒感染时PCT不升高后仅轻度升高，一般不超过1-2ng/ml，所以说PCT是细菌感染较为特异的炎症标志物。非典型病原体肺炎、肺结核、局限性感染如软组织脓肿等患者，PCT可不升高，不能仅依据PCT结果决定是否启动抗菌药物治疗，应结合临床

引起降钙素原升高的非感染因素

分类描述系统性疾病川崎病；中暑；嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹；成人Stills病等特定状态的急性期多发伤、大手术和严重的烧伤早期；急性胰腺炎、亚急性甲状腺炎肿瘤唑来膦酸注射后；小细胞肺癌；甲状腺髓样癌；类癌；多发性肝转移移植移植物抗宿主病；抗CD3治疗（器官移植后）外科大手术后PCT可短暂升高，为1.45/1.28/1.26ng/ml。需要指出的是，现有报道的PCT诊断术后细菌感染的临界值差异较大，仍需进一步研究探索，因此，外科大手术后建议监测PCT，参考其动态变化趋势，及时发现术后细菌感染，PCT持续升高不降超过2天或下降后再升高往往提示细菌感染。

慢性肾脏病患者PCT基线水平高，建议使用更高的临界值，并结合临床综合判断。在不同程度CKD患者中，有研究显示,CKD5期患者升高更显著。目前尚无统一的细菌感染诊断临界值，文献报道的最佳临界值在0.5-1.65ng/ml。出现时间达峰时间CRP6-8h24-48hPCT2-6h12-24h感染时CRP、PCT的时效性对比PCT更迅速的反应感染不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的区别检测项目细菌感染病毒感染细菌与病毒混合感染ESR可升高，但无特异性可升高，但无特异性可升高，但无特异性