常州中浩塑业有限公司2020年“12•14”油压裁切机伤害事故调查报告

常州中浩塑业有限公司“12·14”机械伤害事故调查报告2020年12月14日0时15分左右，常州中浩塑业有限公司在租赁的丹阳市精通工具有限公司厂内中间厂房中进行塑料边角料切割作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，后送镇江市江滨医院抢救无效死亡，直接经济损失118.8万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经丹阳市政府授权，2020年12月15日成立了由市应急管理局局长戎浩强担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等成员组成的常州中浩塑业有限公司“12·14”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况：（一）事故基本情况事故时间：2020年12月14日0时15分左右事故发生地点：丹阳市精通工具有限公司厂内中间厂房事故类别：机械伤害事故直接经济损失：118.8万元（不包括行政处罚）（二）企业概况1.事故发生单位基本情况名称：常州中浩塑业有限公司，注册地址：常州市新北区孟河镇建设西路1号，单位类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张*，注册资本：500万人民币，经营范围：改性塑料粒子、塑料制品、车辆配件、机械零部件、模具、五金件制造、加工及销售。搬至丹阳市丹北镇境内生产未办理营业执照变更。2.事故相关单位基本情况名称：丹阳市精通工具有限公司，注册地址：丹阳市丹北镇埤城城中，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱**，注册资本：51万人民币，经营范围：工具、米机、天线制造，有色金属销售。（三）租赁情况2019年10月1日，丹阳市精通工具有限公司将其中间厂房（砖瓦结构厂房四间），面积约200平方米，出租给常州中浩塑业有限公司，用作仓库使用。2020年7月底起，常州中浩塑业有限公司在其租赁场所陆续增添了1台油压裁切机，1台造粒机，并且上了一套环保设施，10月初调试完毕正式生产塑料粒子。双方签订了租房协议，租金每年24000元，租赁协议内未明确各自的安全生产管理职责，也未专门签订安全生产管理协议。二、事故调查情况（一）事故发生经过2020年12月13日12时，常州中浩塑业有限公司三名工人进厂正常上班，工人徐*负责运料，工人谭**负责操作油压裁切机进行切料，谭**妻子负责在造粒机处送料。12月14日0时15分左右，谭**在未停机的情况下进行清料，头部不慎被运转的刀背夹在了刀背与机器上梁之间，造成其耳部和下巴出血受伤。（二）事故救援及报告情况事故发生后，徐*立即上前按了紧急停止按钮，将谭**从机器上救下来。随即拨打了120急救电话并电话通知了负责人张中。未等救护车到，张*的父亲和弟弟就先开车将谭**直接送往镇江市江滨医院进行抢救，后经抢救无效死亡。丹阳市应急管理局、公安局和丹北镇政府接报后，立即赶到事故现场，对事故现场进行了勘察，并拍摄了事故现场照片。丹北镇政府及时组织做好协调家属处理有关工亡赔偿事宜，签订了《调解协议书》。（三）事故现场勘查情况事故地点位于丹阳市精通工具有限公司中间厂房，面积200平方米，车间为东西走向。事故设备为位于车间西北角的油压裁切机，未见铭牌，该设备控制程序共六个按钮。设备上张贴警示标志及警示标语“机械运转时，禁止手及异物进入运转部位。需清理及维修时应停机进行。停机时应及时切断电源。开机时地线应可靠接地。”。现场设备上及边角料上残留血渍。裁切机西南侧有一台造粒机。三、事故原因和性质（一）直接原因谭**安全生产意识淡薄，违规操作，在设备未停机的情况下进行清料，头部不慎被运转的刀背夹在了刀背与机器上梁之间。（二）间接原因1.常州中浩塑业有限公司未依法对员工进行安全生产教育培训，员工安全意识淡薄，未教育和督促从业人员严格执行裁切机的安全操作要求，安排的安全管理人员谭**不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。2.常州中浩塑业有限公司主要负责人张*未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位安全生产规章制度。（三）事故性质经事故调查组调查认定，常州中浩塑业有限公司“12·14”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）相关责任人员1.谭**，男，裁切工，违规操作，导致事故发生，对事故发生负直接责任，鉴于谭培义在事故中已经死亡，故不再追求其责任。2.张*，男，常州中浩塑业有限公司主要负责人，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位安全生产规章制度。张中对该起事故的发生负有责任。建议由丹阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，给予其行政处罚。（二）相关责任单位1.常州中浩塑业有限公司未依法对从业人员进行安全生产教育培训，未教育和督促从业人员严格执行裁切机的安全操作要求，安排的安全管理人员谭培义不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，常州中浩塑业有限公司对该起事故发生负有责任，建议丹阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，给予其行政处罚。2.丹阳市精通工具有限公司未在租赁协议中明确各自的安全生产管理职责，也未专门签订安安全生产管理协议。建议由丹阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，给予其行政处罚。五、事故防范措施及建议针对事故暴露出来的问题，为认真吸取该起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范和整改措施：1.常州中浩塑业有限公司要高度重视安全生产工作，建立、健全各项安全管理制度，按规定设置安全生产管理机构或者配备安全管理人员，制定岗位工作标准和安全操作规程。加强全员的安全生产教育培训，强化安全意识，加强现场管理，督促员工遵章守纪、依规作业，严厉查处违章作业、违反劳动纪律等不安全行为。2.丹阳市精通工具有限公司要严格按照丹阳市安委会下发的《关于加强企业租赁生产经营场所管理的通知》（丹安〔2020〕14号）文件要求，落实企业主体责任，应当和承租单位或个人签订安全协议。不得将生产经营场所租赁给不具备安全生产条件的单位或个人，不得将生产经营场所租赁给单位或个人从事违法违规生产活动。加大日常巡查检查力度，及时发现和消除生产安全事故隐患。3.丹北镇政府要认真履行属地监管职责，加强辖区生产经营租赁场所出租的日常管理工作。