器官系统消化（肝癌、胃癌、食管癌、肠癌）

消化系统肿

一肝癌

二胃癌

三食管癌

四肠癌原发性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver）

概述

1.肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤

2.临床：肝大、疼痛、黄疸、腹水，中年↑男>女（一）病因及发病机制1.病毒性肝炎①乙肝与肝癌关系密切

肝癌病例HBsAg阳性率81.82%，国外报道高发区60-90%肝癌来自HBV感染，

HBV基因整合→肝癌细胞DNA中（X基因处）→HBxAg表达异常→癌变②HCV感染肝癌HCVAb（+）（日本70%、西欧65-75%）2.肝硬化：关系密切肝细胞癌伴肝硬化50-80%（国外）、

74.9%（国内）

7年左右肝硬化→肝癌坏死后性>肝炎后>门脉性3.真菌及毒素：黄曲霉菌、青霉菌等→诱发肝癌

4.亚硝胺类化合物：二甲基亚硝胺

（二）病理变化

1.肉眼

1）早期肝癌（小肝癌）：

①单个癌结节<3cm

②瘤结节≤2个，D总和<3cm。

界清、无出血、坏死，常无临床

症状，血清AFP可阳性。

5年生存率75%。2）中晚期肝癌：三型①巨块型

可达儿头大、多右叶，不合并肝硬化或轻度硬化②多结节型最多见多个散在、圆或椭圆、大小不等多合并较重肝硬化③弥漫型少见弥漫分布、无明显结节或极小结节常合并肝硬化小肝癌巨块型肝癌伴肝硬化巨块型肝癌巨块型肝癌多结节型肝癌伴肝硬化弥漫性肝癌2.组织学类型

1）肝细胞癌：最多见、由肝细胞发生分化好：似肝索结构分化差：索状、腺样、实体、小细胞、透明细胞型纤维板层癌

2）胆管癌：较少见、肝内胆管上皮发生多为腺癌

3）混合性肝癌：最少见肝细胞癌+胆管细胞癌肝细胞癌肝细胞癌原发性肝细胞癌（梁索型）腺样型腺样型肝胆管上皮癌原发性肝癌（胆管细胞癌）胆管上皮癌胆管上皮癌混合性肝癌3.蔓延和转移

1）直接：肝内、肝周

2）淋巴道：肝门、上腹部、腹膜后淋巴结

3）血道：肺、肾上腺、脑、骨门V→肝内多发转移结节

4）种植性转移：腹膜、卵巢4.临床病理联系肝硬化病史、进行性消瘦、肝区疼

痛、肝迅速增大、黄疸、腹水、AFP↑

癌结节破裂→大出血肝昏迷胃癌（Gastriccarcinoma）（一）概述

是消化道常见的恶性肿瘤之一。占我国恶性肿瘤的第一或第二位。40-60岁男>女。好发于胃窦部、小弯侧占75%（二）病因和发病机制

1.HP感染

a粘膜损伤，腺体萎缩，胃酸分泌减少→硝酸盐还原为亚硝酸盐

b活化乙醇脱氢酶→乙醛增多→粘膜上皮损伤DNA损伤

2.饮食因素鱼肉熏制品、黄曲霉素或亚硝酸盐、稻米经滑石粉处理（石棉纤维）→致癌

3.环境因素地理分布—

日本、智利、哥伦比亚等4.基因改变

此外还有长期未治愈的慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡病伴有异型增生，胃粘膜大肠型肠上皮化生。胃腺颈部和胃小凹底部干细胞多步骤、多基因参与（三）病理变化1.早期胃癌（粘膜内癌、表浅扩散性癌）

1）概念：癌组织浸润仅限粘膜层或粘膜下层，不论其面积大小及有无胃周淋巴结转移

五年生存率>90％，10年生存率75％微小癌--D<0.5cm；小胃癌--D0.5-1.0cm；点状癌（一点癌）--活检确诊五年生存率100％2）大体分型：三型隆起型Ⅰ型表浅型隆起型

Ⅱa

表浅型表浅型平坦型Ⅱb

表浅型凹陷型Ⅱc

凹陷型Ⅲ型

①隆起型（protrudedtypeⅠ型）

>2倍胃粘膜厚度，息肉状（深度不超过粘膜层）Ⅰ型②表浅型（superficialtype,Ⅱ型）：肿瘤表面较平坦，深度不超过粘膜层

表浅隆起型（Ⅱa）：稍隆起，<2倍胃粘膜厚度

表浅平坦型（Ⅱb）：与周围粘膜一齐

表浅凹陷型（Ⅱc）癌性糜烂，稍凹陷③凹陷型（excavatedtype,Ⅲ型）：最多见，有溃疡形成（深达肌层以上）早期胃癌模式图3）组织学类型管状腺癌>乳头状腺癌>未分

化癌2.进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）

1）概念：癌浸润超过粘膜下层到达肌

层或更深者

2）大体分型①息肉型或蕈伞型②溃疡型：多呈皿状，有的边缘隆起呈火山口状、D>2.5cm③浸润型：革囊胃（Linitisplastica）进展期胃癌模式图进展期胃癌（蕈伞型）进展期胃癌（息肉型）进展期胃癌（溃疡型）进展期胃癌（溃疡型）进展期胃癌（弥漫浸润型）进展期胃癌（弥漫浸润型）Differentiationof

benignandmalignantulcer消化性溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别

特征良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆或椭圆不规则或火山喷口状大小直径一般<2cm直径>2cm深度

边缘平整、不隆起不规则、隆起底部平坦、清洁凹凸不平、出血，坏死周围粘膜皱壁向溃疡集中皱壁中断或增粗呈结节状较深（底部低于正常粘膜）较浅（底有时高出胃粘膜）3）组织学类型：

◆乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌

◆Lauren等根据组织发生将胃癌分为：肠型胃癌胃型胃癌（弥漫型）胃乳头状腺癌胃管状腺癌胃粘液腺癌胃未分化癌4）扩散途径①直接扩散：邻近器官→肝、胰、大网膜②淋巴道转移：主要途径，周围淋巴结、晚期→左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）③血道转移：肝、肺、骨、脑④种植性转移：粘液癌细胞→浆膜→脱落腹腔→种植于腹壁及盆腔器官→双卵巢——Krukenberg瘤GastriccarcinomahasinfiltratedthroughthewallandappearsonthesurfaceasirregulartanmassesGastrointestinalTract

KruekenbergtumorrefersasbilateralovarianmetastasisofgastriccarcinomaGastrointestinalTract

squamouscellcarcinomaoftheoesophagus食管鳞状细胞癌流行病学

食管鳞状细胞癌在发生率、死亡率和性别比率上均显示了极大的地域差异。

高危地区：法国诺曼底、意大利北部、伊朗、南非、中国郑州死亡率：100/10万SCC病因学1烟草和酒精2营养3热饮料1西方国家，90%SCC归因于烟草长时间中等量吸入比短时间大量吸入危害性大。酒精相反两者结合，效果增倍2微量元素缺乏腐烂变质食物3食道热损伤—慢性食道炎—癌前病变临床特点

早期食管癌：鳞状细胞癌局限于粘膜层和粘膜下层者称为早期食管癌。五年存活率约65%一90%。

进展期癌:吞咽困难、体重减轻、胸骨后或上腹部疼痛以及反胃

部位

食管SCC主要发生在食管中段以及下1/3处，仅有10%-15%发生在食管上1/3处。SCC大体检查

早期SCC:息肉样，斑块样，隐伏型及扁平型4种。

进展期食管SCC:蕈伞型、溃疡型和浸润型蕈伞型蕈伞型溃疡型浸

润

型浸

润

型组织病理学

分化程度：根据角化和细胞间桥分为三级高分化：有大量角化珠低分化：很少角化珠，可见细胞间桥中分化：介于二者间SCC

高分化癌

大部分细胞为大的、分化好的、角化细胞样的鳞状细胞，少部分为小的基底型细胞

细胞间桥角化珠SCC细胞间桥

低分化癌

主要由基底型细胞组成，核分裂像很高。

SCC高分化区域（左）与不成熟及

基底样细胞低分化癌对比（右）

中分化癌

是最常见的类型，介于高分化和低分化癌之间，大约占食管SCC的2/3。SCC1.直接扩散上段-喉、气管、颈部软组织中段-支气管、肺下段-贲门、膈肌、心包扩散与转移2.淋巴道转移上段-食管旁、喉、颈部淋巴结中段-食管旁、肺门淋巴结下段-贲门、胃左动脉旁和腹腔上部淋巴结3.血道转移肝、肺、肾、骨、肾上腺结肠癌和直肠癌流行病学欧洲、北美及南美洲、澳大利亚、新西兰发病率高日本、新加坡等国的发生率迅速增长1饮食和生活方式2慢性炎症3溃疡性结肠炎4克罗恩病5放射线照射病因学1失血及贫血2排便习惯改变3腹胀、便秘4发热、不适、体重减轻5梗阻或穿孔综合症临床特点1腺癌2粘液腺癌3印戒细胞癌4小细胞癌5鳞状细胞癌6腺鳞癌7髓样癌8未分化癌组织病理学