新生儿胸腔镜手术的麻醉管理

新生儿胸腔镜手术的麻醉管理病例摘要患儿，男性，G1P1，孕39周剖宫产娩出，出生时体重3770g。主诉：孕23周发现先天性肺隔离症，出生后发热7小时入院入院诊断：1.新生儿肺炎；2.先天性肺隔离症；3.先天性心脏病［室间隔缺损（VSD）/房间隔缺损（ASD）/动脉导管未闭（PDA），心功能0级］；4.新生儿贫血入院后诊疗经过患儿入院后增强CT提示：左肺下叶大片结构紊乱区，可见起自降主动脉的三支粗细不均匀血管供血。新生儿内科予以盐酸头孢吡肟抗感染治疗14天，地高辛强心治疗，螺内酯、氢氯噻嗪二联利尿，口服氯化钾胶浆补钾治疗。期间间断试停无创呼吸机辅助通气，但患儿仍呼吸费力，三凹征为阳性。复查心脏超声提示：膜周部VSD4mm，卵圆孔未闭（PFO）2.4mm，左向右分流；多学科会诊建议胸腔镜下行左肺下叶病损切除术。深入思考遇到此类病例，术前评估时应着重关注哪些问题？新生儿外科手术的麻醉管理充满挑战，该病例因“先天性肺隔离症，先天性心脏病”入院行胸腔镜下左肺下叶病损切除，术前对于心肺功能的评估应该是麻醉科医师关注的重点。该患儿入住新生儿内科病房治疗2周，肺部感染基本得到控制，心功能基本可耐受麻醉手术刺激，且手术适应症明确。同意两位教授的意见，择期手术时机明确，应当尽早通过外科手术治疗肺隔离症，进一步缓解病情。深入思考新生儿怎么实现肺隔离呢？早期临床实践缺乏肺隔离工具，一般麻醉科医师会选择单腔气管导管实施肺隔离，其中存在的问题十分明显。伴随着技术更新，双腔气管导管、封堵器越来越多应用于儿科麻醉管理之中。这个病例是出生体重3,770g的新生儿，可选择的气道工具除了单腔管支气管插管就是封堵器，但是这个手术麻醉中氧合维持仍然会十分困难。麻醉管理08:45患儿（出生后22天，体重3,610g）入室，术前用药为阿托品0.05mg静脉注射。08:50七氟醚吸入诱导，患儿意识消失后给予罗库溴铵1.5mg、芬太尼7μg、羟丁酸钠250mg、甲强龙5mg，采用内径（ID）3.5mm带囊气管导管选择性右支气管插管进行单肺通气，左桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺置管。术中进行有创动脉压、中心静脉压（CVP）、脑氧饱和度、动脉血气分析等项目监测。麻醉管理09:46手术开始，右侧卧位行胸腔镜下左肺下叶病损切除，术中静吸复合维持麻醉（七氟醚、罗库溴铵、芬太尼、羟丁酸钠）。选择羟丁酸钠的原因是其相较七氟醚，对循环影响较小。术中患儿的氧合情况良好，脉搏血氧饱和度（SpO2）波动于97%~100%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波动于42~67mmHg，气道峰压维持在22~26cmH2O水平，CVP在6~11cmH2O，动脉血气分析结果详见表1。11:45手术顺利结束。麻醉管理表1术中动脉血气分析结果术后转归术后患儿带气管导管返回新生儿重症监护病房（NICU），术后第2天拔除气管导管，术后第3~4天体温升高（最高38.2℃），无创呼吸机辅助通气，测血常规提示白细胞计数16×109/L（正常值：10×109/L），C反应蛋白（CRP）61mg/L（正常值：0~8mg/L），胸部平片：双肺可见模糊片影。予以抗感染治疗，术后第12天患儿治愈出院。深入思考患儿术中PETCO2最高的时候达到70~80mmHg，我们是如何考量的呢？患儿入室PETCO2为46mmHg，随后进行了单肺通气、胸腔镜下手术一系列操作，为了实现保护性肺通气策略，并不能一味增加潮气量与气道压力来降低PETCO2，在保证氧合的条件下，允许性高碳酸血症对患儿的预后与转归可能更有利。深入思考我们谈到了允许性高碳酸血症，儿童患者又是如何定义的呢？儿科麻醉领域缺乏大样本临床研究结果支撑如何准确定义允许性高碳酸血症，依据上海市儿童医院麻醉科的经验，一般将允许性高碳酸血症控制在PETCO260mmHg左右的水平，同时持续监测患儿的氧合情况。深入思考保护性肺通气策略，新生儿如何实施？①设置呼气末正压（PEEP）在5cmH2O水平；②小潮气量通气（6~7ml/kg）；③允许性高碳酸血症策略；④手法肺复张。给新生儿实施保护性肺通气策略的难点在于并没有统一标准，需要依据病情、手术操作、氧合通气情况实时调整。该病例术中监测动脉血气分析PH值分别为7.331、7.212，说明患儿的内环境情况尚可。知识点链接1、肺隔离症肺隔离症是一种罕见的下呼吸道畸形，由体循环供血，与气管、支气管树无正常连接。肺隔离症通常分为叶内型（75%）和叶外型（25%）。叶内型肺隔离症无独立脏胸膜，患儿易反复感染；叶外型肺隔离症存在独立脏胸膜，患儿早期常无明显临床症状。多数患儿在6个月内出现临床症状，部分患儿在出生后早期即出现呼吸困难和心力衰竭。高风险患儿（病变较大、双侧、多灶、气胸、有胸膜母细胞瘤家族史）应尽早手术治疗，低风险患儿可在6~12月龄接受择期手术。知识点链接2、单肺通气的适应症单肺通气的适应证如下：①在胸腔镜、开胸手术中，单肺通气用于提供操作空间和改善手术视野；②避免污染健侧肺；③保护患侧病变（支气管胸膜瘘、单侧肺大疱）。知识点链接3、小儿呼吸系统解剖和生理特点小儿肺泡发育不成熟，2岁小儿肺泡数量与成人相似，2岁之前小儿肺泡数量低于成人。出生时膈肌Ⅰ型（耐疲劳）肌纤维占比10%~30%，而成人膈肌Ⅰ型肌纤维占比50%。小儿体格较小，重力对肺内血分布影响较小，不利于侧卧位时血流向健肺（通气侧）转移。小儿胸廓柔软，通气侧健肺更易受压。上述解剖和生理特点，都增加了小儿实施单肺通气的难度。知识点链接4、小儿单肺通气技术的历史小儿单肺通气麻醉管理充满挑战。最早的小儿单肺通气可以追溯至1992年，当时的麻醉科医师尝试采用全身麻醉+单肺通气用于小儿胸腔镜手术，但发现4岁以下儿童不能耐受单肺通气。2004年，发表于PediatricAnesth的综述介绍了支气管插管、支气管封堵器、Univent导管、双腔管在小儿单肺通气中的应用。2018年，EZ支气管阻塞器被用于5~17岁儿童和青少年的单肺通气管理之中。知识点链接小儿单肺通气导管选择见表2。2005年发表在AnesthesiologyClinNAm的文章提出“基于年龄选择小儿单肺通气导管”的观点，并强调2岁以下小儿可选择传统气管导管或Fogarty取栓器（3F或4F）进行肺隔离。T.WesleyTempleton等人于2016年在PediatricAnesthesia介绍了管外法支气管封堵器应用于婴幼儿单肺通气的经验。知识点链接相关学者一直在探索小儿最为理想的单肺通气工具：刘国亮等人发表在《中华麻醉学杂志》的研究探讨了气管导管外放置Arndt支气管内阻断器用于婴幼儿单肺通气的效果，发现阻断器置入左侧支气管时肺隔离效果优于右侧；上海市儿童医院麻醉科团队于2020年发表在JCardiothoracVascAnesth的研究比较了支气管插管与