健康险篇试题附有答案

健康险篇试题[复制]您的姓名：[填空题]*_________________________________一、单选题（31题）1、应收保费是指由（

）进行投保，保险人承保的正式保单，未在保单生效前或双方约定的期限内缴清的保险费。[单选题]*A、被保险人B、投保人(正确答案)C、出单人D、以上都是2、允许发生合理应收保费的几种情况（

）[单选题]*A、按照双方合同约定签订分期付款协议的业务B、经书面授权业务亏损预批改产生的应收C、结算批改产生的应收D、以上都是(正确答案)3、单笔签单保费超过（）万元人民币的保单，经投保人申请，方可与之签订分期付款协议。[单选题]*A、100B、300C、500(正确答案)D、8004、政府类健康保险业务分期付款最后期限最多为（）期，首期缴费比例不低于总保费的（

）%,且最后一期保费缴纳时间最长应不超过保单截止日期。[单选题]*A、1；20B、2；25C、3；20D、4；25(正确答案)5、符合报补条件的参保患者将大病等医疗保险补偿材料递交至公司服务大厅或联合办公网店，工作人员受理案件并出具（

）[单选题]*A、材料签收单(正确答案)B、被保险人身份证明C、结算单D、银行账号6、理算人员对收取材料的就诊及费用真实性进行核实，确认符合报补条件后，参照当地的城乡居民基本医保及大病保险等保障待遇实施方案中列明的（

），对患者的合规费用进行审核剔除。[单选题]*A、理赔清单B、汇总清单C、负面清单(正确答案)D、以上都是7、在现场集中评审工作结束后，应做好病历清点工作，并据实填写（

）作为费用支付依据。[单选题]*A、《医疗费用检查登记表》B、《医疗费用汇总表》C、《医保病历评审费用支付表》(正确答案)D、《医保病历抽查清单》8、原则上，未决赔案的跟踪周期不得超过（）天，每月至少进行（）次全面系统性的跟踪，并形成积压未决赔案清理报告，于次月（）日之前报上级管理部门。[单选题]*A、10；1；3B、30；1；5(正确答案)C、10；1；5D、30；1；39、在理赔服务时效中，案件情形复杂的，应当在（

）日之内做出核定。[单选题]*A、10B、15C、20D、30(正确答案)10、对于重大、疑难或其他案情复杂的医疗保险索赔案件，调查岗位人员应在（

）个工作日内完成案件调查及补充调查作业，并形成调查报告。[单选题]*A、1B、3C、5D、7(正确答案)11、做出核赔结论后，应当及时通知申请人确认，申请人无异议并提供本人银行账号后，应当在（

）日内完成支付。[单选题]*A、10(正确答案)B、15C、20D、2512、即时结报理赔档案案卷归档单证包括（

）[单选题]*A、医保中心确认盖章的业务赔付明细表B、定点医药机构的赔付情况材料C、医保中心垫付的赔付情况材料D、以上都是(正确答案)13、下列哪项属于医疗稽核规范流程稽核内容？（

）[单选题]*A、参保人员身份B、住院病种C、检查项目是否合理D、以上都是(正确答案)14、现场查勘笔录是调查人员对查勘过程和一切与事故有关的客观的文字记录材料。需要注意哪几项（

）[单选题]*A、注意记录的完整性和准确性B、查勘人员与被询问人签名C、笔录的内容要客观，不能将分析推断记入笔录D、以上都是(正确答案)15、在现场集中评审中，发起机构制定现场集中评审工作方案，并确定（

）[单选题]*A、评审内容B、评审类型C、评审级别(正确答案)D、评审清单16、定点医疗机构对于病历评审结果有疑义的，评审发起机构应及时安排组织专家进行（

）。[单选题]*A、讨论B、复审(正确答案)C、调查D、管理17、以下属于病历评审内容的是（

）[单选题]*A、参保人基本信息核查B、保险责任核查C、评审诊疗项目D、以上都是(正确答案)18、医保条线员工每年接受医疗保险培训累计应不少于（

）小时，并计入培训档案。[单选题]*A、20B、30C、40(正确答案)D、5019、承保档案的基本资料包括（

）[单选题]*A、投保单B、投保单位身份证明材料C、项目协议及合同D、以上都是(正确答案)20、分公司医疗保险部应定期组织积压未决赔案抽查，原则上每年不低于（

）次。公司将加强未决赔案管理的考核，密切监控立案率、注销率、注销回复率等关键指标。[单选题]*A、1B、2(正确答案)C、3D、421、在病历评审中，临床不合理用药主要表现有（

）[单选题]*A、重复给药B、合并用药不恰当C、用药不对症D、以上都是(正确答案)22、哪类机构不得作为一方主体签订合同？（

）[单选题]*A、县级以下机构(正确答案)B、县支公司C、中支公司D、县级及以下机构23、分公司建立三道防线的合规管理框架：（）作为合规管理第一道防线，（）作为合规管理第二道防线，（）作为合规管理第三道防线。（）[单选题]*A、各部门和各分支机构；合规管理部门和合规岗位；内部审计部门(正确答案)B、各部门和各分支机构；内部审计部门；合规管理部门和合规岗位C、内部审计部门；合规管理部门和合规岗位；各部门和各分支机构D、内部审计部门；各部门和各分支机构；合规管理部门和合规岗位24、支公司自检工作中，农业保险、商业险业管条线应于（）前完成上季度的自检。[单选题]*A、每季度首月20日B、每季度首月30日(正确答案)C、每季度次月10日D、每季度次月20日25、办公行政、人力资源、财务管理、合规风控、客户服务、健康保险、商业险理赔条线应于每季度（）前完成上季度的自检。[单选题]*A、首月10日(正确答案)B、首月15日C、首月20日D、首月25日26、每季度的自检完成后应将（）上传操作应用系统。[单选题]*A、自检表（电子版）B、自检表（签字版）(正确答案)C、问题清单D、检查清单27、中支公司检查评价工作中，农业保险、商业险业务管理条线（）前完成上一季度检查评价工作以及资料上传。[单选题]*A、每季度次月10日B、每季度次月15日C、每季度次月20日(正确答案)D、每季度次月25日28、办公行政、人力资源、财务管理、合规风控、客户服务、健康保险、商业险理赔条线（）前完成上一季度检查评价工作以及资料上传。[单选题]*A、每季度首月10日B、每季度首月15日C、每季度首月20日D、每季度首月25日(正确答案)29、中支各条线完成检查评价后以下哪一项不需上传的至操作应用系统。（）[单选题]*A、签字版评分表B、检查清单C、问题清单D、检查底稿(正确答案)30、每季度中支公司检查评价工作结束后，检查评价分析表应由（）部门上传至操作应用系统[单选题]*A、综合部B、客户服务部(正确答案)C、业务部门D、所有部门31、各级机构的项目推动执行人在系统进行填报数据时，应确保数据的真实性。支公司自检发现问题应按计划及时整改并将（）在系统中进行动态更新。[单选题]*A、整改完成情况(正确答案)B、整改责任人C、整改完成时间D、责任人工号二、判断题（22题）1、县级单位的负责人是所在单位应收保费管理的直接责任人。[判断题]*对(正确答案)错2、承保资料应及时归档，落实专人妥善保管，保单信息和客户资料必须保密，在规定的保管期限内不得自行销毁。[判断题]*对(正确答案)错3、在案件理算中，处方总金额与就诊信息中的总金额不一样也可以进行理算。[判断题]*对错(正确答案)4、非即时结报中，巡查调查任务没有结束也可以将理算结果提交。[判断题]*对错(正确答案)5、在快速理赔中，对同一人的多次就诊记录日期进行校验，如果存在日期交叉住院系统提示，并不允许保存。[判断题]*对(正确答案)错6、项目赔付金额即将超赔，尚未到协议约定结算时间的，机构在积极争取增加保费无果的情况下，可与医保管理部门协商提前结算，以规避超赔风险。[判断题]*对(正确答案)错7、如若出现被保险人对原本拒赔案件重新提出索赔，或提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立，是可以进行重开赔案操作的。[判断题]*对(正确答案)错8、在进行客户回访时，在履行赔付义务后15日内，回访岗位人员应通过电话、短信等多种形式对参保人进行回访，并记录回访情况。[判断题]*对(正确答案)错9、对抽取的医保病历按科室进行整理分类并准确填写城乡居民医疗保险住院医疗费用检查登记表中的基础信息与对应病历配套放置。[判断题]*对(正确答案)错10、医疗保险理赔档案采用电子档案或纸质与电子档案相结合方式，不需采取“一案一档”方式保存。[判断题]*对错(正确答案)11、即时结报理赔档案案卷归档单证不包括医保结算单。[判断题]*对错(正确答案)12、与稽核案件有直接利害关系的工作人员，可以直接进行。[判断题]*对错(正确答案)13、待查委托对象可为公估公司或其他单位代查勘。[判断题]*对(正确答案)错14、每次调查结束后，调查人员应撰写调查报告，调查报告必须真实、完整、可以加入主管推测判断，并附有相关证明材料。[判断题]*对(正确答案)错15、县级医疗保险业务的单位负责人，对其所分管的医疗保险业务的应收保费管路，负有直接领导责任。[判断题]*对(正确答案)错16、在快速理赔中，对同一人多次的就诊记录日期进行校验，如果存在日期交叉的住院系统提示，是可以允许保存的。[判断题]*对错(正确答案)17、各机构应充分结合额理赔人员在日常案件审核和调查巡查工作中发现的医疗机构违规行为，对重点关注的医疗机构及临床科室出院病历进行针对性抽取，切记盲目随机抽取。[判断题]*对(正确答案)错18、对有存在转院情况的案件，调查人员无需去往患者上一家治疗过的医院进行调查、取证。[判断题]*对错(正确答案)19、县支机构医保岗位员工参加上级中支医保部门举办的培训，落实转培训等工作。[判断题]*对(正确答案)错20、反洗钱是指为了预防通过各种方式掩饰、隐瞒毒品犯罪、走私犯罪、黑社会性质犯罪、恐怖活动犯罪、贪污贿赂犯罪、破坏金融管理秩序犯罪、金融诈骗犯罪等犯罪所得及其收益的来源和性质的洗钱活动，而采取有关措施的行为。[判断题]*对(正