病历查询授权书

病历查询授权书合同编号：__________病历查询授权书甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历资料，现甲乙双方经协商一致，就病历查询事项达成如下协议：一、授权范围1.甲方在此明确授权乙方，允许乙方在合法合规的前提下，代为查询、复印甲方的病历资料。2.乙方在查询病历资料时，应向相关医疗机构出示本授权书，并按照甲方的要求进行查询。3.乙方在查询病历资料过程中，应确保甲方的隐私权不受侵犯，不得泄露甲方的个人信息。二、授权期限1.本授权书的有效期为自签字之日起至甲方康复之日止。2.如甲方需要延长授权期限，应提前书面通知乙方，双方协商一致后可予以延长。三、权利义务1.甲方应向乙方提供真实、准确的身份信息，并配合乙方完成病历查询工作。2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地查询病历资料，并按照甲方的要求提供查询结果。3.乙方在查询病历资料过程中，应严格遵守相关法律法规，保护甲方的隐私权、知情权等合法权益。4.乙方不得将查询到的病历资料用于其他目的，不得泄露甲方的个人信息。四、违约责任1.如甲方提供虚假身份信息，导致乙方病历查询的，乙方不承担任何责任。2.如乙方未按照甲方的要求查询病历资料，或泄露甲方个人信息的，乙方应承担相应的法律责任。3.如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方的身份证明文件2.乙方的授权委托书3.相关医疗机构的联系方式4.病历资料的查询结果二、违约行为及认定：1.甲方提供虚假身份信息，导致乙方病历查询。2.乙方未按照甲方的要求查询病历资料。3.乙方泄露甲方个人信息。4.双方在履行协议过程中发生争议，无法友好协商解决。三、法律名词及解释：1.授权书：指甲方授权乙方代为查询、复印病历资料的书面文件。2.病历资料：指甲方的医疗记录、检查报告、诊断结果等医疗信息。3.隐私权：指个人对其个人信息、个人生活的私密领域所享有的不受侵犯的权利。4.知情权：指个人对其健康状况、医疗信息等有权知情的权利。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供虚假身份信息。解决办法：甲方应提供真实、准确的身份信息，否则乙方有权终止履行协议。2.问题：乙方未按照甲方的要求查询病历资料。解决办法：乙方应按照甲方的要求及时、准确地查询病历资料，如无法履行，应承担相应责任。3.问题：乙方泄露甲方个人信息。解决办法：乙方应严格遵守法律法规，保护甲方的隐私权，如有泄露，应承担相应法律责任。4.问题：双方在履行协议过程中发生争议。解决办法：双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。五、所有应用场景：1.甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历