护理专业质控指标

护理专业质控指标（征求意见稿）

指标一、床护比（NQI-01）

（-）医疗机构床护比（NQI-01A）0

定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与全院执

业护士人数的比。

计算公式：

单位时间内全院执业护士

人数医院床护比（1：X）=1:

--------------------------同期实际开放床位数

（二）病区床护比（NQI-01B）0

定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与全院病

区执业护士人数的比。

单位时间内全院病区执业护

士人数病区床护比（1：X）=1:

______________________________同期实际开放床位数

（三）重症医学科床护比（NQI-01C\

定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配

备的执业护士人数的比。

计算公式：重症医学科床护比1：X二

单位时间内重症医学科执业

护士人数1:

同期重症医学科实际开放床位数

意义：反映医疗机构实际开放床

位和护理人力的匹配关系。了解

当前实际开放床位所配备的护理

人力配备状况，建立一种以实际

开放床位为导向的护理人力配备

管理模式，保障一定数量开放床

位病区的基本护理人力配备。为

医疗机构及其病区护理人力配备

提供参考、评价指标。评价医疗

机构、病区或重症医学科基本护

理人力配备情况，可进行同级别

医疗机构横向比较。

说明：

1）执业护士指取得护士执业资格、在本医疗

机构注册并在护理岗位工作的护士。

包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它

护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假护

±o

排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理

岗位护士、未取得护士执业资格人员、未在本院注册的护

±0

2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定

开放的床位数。

包含：编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认

有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的

床位数；开放时间“充计周期1/2的床位数。

排除:急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、

麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接

产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。

3）病区指医院有实际住院床位的病区的总称（包含重症

医学科）o

4）重症医学科指独立设置的收治危重患者的科室或

病区，其人员管理和使用应当独立于其他科室或病区。

包含：综合重症监护病房（综合ICUX独立的专科

重症监护病房（如：呼吸科重症监护病房（RICU1新生

儿重症监护病房

（NICU）等）

排除：科室内部设立的重症监护病床、与其他科室或

病区存在人员交叉管理使用的重症监护病区。

指标二、护患比（NQI-02）

（-）白班平均护患比（NQI-02A）0

定义：单位时间内，每天白班责任护士数之和与其负

责照护的住院患者数之和的比。

计算公式：

白班平均护患比（1：X）

统计周期每天白班护理患者数之

和

二1:

同期每天白班责任护士数之和

（二）夜班平均护患比（NQI-02B'

定义：单位时间内，平均每天每名夜班责任护士与其

负责照

护的住院患者数量的比例。

计算公式：

夜班平均护患比（I：X）

统计周期每天夜班护理患者数之

和

二1:

同期每天夜班责任护士数之和

意义：反映的是需要照护的住院患者数量和护理人力

的匹配关系，评价医疗机构及各病区有效护士人力配备情

况，进而建立一种以护理服务需求为导向,科学调配护理

人力的管理模式，让需要照护的患者获得充足的护理服

务，保障患者的安全和护理服务质量。关联护理结果质量

指标分析，发现护患比对护理质量存在关联规律和影响，

可进行同级别医疗机构的横向比较。

说明：因各医疗机构护理班次存在差异，统计时以8

小时为一个班次标准工作时长，责任护士每工作8小时

计为1名护士人力，患者每被护理8小时计为1名患者

护理工作量。

1）责任护士指直接护理患者的执业护士。某

班责任护士数二某班次时段内所有责任护士上班小

时数之和+8。

排除：治疗护士、办公班护士、配药护士和护士

长（一般情况下，护士长不计算在内，当护士长承担了

责任护士的工作时才计算在内\

2）护理患者数：单位时间内护理住院患者的

护理工作量。某白班护理患者数二（白班接班时在院

患者数+白班时段内新入院患者数）x（白班时长:8）。

某夜班护理患者数二（夜班接班时在院患者数+夜班

时段内新入院患者数）x（夜班时长・8）。指标三、每

住院患者24小时平均护理时数（NQI-03）

定义：单位时间内，住院病区执业护士实际上班小时

数与住院患者实际占用床日数的比。

计算公式：

每住院患者24小时平均护理时数

同期住院病区执业护士实际

上班小时数二

__________________________________单

位时间内住院患者实际占用床日数说明：

1）住院病区执业护士实际上班小时数为单位时间

内住院病区所有执业护士实际上班小时数之和。

包含：病区护士上班小时数、病区护士长上班小时

数、病区返聘护士上班小时数、执业地点变更到医疗机构

的规培/进修护士上班小时数。

排除：未取得护士执业资格人员上班小时数、非病区

护士上班小时数，如手术室、门诊等。

2）住院患者实际占用床日数即为医疗机构各科室

每天0点住院患者实际占用的床日数总和。

包含：占用的正规病床日数、占用的临时加床日数。

排除：占用的急诊抢救床日数、急诊观察床日数、手

术室床日数、麻醉恢复室床日数、血液透析室床日数、接

产室的待产床和接产床的床日数、母婴同室新生儿床日

数、检查床床日数和治疗床床日数。意义：反映每住院患

者平均每天实际得到的护理时间，包括直接护理时数、间

接护理时数、相关护理时数。监测每住院患者24小时平

均护理时数可以帮助管理者了解患者所得到的护理服务时

长,进而推算出护理工作负荷及患者所需的护理服务时

数，指导管理者合理地调配护理人员，帮助促进护理工作

效率提升，将更多护士工作时间用于照护患者。

指标四、不同级别护士配置占比（NQI-04）

年及以上护士占比

（-）5（NQI-04A）o

定义：单位时间内，工作年限N5年的护士在本医疗

机构所有执业护士中所占的比率。

计算公式：

统计周期内工作年限5年的护士总数

5年及以上护士占比x

100%同期机构内执业护士总人数

（二）本科及以上护士占比（NQI-04B）0

定义：单位时间内，学历为本科及以上的护士在本医

疗机构所有执业护士中所占的比率。

计算公式：

统计周期内学历为本科及以上的护士总数

本科及以上护士占比

X100%同期机构内执业护士总人数

（三）主管护师及以上职称护士占比（NQI-04C）

定义：单位时间内，具有主管护师及以上职称的护士

在本医疗机构所有执业护士中所占的比率。

计算公式:

统计周期内具有主管护师及以上职称的护士总数

主管护师及以上职称护士占比

X同期机构内执业护士总人数

100%

意义：工作年限、学历（学位）和卫生专业技术职称

等可以在一定程度反应护理人员能力水平。分析不同级别

护士的配置，旨在让护理管理者关注护理团队的数量和规

模的同时，还要关注护理团队的能力结构。

说明：

工作年限：指护士在医疗机构注册以后的工作时间。

包括在其他单位参加工作的时间、试用期。不包括实习

期、待业期。

学历（学位）：指个体在教育机构的学习经历，通常

指学习者最后也是最高层次的学习经历，以教育部门认可

的学历（学位）证书为凭证。包括我国教育部门认可的国

外学位学历和工作后继续教育取得的学位学历。

卫生专业技术职称：指经国务院人事主管部门授权的

相关医疗机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护

士的卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护

师、主管护师、副主任护师、主任护师。职称以医疗机构

的实际聘用为准。指标五、护士离职率(NQI-05)

定义：单位时间内，某医疗机构护士自愿离职人数与

执业护士总人数的比率。

计算公式：

统计周期内护士离职人数

护士离职率x100%同期医疗机

构执业护士总人数

意义：反映医疗机构组织与护理队伍是否稳定的重要

指标。衡量护士人力资源流动状况，了解护士离职的现

状，分析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，

为管理者制定人员招聘和培训计划，改善管理策略等方面

提供依据。

说明：

离职指自愿离职。

排除：因退休、死亡或被辞退而离开医疗机构的护

±;在同一医疗机构岗位调整的护士。

指标六、住院患者身体约束率(NQI-06)

定义：身体约束指使用任何物理或机械性设备、材料

或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移

除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身

体。

身体约束率即单位时间内住院患者身体约束日数与住

院患者实际占用床日数的比率。

计算公式：

同期住院患者身体约束日

数住院患者身体约束率二

单位时间内住院患者实际占用床日数

X100%

意义：身体约束以避免自我伤害、非计划拔管、坠床

等保障患者安全为目的，是在医疗机构部分领域经常采取

的护理行为。通过对住院患者身体约束率的监测，医疗机

构或护理部门能够及时获得身体约束率、约束导致的不良

事件和约束的其他相关信息。通过根本原因分析，找到过

度使用身体约束的影响因素。通过医疗机构管理团队和医

务人员的共同努力，找到有效的替代措施，努力降低身体

约束率或使身体约束更具合理化，减少因身体约束带来的

负性质量问题，从而提高住院患者的安全，提高人文护理

质量。

说明：

单位时间内每位住院患者每天约束1次或1次以

上、约束1个或多个部位均计为1日。

排除：术中因体位需要的约束；麻醉恢复室的约束；

药物约

束；床档约束（为预防患者坠床等原因使用护栏固定于床

边两侧）；因疾病需要的空间约束；矫形器、模型固定

器、牵引器等治疗设施的固定；儿童注射临时制动。指标

七、住院患者跌倒发生率（NQI-07）

（-）住院患者跌倒发生率（NQI-07A）。

定义：单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括

造成或未造成伤害）与住院患者实际占用床日数的千分

比。

计算公式：

住院患者跌倒发生率二

同期住院患者跌倒例次数

xlOOO%o单位时间内住院患者

实际占用床日数

意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危

及生命的后果。通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了

解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。通过根

本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险

及跌倒发生率，保障患者安全。

说明：

统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例次

数。同一患者多次跌倒按实际发生例次计算。

包含：坠床。

排除：非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门

诊、急诊留观室等）发生的跌倒、住院患儿生理性跌倒

（小儿行走中无伤害跌倒1

（二）住院患者跌倒伤害占比（NQI-07B1

定义：跌倒伤害指住院患者跌倒后造成不同程度的伤

害甚至死亡。住院患者跌倒伤害占比指单位时间内住院患

者跌倒伤害例次数占住院患者发生的跌倒例次数的比例。

计算公式：

住院患者跌倒伤害占比

同期住院患者跌倒伤害总例次数

100%单位时间内住院患者跌倒例次数

意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危

及生命的后果。通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了

解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。通过根

本原因分析和有效的对策实施，可以降低导致患者跌倒的

风险及跌倒发生率，保障患者安全。

说明：

跌倒伤害总例次数为轻度、中度、重度例次数和跌倒

死亡例数四项之和，应小于或等于跌倒发生总例次数。

轻度（严重程度1级）指住院患者跌倒导致青肿、

擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局

部用药等。

中度（严重程度2级）指住院患者跌倒导致肌肉或

关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。

重度（严重程度3级）指住院患者跌倒导致骨折、

神经或内

部损伤，需要手术、石膏、牵引等。死亡指住院患者因跌

倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致

死。

排除：无伤害的跌倒。

指标八、住院患者2期及以上压力性损伤发生率

(NQI-08)

定义：单位时间内住院患者2期及以上压力性损伤

新发病例数与单位时间内住院患者总数的比例。

计算公式：

住院患者2期及以上压力性损伤发生率二

同期住院患者2期及以上院内压力性损伤新发病例数

__________________________________________________________________X

100%单位时间内住院患者总数

意义：反映医疗机构院内压力性损伤发生的现状，与

同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构压力性损伤管

理的质量。

说明：

1)单位时间内患者入院24小时后新发的2期及

以上压力性损伤例数。院外带入压力性损伤患者，若入院

24小时后新发生的2期及以上压力性损伤计作1例。同

一患者单位时间内发生1处或多处2期及以上压力性损

伤(包括在不同科室发生的压力性损伤)，均计作1例，

期别按最高期别统计。压力性损伤分期依照《美国国家压

疮咨询委员会：压力性损伤定义与分期（2016版）》界

定。

包含：2期及以上压力性损伤，深部组织损伤、不

可分期、医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤。

排除：因动脉阻塞、静脉功能不全、糖尿病相关神经

病变或失禁性皮炎等造成的皮肤损伤；社区获得性压力性

损伤。

2）住院患者总数为统计周期期初在院患者数与单

位时间内新入院患者数之和。

包含：所有办理住院手续的患者。

排除：办理住院手续但实际未到达病区就撤销住院手

续或退院的患者。

指标九、置管患者非计划拔管率（NQI-09）

定义：非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有

意造成或任何意外所致的拔管，即医护人员非诊疗计划范

畴内的拔管。某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患

者发生某类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日

数的千分比。

计算公式:

（-）气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率

气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率

二气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管例次数x1000%o

单位时间内气管导管（气管插管、气管切开）留置总日数

（二）经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率

（经口、经鼻）胃肠导管非计划拔管率

同期（经口、经鼻）胃肠导管非计划拔管例次数

______________________________xlOOO%o单位时间内

（经口、经鼻）胃肠导管留置总日数

（三）导尿管非计划拔管率

导尿管非计戈U拔管率二同期导尿管非计划拔管例次数

__________________xlOOO%o单

位时间内导尿管留置总日数

（四）中心静脉导管（CVC）非计划拔管率

cVC非计划拔管率=同期

非计划拔管例次数X1000%。单

位时间内留置总日数

（五）经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率

PICC非计划拔管率=同期非

计划拔管例次数X1000%。单位时

间内留置总日数

意义：有助于及时发现导管非计划拔管的现状、趋

势、特征及危险因素，为其预防、控制和制定质量改进目

标提供科学依据，提升医护团队服务的规范性、专业性。

说明：

1）某导管非计划拔管例次数指单位时间内留置某

类导管的住院患者发生该类导管非计划拔管的例次数。同

一住院患者在单位时间内发生的导管非计划拔管例次数按

实际发生频次计算。

包含：患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑

脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导

管；因导管相关感染需提前拔除的导管。排除：医生根据

患者病情转归程度，达到拔除导管指征，医嘱拔除导管；

导管留置时间达到上限，应拔除或更换导管；非住院患者

拔管，如门诊患者和急诊抢救患者。

2）某导管留置总日数指单位时间内住院患者留置

某类导管的日数之和。留置导管每跨越0点1次计作1

日,当天置入并拔除的不统计。带管入院患者以入院当日

开始，每跨越0点1次计作

1日；带管出院患者以出院日期为止。

包含：住院患者留置某类导管处于长期医嘱执行状态的

日数。

排除：一次性插管患者插管日数、门急诊等非住院病

区置管患者的留置日数。

指标十、导管相关感染发生率（NQI-10）

（-）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（NQI-

）

10Ao

定义：单位时间内，留置导尿管患者中尿路感染例

次数与患者导尿管留置总日数的千分比。

计算公式：

导尿管相关尿路感染发生率二同期留置导尿管患者中尿路感染例

次数

X单位时间内患者导尿管留置

总日数

1000%o

意义：反映医疗机构感染控制的现状，与护理人员消

毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级

医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管

理质量。说明：同一患者在单位时间内发生的导尿管相关

尿路感染例次数以实际发生频次计算。

（二）中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率

（NQI-10B工

定义：单位时间内，中心静脉导管（CVC）相关血

流感染发生例次数与患者CVC留置总日数的千分比。

计算公式：

CVC相关血流感染发生率=