中医养生馆客户问诊表

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中医养生馆客户问诊表,,,,,,,,

姓名：,,性别：,,年龄：,,,初诊日期：,

住址：,,,,,,,电话号码：,

一、基本情况咨询,,,,,,,,

过往理疗养生史：,刮痧□拔罐□推拿□艾灸□针灸□其他,,,,,,,

理疗/养生时间：,1个月□3个月□半年□1年及以上□,,,,,,,

是否动过手术：,是□否□,,手术部位：,,,手术至今时长：,,

是否受过外伤：,是□否□,,受伤部位：,,,受伤至今时长：,,

是否有慢性病：,是□否□,,慢性病症：,,,病史时间：,,

是否有血液疾病：,是□否□,,血压情况：,,,血糖情况：,,

目前是否月经期：,是□否□,,目前是否怀孕：,是□否□,,体内是否有肿瘤：,,是□否□

是否有植入医疗设备：,是□否□,,日常服药情况：,,,,,

最近医院检查报告是什么时间：,,,,诊断报告的确诊内容是：,,,,

采取的治疗措施：,,,,,,,,

目前身体不适痛症：,,,,,,,,

,,,,,,,,,

客户主观诉求：,,,,,,,,

,,,,,,,,,

二、初步诊断：,,,,,,,,

1、头部方面的痛症原因：,,,,,,,,

2、肩颈方面的痛症原因：,,,,,,,,

3、腰背方面的痛症原因：,,,,,,,,

4、腿部方面的痛症原因：,,,,,,,,

5、妇科炎症的痛症原因：,,,,,,,,

6、手臂方面的痛症原因：,,,,,,,,

7、胸部方面的痛症原因：,,,,,,,,

8、臀部方面的痛症原因：,,,,,,,,

9、脾胃肠道不适的原因：,,,,,,,,

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