危重症患者的营养支持与护理

危重症患者的营养支持与护理主讲人:目录CONTENTS01营养治疗综合知识02营养治疗方式03肠内营养支持护理04肠外营养支持护理01营养治疗综合知识概述危重症患者生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命，医学上称这一类病人为危重病人。在现代医疗之前，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，产生营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭，造成大部份患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。概述危重症患者处于应激、高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。体内激素水平变化，胰高血糖素释放增加，出现高血糖，糖利用障碍。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。重症者代谢特点营养不良对危重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟创面与切口不易愈合呼吸肌群无力，机械通气依赖线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全贫血、消瘦、衰竭、死亡营养不良的影响降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外，ICU病人是第一死亡原因010202控制血糖，减少并发症严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象减少机械、通气时间、ICU时间组织丢失后，修复再生很困难，应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养的重要性营养的重要性0405促进组织修复营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后预防MODS及SESIS通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织

修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。危重病人营养支持原则营养支持原则02营养治疗方式营养治疗方式肠外(ParenteralNutrition,PN)12肠内(EnteralNutrition,EN)一、肠内(EnteralNutrition,EN)营养治疗方式口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)1234一、肠外(ParenteralNutrition,PN)营养治疗方式外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)12303肠内营养支持护理定义肠内营养支持通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素。途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、肠造口。禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人，危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养适应证肠内营养优点:经济、安全、有效改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，更符合生理状态,维持消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。优点

肠内营养原则

功能有蠕动通畅能吸收无水肿安全不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻当肠道有功能，且能安全使用时，使用它

肠内营养液种类要素饮食匀浆饮食（商品匀浆、自制匀浆）混合奶配方营养液氨基酸型（平衡型、疾病适用型）短肽型（平衡型、疾病适用型）整蛋白型（平衡型、疾病适用型）肠内营养器具喂养管（聚氨酯、聚氯乙烯、硅胶）喂养泵肠内营养输液袋肠内营养给予方式01一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；连续滴注（在输液泵的控制下连续输注1-24h的喂养方法）0203经鼻导管喂养

肠内营养优势随时可实施床边置管注意问题鼻腔通气功能的损伤

瘢痕形成

外观上的缺陷

异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡

置管错误发生的危险

操作风险经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻导管喂养-放置详解肠内营养优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备经皮内窥镜下胃造口(PEG)肠内营养经皮胃造口后：A：内镜引导直接置放空肠管B：导丝引导下置放空肠管适用误吸风险大胃动力障碍需胃十二指肠减压经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术肠内营养适用于术后早期EN长期EN空肠细针穿刺造口（NCJ）肠内营养EN实施管理一、喂养前采取半卧位：30～45度减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量

100ml增加输注速度20ml/h；潴留量

200ml维持原速度潴留量

200ml暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。肠内营养二、喂养措施长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程

开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为25-50ml/小时

开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,0.5小时休息之后再开始营养肠内营养

喂养措施通过PEG管

胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天:1000-1500ml水+500ml肠内营养(50-100ml/小时)第2天:1000-1500ml水+1000ml肠内营养(100-150ml/小时)第3天:1000-1500ml水+1500ml肠内营养(>150ml/小时)

建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内营养肠内膳食的选择肠内营养肠内营养制剂肠内营养1234要素制剂(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）非要素制剂(nonelementaldiet):匀浆膳(homogenizeddiet)整蛋白制剂(intactprotein)组件膳(modulediet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质疾病专用配方（Diseasespecificformula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷肠内营养并发症腹泻便秘腹胀腹部痉挛误吸代谢紊乱管道阻塞机械性并发症

腹泻成因及处理喂养的速度太快---早期20mL／小时、如病人能耐受，可增加到40mL／小时、60mL／小时、80mL／小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方---建议使用加温器24-35度浓度太高---可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等肠内营养并发症

便秘成因及处理1.纤维摄入不足---应用含纤维配方2.脱水--及时补充水分3.运动不足--适度增加运动

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肠内营养并发症

肠内营养并发症胃滁留成因及处理体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术肠内营养并发症恶心呕吐成因及处理快速灌注高渗配方---灌注速度由低到高配方脂肪成分过高---用低脂配方,脂肪热量<30-40%不耐受乳糖--改用无乳糖配方肠内配方的气味--尽可能用整蛋白配方误吸成因及处理肠内营养并发症一、吞咽困难抬高床头部位

(约30°～45°)持续喂养过程中或推注后持续30～60分钟正常唾液的吸除口腔清洁二、意识障碍抬高床头部位

(约30°～45°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)三、管道移位(常发于鼻胃管)鼻管定期检查鼻管位置JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）肠内营养并发症胃滁留,胃排空延缓1.体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量2.迷走神经切断术,胃手术后--放置空肠管,考虑胃或空肠造口术3.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空--灌注速度由低到高改用胃动力药肠内营养并发症管道提供药物注意事项

将所有药物分开压碎,溶解or稀释分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道用药前才将药物压碎不要将药物与肠内营养彼此混合

改变生物利用度

管道阻塞

微生物污染注意:药物与食物存在相互作用肠内营养并发症管道阻塞的处理

用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用)足够时间进行浸泡(约3分钟)反复吸出并注入新鲜液体! 任何情况下:不要用小注射器（2mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝

04肠外营养支持护理肠外营养肠外营养方式指营养要素（葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸注射液、电解质、维生素、微量元素和矿物质等）由胃肠道以外途径供给机体，使病人不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。肠外营养分类01供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素02适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗、严重营养不良病人的术前准备及术后支持、轻度肝肾功能障碍（该病人蛋白合成功能低下）。禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺功能衰竭者不宜应用或慎用。肠外营养肠外营养输注方式单纯补充脂肪乳剂或输入较大量的脂肪乳剂时，可能会造成“脂肪超载综合征”。脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的参与，在没有碳水化合物的情况下则脂肪的氧化利用受到障碍后，会出现一系列的代谢并发症。氨基酸的利用也要有一定的非蛋白热量的比例，否则，会使一些生糖氨基酸转换成能量燃烧掉，造成浪费。单纯补充氨基酸对脏器功能有一定的损坏，如输入过快可造成芳香族氨基酸过多，血氨增高，特别是老年人出现一过性脑病。肠外营养糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。肠外营养脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，输注速度要慢。肠外营养水成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需要4.5-9g肠外营养氨基酸：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命18氨基酸：禁食病人肠外营养肠外营养的并发症与导管有关的并发症感染性并发症代谢并发症肝、胆系统并发症肠道屏障受损肠外营养1、与导管有关的并发症空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停肠外营养肠外营养2、感染性并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症3、代谢并发症糖代谢紊乱高血糖及高渗性非酮症性昏迷低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)防治方法：降低葡萄糖输液速度，不超过5mg/kg/min用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量一旦发生高渗性非酮症性昏迷应停止肠外营养对于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应严密监测血糖肠外营养肠外营养3、代谢并发症脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏，指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过实物供给的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.3、代谢并发症蛋白质代谢异常高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.肠外营养肠外营养四、肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.五、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。原因长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损防治方案

一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.肠外营养感谢聆听主讲人:危重病人护理常规officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安扣晰液」贿，正确执行医嘱。4、密切观察意识瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。补充营养和水分：危重病人机体分解代谢増强，消耗大，对营养的需求増强，而其消化功能减退.为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生用物准备:抢救车(急救药品、物品)、气管插管、深静脉导管包。吸痰装置、除颤仪、简易呼吸气囊、按压板、喉镜等。病人准备:体位符合要求，清醒病人予以解释。环境准备:整洁、安静，适合抢救，清理无关人员。操作要点：抢救人员分配；主抢救：站立于病人床旁，配合医生进行气管插管人工辅助呼吸、除颤、深静脉穿刺、吸痰、各种抢救药物的应用，保持各种管道通畅当班护士进行抢救过程记录、督促医生完成抢救医嘱、整理病历,辅助护士完成尸体料理、整理用物、抢救仪器、设备、病室、床单元消毒等整理、记录：处理用物、污物，洗手、记录。观察及注意事项:(1)态度严肃认真，动作迅速、敏捷，确保抢救工作有序进行。)做好各项导管护理。密切观察病情变化，做好皮肤护理。当班护士进行抢救过程记录医院成立由各科主任组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。业务院长全面掌握全院危重病人情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床讨论、会诊等，及时解决管理工作中的各种重大和特殊问题。护理部要将危重病人视为医院护理质量管理的重点，深入病房了解危重病人情况核查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，帮助临床护士及病人解决一些协调严密观察和监护病情变化对危重病人而言,严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的活动提高应急能力危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重病人得到及时有效的救治，对危重病人管理来说是至关重要的。组织者应有较强的技术能力和一定的管理能力，要善于计划、组织和协调、控制，做好病人家属与抢救人员的思想工作。一般情况下，抢救的组织指挥由本科的科主任或主任医师负责，特殊情况时，如临时现场抢救等原则上由本科在场最高职称医师负责。遇大批伤病员入院抢救时，院长应亲自组织指挥，但技术性决策仍应分散各科自行决定。组织指挥者在抢救过程中，要善于团结不同专科的技术人员一道工作护理人负根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者又王。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机,容易造成医疗纠纷。由于危重患者的病情危重规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

护理文书书写不规范:护理记录必须保证全面、真实、完整、及时准确,是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性,从根本上转变观念提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》,牢固树立“安全第一，质量第一”观念。急救室工作制度：成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养