患者授权委托书模板

患者授权委托书模板合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________鉴于甲方为患者（姓名：__________，身份证号码：__________），因病情需要接受医疗治疗，甲方本人因病无法亲自办理相关医疗手续，故甲方决定授权乙方代表甲方办理与医疗治疗相关的各项事宜。为确保甲乙双方的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书，以共同遵守。一、授权范围1.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方办理医疗治疗相关事宜，包括但不限于：接受医疗服务、签署医疗文件、缴纳医疗费用、办理医疗保险理赔等。2.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方与医疗机构、医疗保险机构等进行沟通、协商，维护甲方的合法权益。3.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方处理与医疗治疗相关的其他事宜。二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为______年，自有效期截止之日起自动失效。若甲方需延长授权期限，应提前书面通知乙方。三、授权条件1.乙方应严格遵守甲方的授权范围，不得超越授权范围行使权力。2.乙方应在授权范围内行使权力，维护甲方的合法权益。3.乙方应定期向甲方报告授权事项的处理情况，接受甲方的监督。四、违约责任1.任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。2.乙方在授权范围内行使权力时，若因故意或者重大过失导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本授权委托书签订过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。3.本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者授权委托书2.患者身份证明文件3.受托方身份证明文件4.医疗机构提供的医疗服务相关文件5.医疗保险机构提供的理赔相关文件二、违约行为及认定：1.违约行为：乙方超越授权范围行使权力。认定：若乙方办理的事项超出甲方授权范围，视为违约。2.违约行为：乙方未在授权范围内行使权力，导致甲方权益受损。认定：若乙方未按照甲方的授权要求办理相关事宜，导致甲方权益受损，视为违约。3.违约行为：乙方未定期向甲方报告授权事项的处理情况。认定：若乙方未按照约定定期向甲方报告授权事项的处理情况，视为违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指患者本人或法定代理人，具有授权资格的一方。2.受托方：指被授权办理医疗治疗相关事宜的一方。3.授权范围：指甲方授权乙方办理医疗治疗相关事宜的具体范围。4.违约行为：指一方未履行合同约定的义务，导致另一方权益受损的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方超越授权范围行使权力。解决办法：及时与乙方沟通，要求乙方停止超越授权范围的行为，必要时可以依法采取法律手段。2.问题：乙方未在授权范围内行使权力，导致甲方权益受损。解决办法：及时与乙方沟通，要求乙方在授权范围内行使权力，必要时可以依法采取法律手段。3.问题：乙方未定期向甲方报告授权事项的处理情况。解决办法：及时与乙方沟通，要求乙方按照约定定期向甲方报告授权事项的处理情况，必要时可以依法采取法律手段。五、所有应用场景：1.患者因病无法亲自办理医疗治