长春中医大《急救护理学》教案第15章 意外伤害患者的急救教案

急救护理学教案

授课时间：年月曰（第周）单元

教材内容第十五章意外伤害患者教学任务或通过学习中暑、淹溺、毒蛇咬

伤的临床表现、救治措施和护

（章、节）的急救教学目标

理要点，为今后临床实践护理

第一节中暑

工作奠定理论基础。

第二节淹溺

第三节毒蛇咬伤

1.中暑的临床表现、院外、院内急救与监护。

重点难点2.淹溺的院外、院内急救与监护。

3.毒蛇咬伤的临床表现和救护措施。

教学过程教学内容教学组织方法

1.提问方式第十五章意外伤害患者的急救应用多媒体课件

导课第一节中暑1.讲授法

2强.调学习2启.发法

一、病情评估

目标3.讨论法

二、救治与监护

3讲.授并插

入提问与第二节淹溺

讨论一、病情评估

4课.后小结二、救治与监护

5布.置作业第三节毒蛇咬伤

一、病情评估

二、救治与监护

作业和作业：

学生学习1.叙述中暑的临床表现和救护要点。

参考文献2.叙述淹溺的现场救护。

3.说出毒蛇咬伤的临床表现和救护要点。

参考文献：

1.《急救护理学》“十二五”规划教材，主编：张波桂莉人民卫生出版社

2.《急救护理学》“十二五”规划教材，主编：万长秀中国中医药出版社

3.《急诊医学》主编：王一镇军医出版社

4.《急诊医学高级教程》主编：李春盛

课后小结1.通过本章的学习，要求同学掌握中暑的临床表现、院内、院外救护要点。

2.通过本章的学习，要求同学掌握淹溺现场救护。

3.通过本章的学习，要求同学掌握毒蛇咬伤的临床表现和现场救护。

第十五章意外伤害患者的急救

意外伤害是指突然发生的各种灾害或事故对人体造成的损伤，包

括物理、化学和生物因素。

本章重点讲授中暑、淹溺和毒蛇咬伤。

第一节中暑

中暑民间称之“发麻”，是指高温环境影响下，人体体温调节中枢

功能紊乱、排汗散热功能衰竭和（或）水、电解质损失过多而导致的

以中枢神经和心血管障碍为主要表现的急性疾病。

一、病情评估

（一）病史

在高温环境中从事一定时间的劳动，而无足够防暑措施，或对高

温环境的适应能力不良而致机体产热增加、散热不足的因素，均可引

起中暑。

1.产热增加高气温、高热辐射、气流小、低气压、低风速环境

下进行强体力劳动者、孕妇及肥胖者。

2.散热障碍环境温度超过体温、穿透气不良的衣服以及先天汗

腺功能缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成及长时间应用抗胆碱能药物

等。

3.机体热适应能力降低年老体弱、久病卧床者、慢性疾病患者

如糖尿病、心血管疾病、下丘脑病变等。

（二）发病机制

正常人体体温调节中枢在下丘脑。当机体产热大于散热或散热功

能发生障碍，体内热积蓄，即可发生中暑。

重症中暑的发生机制：

1.热痉挛：高温环境下机体大量出汗，可引起失水、失盐，若机

体以失盐为主或单纯补水会导致血钠降低，水从细胞外进入细胞内，

肌肉细胞过度稀释发生水肿，肌球蛋白溶解度下降，导致肌肉出现痛

性痉挛；

2.热衰竭：若大量液体丧失导致失水、血液浓缩、血容量不足。

高热引起外周血管扩张，流经皮肤和肌肉的血流量增加，均可引起有

效循环血量不足导致低血容量性休克。机体为散热，心排血量增加，

使心血管系统负荷加重，引起心血管功能不全和周围循环衰竭。

3.热射病（中暑高热）：外周环境温度增高，体内热量不能通过正

常生理性散热途径散发，导致体内热积蓄，引起体温增高，体温调节

中枢功能障碍、汗腺衰竭导致体内热量进一步蓄积，体温骤然升高。

（三）临床表现

1.先兆中暑指在高温环境下劳动工作一定时间后，出现大汗、

乏力、口渴、头晕、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或

略升高，不超过38℃,如及时脱离高温环境，短时间休息后，即可恢

复.

2.轻度中暑除有先兆中暑的症状外，体温升高至38.5℃以上,

伴有面色潮红、皮肤皱热、或有早期循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、

多汗、脉搏快速、血压下降等表现，如及时有效处理，3〜4小时可恢

复正常。

3.重度中暑除上述表现外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷，包

括三种类型：

(1)热痉挛：多见于健康青壮年人，且往往已适应高温者，症状

常在活动停止后发生。由于在高温环境下，机体缺水且大量流汗，钠

盐流失而引起肌肉细胞水肿，患者有短暂的、间歇的四肢肌肉痉挛、

疼痛，能自行缓解，体温正常。

(2)热衰竭：此型最常见，多见于老年人及对高温未能适应者中

发生。当病情持续时间较长，而未及时处理，由于脱水和失盐所致。

表现为头痛、头晕、突然昏倒、面色苍白、皮肤湿冷、脉细或缓、血

压下降、手足抽搐等，平卧并脱离高温环境，即可清醒。

(3)热射病(中暑高热)：机体在持续高温环境下，汗腺功能衰

竭，最终机体出汗停止，散热功能丧失所导致，是中暑最严重的一种

类型，可发生在任何年龄，在高温环境中的老年人、体弱、慢性病患

者容易发生。典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍，心率可达140

次/分，肛温超过41℃,严重患者出现休克、心、脑、肾功能衰竭等并

发症而死亡。

知识链接——日射病

由于暴晒作用于头部，引起脑组织充血水肿，称为“日射病”(sun

stroke)，出现头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重者也可

有昏迷和惊厥，可与热射病同时存在。

二、救治与监护

(一)现场救护

1.环境迅速将患者搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或

20〜25℃房间内，解开或脱去外衣，患者取平卧位。

2.降温轻症患者可反复用冷水擦拭全身，直至体温降至38℃以

下，饮用含盐冰水或饮料。若体温持续在38.5℃以上者，可口服解热

镇痛药，如阿司匹林、U引睬美辛等。

(二)院内救护

1.降温降温速度决定患者预后，应在1小时内使直肠温度降至

38℃左右。

(1)环境降温：将患者安置在20〜25℃房间内。

(2)体表降温：头、颈、腋下、腹股沟等大血管暴露处放置冰袋。

用40〜50%酒精擦拭全身皮肤，冰水浴，把患者浸入4℃左右冰水

中，并不断摩擦四肢皮肤

(3)体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行洗胃或灌肠，或

用4℃葡萄糖生理盐水1000ml静脉滴注，开始滴速30〜40滴/分，待

患者适应后增快滴速。

(4)药物降温：必须与物理降温同时使用。

(5)刮痛疗法：适用于中暑轻证，用光滑平整的汤匙蘸食油或清

水，刮背脊两侧、颈部、胸肋间隙、肩臂、胸窝及胭窝等处，刮至皮

肤出现紫红色为度。

(三)救护要点

1.保持有效降温

(1)室温调节在20-25℃。

(2)准确放置冰袋的位置，尽量避免同一部位长时间接触，以防

冻伤，擦拭应顺着动脉行走方向进行，大动脉处应适当延长时间，以

提高降温效果。

(3)酒精擦拭的手法以拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用按摩式

手法，因摩擦易产热。擦拭前头部放冰袋，以减轻头部充血引起的不

适，足底放置热水袋以增加散热。禁擦胸部、腹部、足底及阴囊处。

(4)冰水擦拭和冰水浴者，在降温过程中，必须用力按摩患者四

肢及躯干，防止周围血管收缩，导致皮肤血流淤滞。

(5)老年人、新生儿、昏迷、休克及心血管基础疾病者禁用冰水

浸浴。

2.密切观察病情变化

(1)监测血压、呼吸、脉搏、神志、尿量及皮肤出汗情况，防止

脑水肿、肾衰竭发生。

(2)降温效果观察：①在降温过程中应密切监测肛温，每15~30

分钟一次，

根据肛温变化调整降温措施，尤其年老、体弱患者应注意，避免

出现虚脱或休克。②观察末梢循环情况，如经治疗后体温下降、四肢

末梢转暖、发结减轻或消失，则提示治疗有效，如患者高热而四肢末

梢厥冷、发绢，提示病情加重。③如有呼吸抑制，深昏迷、血压下降

(收缩压＜80mmHg)则停用药物降温。

3.基础护理

(1)保持呼吸道通畅：休克患者采取平卧位，头部偏向一侧，可

防止舌后坠阻塞气道，及时清除鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅。

(2)口腔护理：高热患者唾液分泌减少，清洁口腔防止感染和溃

疡发生。

(3)皮肤护理：高热大汗者应及时更换衣裤和被褥，保持床单位

及皮肤清洁，定时翻身防止褥疮发生。

(4)惊厥的护理：应置患者于保护床内，防止坠床和碰伤，为防

舌咬破，床边应备开口器与舌钳。

(5)饮食：以清淡、易消化、高蛋白、高能量、高维生素、低脂

肪半流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。

4并.发症的救护

(1)昏迷：应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止胃液吸入。

(2)心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒：应予对症治疗；心力

衰竭合并肾衰竭有高钾血症时，应避免应用洋地黄。

(3)低血压：静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高

血压，必要时可静滴异丙肾上腺素提高血压，慎用血管收缩药，以免

影响皮肤散热。

(4)脑水肿和肾衰竭：疑有早期肾衰竭和脑水肿时，应快速应用

甘露醇。

第二节淹溺

淹溺是指人淹没于水或其他液体中，由于液体或其他杂物（水、

泥沙、杂草）等物堵塞呼吸道或喉头、气管发生反射性痉挛引起窒息、

缺氧造成血流动力学及血液生化改变的状态。

多发生于青少年、儿童和老年人。

现场抢救室淹溺抢救成功与否的关键。

一、病情评估

（-•）病史

向陪护人员收集淹溺者发生的时间、地点和水源性质等相关信息,

以利急救；注意查寻头部有无硬物碰撞痕迹，以便及时诊治颅脑外伤。

（二）发病机制

当人淹没到水中后，为了避免水进入呼吸道，本能地出现反射性

屏气和挣扎，不久，由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而大

量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起严重缺氧和二氧化碳潴

留，导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。

知识链接：干性淹溺和湿性淹溺

1.干性淹溺约占溺死者的10%。人入水后，因受强烈刺激如惊

慌、恐惧、骤然寒冷等，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成

窒息死亡。因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。

2.湿性淹溺约占溺死者的90%。人淹没于水后，喉部肌肉松弛,

吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡而发生窒息，患者数秒后神志丧失，

继之发生呼吸停止和心室颤动。

知识链接：淡水淹溺和海水淹溺

1.淡水淹溺江、河、湖、泊、池中的水一般属于低渗，统称淡

水。淡水淹溺可导致肺不张。大量淡水迅速进入血循环，致血液稀释

及溶血，导致低钠、低氯、低钙、低氧、低蛋白血症，溶血者血钾升

高。一般死于心室颤动、心力衰竭、脑水肿。

2.海水淹溺海水俗称碱水，约含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁

盐。海水淹溺时，由于海水为高渗液，使大量液体从血管腔渗出到肺

泡将体液吸出，产生严重低血容量及血液浓缩，可引起高钠、高氯、

高镁血症，患者一般死于急性肺水肿、心力衰竭。

（三）临床表现

患者被救出水后往往已处于昏迷状态，皮肤粘膜苍白和发组、四

肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口、鼻充满泡沫或污泥、杂草，腹

部常隆起伴胃扩张；复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室颤动,

并伴有心力衰竭和肺水肿，可有不同程度的精神症状，弥漫性脑实质

损害，24〜48小时后出现脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、

急性肾功能衰竭或DIC的各种临床表现，肺部感染较常见。

（四）实验室及辅助检查

1.动脉血气分析和pH测定低氧血症和酸中毒。

2.生化检查可见电解质紊乱。淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化

物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高。海水淹溺者，其血钙和血

镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复

正常•

3.尿常规尿中出现游离血红蛋白。

4.血常规白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，溶血时可出

现贫血。

5.胸部X线表现有肺门阴影扩大并加深，肺间质纹理增粗，肺

野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表

现。

二、救治与监护

救护原则：为迅速将患者救出离水，立即恢复有效通气，实施心

肺复苏，根据病情对症处理。

(一)现场救护

1.保持呼吸道通畅将患者营救上岸后，立即清除口、鼻腔内淤

泥、杂草及呕吐物，并打开气道，如有心跳、呼吸，但有明显呼吸道

阻塞时，可先倒水。

2.倒水处理

(1)膝顶法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝将淹溺者

腹部横置于救护者屈膝的大腿上，使头部下垂，并用手按压其背部，

使呼吸道及消化道内的水倒出。

(2)肩顶法：急救者抱住淹溺者的双腿，将其腹部放在急救者的

肩部，使淹溺者头胸下垂，急救者快步奔跑，使积水倒出。

(3)抱腹法：急救者从淹水者背后双手抱住其腰腹部，使淹溺者

背部在上，头胸部下垂，摇晃淹溺者，以利倒水。

注意事项：①应尽量避免因倒水时间过长而延误心肺复苏等措施

的进行；②倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位置，以利积水流出。

如排出的水不多，应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

3.心肺复苏是淹溺抢救工作中最重要的措施。

4.保温对于淹溺者，水温越低，人体的代谢需要越小，存活机会

越大。某些淹溺者在冷水中心脏停博30分钟后仍可复苏，但是低温也

是淹溺者死亡的常见原因，在冷水中超过1小时复苏很难成功，特别是

海水淹溺者。对呼吸、心跳恢复者，应注意身体保温，脱下湿衣裤，

加盖衣被、毛毯等，四肢可做向心性按摩，促进血液循环。清醒者，

给予热饮料•，对意识未恢复者，应设法给予头部降温。

(二)院内救护

由现场至医院的转运途中应严密观察生命体征的变化，及时采取

相应措施；对于意识已经清醒，肺部检查正常，但还存在缺氧、酸中

毒或低温者，应留在观察室中进一步治疗，以防止病情反复和恶化。

对于淹溺的危重患者，呼吸、心跳没有恢复或已恢复，但不稳定者，

应送ICU抢救。

1.实施监护密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每15〜

30分钟测1次脉搏、呼吸、血压，并观察意识、瞳孔对光反射是否存

在，瞳孔是否等大等圆；呼吸心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，若

有除颤指证，立即进行电除颤，若有污水淹溺者，应尽早实施经支气

管镜下灌洗；预留置导尿，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少

尿或无尿，防止肾衰；对于肺水肿者，应给予强心、利尿药。

2.复温和保温注意保持室内的温度，使患者体温在较短时间内

升至正常，可采用热水浴法、温热林格液灌肠法。

3.纠正代谢性酸中毒立即静脉滴入5%碳酸氢钠150〜200mL以

后再根据检测电解质及血气分析结果酌情纠正。

4.纠正低血容量对淡水溺水血液稀释者，可静脉滴注3%氯化钠

溶液500ml或7.5%氯化钠溶液200ml,必要时可重复一次；对海水淹

溺者应注意纠正血浓缩及血容量不足，可予5%葡萄糖溶液或低分子右

旋糖酢纠正血液浓缩。

5.防治脑水肿患者有昏迷、抽搐、血压高、心率慢等症状，

提示颅内压高，可静脉滴注20%甘露醇250ml,每天2次，或静脉注射

速尿40mg,亦可应用地塞米松1〜5mg/kg,连续2〜3天，冰帽头部降

温。可静脉滴注FDP（1,6-二磷酸果糖）、三磷腺甘（ATP）、肌昔、辅

酶I（辅酶A）、细胞色素C等，以促进脑功能恢复。

6.防治感染早期使用广谱抗生素控制呼吸道感染，再根据呼

吸道分泌物培养，合理选择有效抗生素。

7.解除支气管痉挛有支气管痉挛者，可经呼吸道吸入解痉剂

或在纠正缺氧的同时慎用氨茶碱，一般为5mg/kg,静脉缓慢滴注。

8.中医疗法针刺人中、会阴、中冲等穴，有助于复苏。

（三）救护要点

1.密切观察病情变化密切观察生命体征，识别心衰、呼衰、

肾衰、休克等并发症。

2.输液护理对淡水淹溺者，应严格控制输液速度，从小剂量、

低速度开始，避免短时间内大量液体输入，加重血液稀释程度；对海

水淹溺者，出现血液浓缩症状的，应及时保证5%葡萄糖和血浆液体等

的输入，切忌输入生理盐水或利尿剂和脱水剂的使用。

3.复温护理衣物包裹、热水浴、灌肠，同时加强基础护理，

预防并发症。对昏迷患者要及时清洁口腔，做好口腔护理，定时翻身,

预防压疮。

4.心理护理对于意外造成的淹溺者，消除其恐惧、紧张心理;

对于自杀者，配合家属劝慰患者消除自杀念头，乐观对于人生并尊重

患者的隐私权。

第三节毒蛇咬伤

毒蛇咬伤是指蛇毒经排毒导管进入人体，并经淋巴和血循环扩散,

引起局部和全身中毒症状。夏秋季最为常见，咬伤部位以手臂和下肢、

足最为常见。毒蛇咬伤主要发生在农民、渔民、野外作业者和从事毒

蛇养殖及研究人员，战争和野外训练时，战地官兵偶尔也被毒蛇咬伤。

一、病情评估

（一）病史

有接触毒蛇咬伤史，伤口有齿痕。

（二）中毒机制

1.神经毒毒素作用主要通过影响突触后膜上的乙酰胆碱受体或

抑制突触前乙酰胆碱释放，从而阻断神经与神经、神经与肌肉间传导,

导致横纹肌麻痹，最终因呼吸麻痹而死亡。

2.血循毒包括纤维蛋白溶解毒、溶血毒、心脏毒、出血毒、凝

血素、抗凝血素、蛋白水解酶等，以上毒素可引起出血、溶血、凝血、

毛细血管损伤、组织细胞溶解破环、心肌变性坏死等，最终因颅内出

血、循环衰竭、急性肾功能衰竭或休克而死亡。

（三）临床表现

1.神经毒主要由金环蛇、银环蛇、眼镜蛇引起。局部症状仅有

麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、眼睑下垂、声音嘶

哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调和牙关紧闭等，严重者出现休

克、昏迷、呼吸麻痹。

2.血循毒主要由蜂蛇、五步蛇、竹叶青等引起。咬伤局部肿胀、

刺痛伴有水疱、出血、坏死，蔓延极快。全身症状有恶心、呕吐、口

干、出汗，少数患者出现发热。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蟀蛇咬伤引起广

泛出血以及大量溶血，偶尔并见颅内出血者，大量溶血可表现血压下

降、心律失常、急性肾功能衰竭等。

3.肌肉毒海蛇毒主要对横纹肌有严重破坏作用，局部症状不明

显。一般在咬伤后2h内出现全身肌肉酸痛无力、肌红蛋白尿，高血钾

导致严重心律失常，周围呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，可出现猝死，

治愈后的肌力恢复亦较慢，常需数周。

4.混合毒眼镜蛇、蛇镜王蛇、蝮蛇等咬伤引起的中毒常兼有神

经毒和血循毒表现。

二、救治与监护

（一）现场救护

蛇咬伤后，立即令患者消除恐惧心理，保持安静，停止伤肢的活

动，将伤肢置于最低位置，及时（争取在2〜3分钟内）用绳子、布条、

止血带或其它系带结扎伤口的上方近心端，以阻止毒液吸收，延迟蛇

毒扩散；结扎以阻断淋巴和静脉回流为度，隔15〜20分钟放松1-2

分钟，结扎时间一般不超过2小时。

烧灼伤口：将火柴点燃后直接烧灼伤口可破坏蛇毒。

条件允许采取彻底清创，服及外敷有效的蛇药片，应用抗蛇毒血

清及全身的支持疗法，并做好呼救及就近医院转运工作。

知识链接：中草药治疗

1.民间常用有效鲜草药有七叶一枝花、八角莲、半边莲、田基黄、

白花蛇舌草、白叶藤、地了草、两面针。青木香、鬼针草、黄药子等。

可取以上鲜草数种，等量、洗净、捣烂取汁，每次40〜50ml口服，每

日4〜6次，取其渣敷伤口周围。

2.取刮去外皮的博落回新鲜根茎部250〜500g,与硫酸镁粉或白

糖200〜300g,加水3000〜4000ml,煮沸半小时，去除博落回，待水

温降至50〜60C时局部熏洗、热敷或浸泡，对腹蛇咬伤有效。每隔2〜

4小时可重复使用。可解毒和利尿排毒，预防蛇毒攻心。

（二）院内救护

1.伤口处理

（1）冲洗：伤口用1：5000高镒酸钾、净水、冷水或生理盐水等

冲洗伤口，如伤口有毒牙残留，应及时挑出。

（2）吸出毒液：咬伤后立即用吸乳器或拔火罐等器械吸出毒液，

应急情况下，可直接用口吸吮，保证吸者无口腔黏膜损伤，无幽齿，

同时口含烧酒边吸边吐，再用清水漱口，每次吸吮时间30分钟至1小

时，间隔1至数小时后可重复吸吮，直至吸不出毒液或肿胀消退为止，

重症患者避免用口吸吮伤口。关于用口吸吮毒液的方法目前已不主张

使用，因为毒液也可以通过口腔黏膜吸收。

（3）扩创排毒：将冲洗后的伤口以牙痕为中心做“一”字形或“十”

字形切口，长约1〜2厘米，深达皮下，手指自上而下不断的挤压排毒。

若伤及手和足，用尖刀或三棱针在患者的指间（八邪穴）或趾间（八

风穴）处刺入2cm深度后，仍行挤压排毒方法

（4）伤口外敷蛇药：将蛇药片用水调成糊状，外敷在距离伤口2cm

处成圆周形，勿将药膏涂在伤口上，并用纱布覆盖、包扎，以利消肿

止痛，然后再以1：5000高铳酸钾溶液或双氧水清洗，并可以用胰蛋

白酶2000〜