中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂异常防治

指南解读背景及引言〔一〕血脂异常作为脂质代谢障碍的表现,也属于代谢性疾病,但其对健康的损害那么主要在心血管系统,导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生,也包括已有血脂异常者的治疗。背景及引言〔二〕血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素,指南必须涉及如何防止血脂异常者开展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病,重点放在对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。组织机构本指南由中华医学会下属的心血管病分会、糖尿病分会、内分泌分会、临床检验分会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而到达的共识，指导我国血脂异常的防治工作。一、血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯〔TG〕和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL脂蛋白的大小〔超速离心法〕0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)二、血脂检测及临床意义(1)

总胆固醇〔TotalCholesterol,TC〕TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。甘油三酯〔Triglyceride,TG〕临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。高密度脂蛋白胆固醇〔HighDensityLipoprotein-Cholesterol,HDL-C〕HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的多少。二、血脂检测及临床意义(2)

低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕LDL-C浓度根本能反映血液LDL总量。小而致密的LDL〔sLDL〕载脂蛋白AI(apoAI)血清apoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈正相关，临床意义也相似。载脂蛋白B(apoB)apoB水平上下的临床意义也与LDL-C相似。脂蛋白〔a〕[Lp(a)]以300mg／L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。二、血脂检测及临床意义(3)

7项检测工程中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是根本的临床实用检测工程。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。血脂检测单位各血脂工程测定数值的表达单位为mmol/L,现只有美国用mg/dl,其转换系数如下:TC、HDL-C、LDL-Cmg/dl×0.0259→mmol/LTGmg/dl×0.0113→mmol/LApoA1、ApoBmg/dl×0.01→g/LLp(a)mg/dl×10→g/L血脂异常引起动脉粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。

LDL是致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种。继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。

血脂异常的临床分型

降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速开展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一局部高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性,有明显的遗传倾向,临床上通常称为家族性高脂血症。家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白〔a〕血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症的基因分型四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，那么应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

我国人群的血脂适宜水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-199130-159200-239边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18适宜范围

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L心血管病综合危险的评价

国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致发现，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。我国流行病学研究资料说明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。在经济开展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病〔包括冠心病和缺血性脑卒中〕发病率正在升高。1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33

1984－1999北京冠心病死亡率增加---------------------------------------------------------------------------------

男性

女性

年龄

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------人群(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡数.1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347增加%

粗率154%76%47%27%040%10%54%

调整后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999“综合危险”一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和二是指多种动脉粥样硬化性疾病〔本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中〕的发病危险总和。我国长期队列随访资料说明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素心血管病综合危险分类

极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3

TC≥6.19mmol/L

或LDL-C≥4.14mmol/L

或危险分层冠心病和冠心病等危症冠心病包括：急性冠脉综合征〔包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死〕、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和病症性颈动脉病〔如TIA〕等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症危险评估包括的其他心血管病主要危险因素本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以下具有独立作用的主要危险因素：高血压〔BP≥140/90〕mmHg或接受降压药物治疗吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症[HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)]肥胖〔BMI≥28kg/m2〕或中心性肥胖〔腰围：男性≥90cm，女性≥85cm〕早发缺血性心血管病家族史〔一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁〕年龄〔男性≥45岁，女性≥55岁〕代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L〔150mg/dL〕血HDL－C：＜1.04mmol/L〔40mg/dL〕血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病五、冠心病防治的循证医学证据IDEAL在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？TNT2005ASPEN2006针对特定的高危患者群－ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与抚慰剂对照－与常规治疗或活性药物对照AtoZCARDSALLIANCEPROVEIT2004ASCOT-LLA2003ALL-HATLLTPROSPERHPS2002MIRACL2001LIPIDAFCAPS/TexCAPS1998早期研究与抚慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率CARE1996WOSCOPS19954S1994六、控制饮食和改善生活方式

和/或药物调脂治疗治疗性生活方式改变(TLC)的根本要素包括足够的中等强度锻炼体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240〔6.21〕TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)

LDL-C明显

HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)

TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/A

LDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，

LDL-C明显

HDL-C明显

TG明显良好其他调脂药普罗布考可使血浆TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为0.5g,2次/d。ω-3脂肪酸〔鱼油〕主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。

他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书调脂药物的联合应用联合应用降脂疗效安全性他汀类+依折麦布

LDL-C明显，降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反应他汀类+贝特类

TC，LDL-C，TG明显

HDL-C肝功能受损肌病他汀类+烟酸类显著HDL-CTG明显不发生严重的不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C明显不良反应少他汀类+ω-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应血脂异常治疗的其他措施

外科手术治疗包括局部小肠切除和肝脏移植等，现已根本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”〕仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。特殊人群的血脂异常治疗住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。可使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低40%。在住院期间开始药物治疗的益处：〔１〕能调动病人坚持降脂治疗的积极性；〔２〕能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应到达LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。糖尿病

低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一