医疗质量改进目标之提高术中主动保温率详解

医疗质量改进目标之术中主动保温率的提高详解前言提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、提高急性脑梗死再灌注治疗率、提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、降低住院患者围手术期死亡率、提高医疗质量安全不良事件报告率、提高住院患者静脉输液规范使用率、提高四级手术术前多学科讨论完成率、提高感染性休克集束化治疗完成率、提高静脉血栓栓塞症规范预防率、降低阴道分娩并发症发生。2023年国家医疗质量安全改进目标共有10个，分别为：前言为推动年度目标实现，卫生行政部门、医疗机构、质控组织和行业学协会密切合作、共同推进，医疗机构承担年度目标改进工作的主体责任，各专业质控中心和组织将本专业质控工作改进目标作为年度核心工作，围绕目标积极开展研究和交流，培育全员关注和参与的医疗质量安全行业理念与文化。前言《2023年各专业质控工作改进目标》中提出麻醉学专业改进目标为：提高术中主动保温率（PIT-2023-25）。全麻患者受麻醉、手术因素的影响，围术期全麻患者易出现体温波动，低体温会影响患者药物代谢、凝血功能及苏醒后感受。为提高围术期患者体温管理质量，需要提升术中主动保温率，术中主动保温包括术中应用压力暖风毯和输液加温设备、加温体腔灌洗液、提高手术室室温等措施。前言提高术中主动保温率的核心策略包括：医疗机构建立“术中主动保温”技术指导小组：由手术科室、麻醉科、手术室、医院感染办公室等相关部门组成，并指定牵头部门落实。衡量各科室手术的低体温风险和切口感染风险，制订相应术中主动保温策略与标准流程。医疗机构结合国家麻醉质控中心拟定的围术期体温管理要求，配置相关主动保温设施、设备。医疗机构建立术中主动保温率的监测系统，按季度进行本机构数据分析、反馈。医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。前言围术期低体温定义围术期低体温（IntraoperativeHypothermia，IPH）定义为围术期机体核心温度低于36.0℃，又称围术期意外低体温，是麻醉和外科手术中很常见的一种并发症。围手术期患者低体温发生率为7%-90%，2014年北京地区24家医院横断面研究IPH发生率为39.9%；2016年全国28家医院横断面研究IPH发生率为44.5%。然而，全国横断面调研报告显示围术期接受主动体温保护措施比率仅为14.1%。围术期低体温定义围术期低体温定义体热丢失的主要途径包括：辐射散热（60%）、空气对流（25%）、体液蒸发（10%）。围术期核心体温下降一般经历3个时相，包括：急速下降期：由于麻醉药抑制体温调节中枢，降低血管收缩及寒战阈值，引起血管舒张，机体热量在麻醉诱导后由核心再分布到外周，体温迅速下降1h；线性下降期：术中热量流失超过代谢产热；体温缓慢下降约2h；平台期：热辐射及对流。围术期低体温定义围术期低体温发生诱因1.麻醉及麻醉用药的影响①全身麻醉药损害正常体温调节：体温调节阈值从0.2℃提高至4℃；②麻醉气体温度低：机械通气时吸入干燥、凉的气体，约10%代谢热量经呼吸丢失；③椎管内/区域阻滞麻醉：影响热量的在分布；④体外循环；⑤老年患者阈值下降1℃。围术期低体温发生诱因2.静脉输液温度低可直接降低中心体温：成人静脉输注1L环境温度下的液体或1U4℃的血液，平均体温下降约0.5℃。3.灌洗液温度低4.体腔开放蒸发5.室温低：室温在20~21℃，术中低体温发生率约为79.4%；室温在24~25℃，术中低体温发生率约为55.4%6.手术床温度低7.皮肤消毒使热量蒸发围术期低体温的不良结局1.心血管不良事件研究表明，与正常体温患者比，低体温患者心血管不良事件发生率（1.4%vs6.3%）；室性心律失常（2.4%vs7.9%）、心肌缺血（13.0%vs36.0%）、术后心肌梗死（1.5%vs18.0%）增高。此外，低体温患者较正常体温患者术后心电图QTc离散度显著延长约15s，可能导致心律失常风险增高。围术期低体温的不良结局2.伤口感染与正常体温相比，低体温伤口感染率增高（6%vs19%），拆线时间延长1天，住院时间延长2.6天。3.凝血功能受损轻度低体温可增加约16%出血量，输血风险相应显著提22%，以髋关节置换术为例，温度下降1.6℃使失血量增加到500mL，并增加了异体输血的需要量。围术期低体温的不良结局4.PACU滞留时间延长和增加治疗成本低体温症使患者PACU滞留时间平均延长40min，综合成本增加140美元；低体温造成治疗成本增加，英国为1800~5100英镑，美国为2500~7000美元。以上不良结局均会给患者增加健康及经济负担，同时增加医护人员工作加量，甚至引起医疗纠纷。围术期低体温的不良结局围术期低体温的防治指南随着《围手术期患者低体温防治专家共识》（2017）、《中国麻醉学指南与专家共识·01.麻醉科质量控制专家共识》（2020）、《麻醉后监测治疗专家共识》（2021）、《中国加速康复外科临床实践指南》（2021）、2022年国家麻醉专业改进目标为提高全麻患者体温监测率（PIT-2022-21）等相继发布，逐渐为临床防治低体温提供解决方案。围术期低体温的防治指南围术期体温管理1.全麻术中体温监测率全麻术中体温监测率是指单位时间内手术麻醉期间接受体温监测（连续监测或间断监测）患者数占同期手术麻醉患者总数的比例。其计算公式为：围术期体温管理体温作为五大生命体征之一，应该在手术麻醉期间进行密切监测，及时发现体温异常并采取相应的措施。术中体温监测有助于早期发现低体温、恶性高热等并发症，可以显著改善患者预后，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。围术期体温管理2.围术期主动保温策略①体温监测临床常用的体温监测方法，只能在术中使用，无法涵盖术前和术后，无法满足质控要求：有线连接，仅限床旁监测侵入式测量，患者不适操作复杂，需要一定经验围术期体温管理推荐使用无线体温监测仪或鼻咽温度测量体温探头持续监测体温：围术期体温管理无线温度持续监测传感器--减少围术期感染风险：具有使用便捷、佩戴舒适、可回溯等优势温度持续监测传感器--围术期全程监测围术期体温管理无线智能体温监护具有如下优势：无线监测利于术后快速下地活动，加速康复，减少住院时间，节省费用；围术期全程监测，更安全；智能远程监护、远程医患智能交互可提高效率，使得围术期快速康复管理更便捷。围术期体温管理②主动保温加强温度监测：持续监测或至少15min/次，贯穿整个围手术期；主动进行预保温：预保温指麻醉前对患者进行主动保温至少30min以上，可以从术前等候区开始保温，其目的是提前提高患者核心体温，减少热量重新分配；贯穿麻醉全过程：维持或重建热量平衡，多种体温保持措施可联合使用，贯穿整个麻醉期间；术后坚持体温保护：加强