临床医学基础-体格检查（腹部脊柱四肢）

体格检查腹部检查

一、腹部的体表标志及分区体表标志前：肋弓下缘(costalmargin)、胸骨剑突、腹中线、

脐(umbilicus)为腹部的中心,平腰椎3～4之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志、髂前上棘(anteriorsuperioriliacspine)。后：肋脊角(costovertebralangle)、腰肋角、二．腹部分区（一）四区分法

（二）九区分法视诊

被检查者仰卧位，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合。检查者呈切线方向观察。一．腹部外形

正常成年人平卧时，前腹面处于肋缘至耻骨联合平面或略微凹陷，称为腹部平坦，（一）腹部膨隆分为全腹膨隆和局部膨隆，可因生理状况如肥胖、妊娠，或病理状况如腹水（蛙腹）、积气、巨大肿瘤等引起。

（二）腹部凹陷全腹凹陷见于消瘦和脱水者。严重时呈舟状腹(scaphoidabdomen)，见于恶病质。局部凹陷多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。二．腹壁情况（一）皮疹（二）色素

皮肤皱褶处褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。左腰部皮肤呈蓝色(Grey-Turner征)可见于急性出血性胰腺炎或绞窄性肠梗阻。脐周围或下腹壁呈蓝色(Cullen征)，见于出血性胰腺炎或宫外孕破裂。（三）腹纹白色条纹见于肥胖或经产妇女；粉红色条纹见于妊娠中、后期，产后转为白色；紫纹是皮质醇增多症的常见征象。

腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔等所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

腹式呼吸增强常为癔病性呼吸或胸腔疾病等。（四）瘢痕右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术；右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术。（五）疝腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类。（六）腹股沟视诊时注意双侧腹股沟有否异常肿块、结节及其对称性，有否瘢痕或肿胀，异常搏动等。（三）．腹壁静脉

正常人腹壁皮下静脉一般不显。各种使腹压增加的情况，如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等，则可见静脉显露。

腹壁静脉曲张常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成时。四．呼吸运动男性及小儿以腹式呼吸为主，而女性则以胸式呼吸为主。

五．胃肠型和蠕动波

胃肠道发生梗阻时，可呈现胃型或肠型(gastralorintestinalpattern)，可见蠕动波(peristalsis)。六．上腹部搏动

上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，也可见于二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大。触诊一．腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加

急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，可出现板状腹(board-likerigidity)；结核性炎症或其他慢性病变可出现揉面感(doughkneadingsensation)或柔韧感。（二）腹壁紧张度减低

见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，经产妇或老年体弱、脱水患者，重症肌无力等。二．压痛及反跳痛腹腔内的病变以及腹膜刺激等均可引起腹部压痛，根据压痛部位可推测受累脏器。反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。三．脏器触诊（一）肝脏触诊

用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。

1．单手触诊法

2．双手触诊法

触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：⑴大小

正常成人的肝脏，一般在肋缘下不超过1cm，剑突下不超过3cm。

肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液等。肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。⑵质地

正常肝脏质地柔软；急慢性肝炎、脂肪肝及肝瘀血时肝质地韧；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬。肝脓肿或囊肿时呈囊性感。

⑶边缘和表面状态

正常肝脏边缘整齐、厚薄一致、表面光滑。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝瘀血。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。⑷压痛

正常肝脏无压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于肝脓肿。⑸搏动

肝肿大压迫腹主动脉或右心室增大推压肝脏时，出现肝脏搏动。⑹肝区摩擦感肝周围炎时可触知肝区摩擦感。⑺肝-颈静脉回流（hepatojugulorreflux）为早期右心功能不全、心包积液的重要体征。（二）脾脏触诊

正常情况下脾脏不能触及。一旦触及，即提示脾脏肿大至正常2～3倍。中度以上脾脏肿大的测量与记录常用三线法。触到脾脏后注意大小、质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。

脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾等，质地柔软；

中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病等，质地较硬；

高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、黑热病和慢性疟疾等。表面不光滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。

脾表面有囊性感者见于脾囊肿。

脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞等。脾周围炎或脾梗塞时，触诊时有摩擦感，听诊时可闻及摩擦音。（三）胆囊触诊

正常时胆囊隐没于肝脏之下，不能触及。胆囊肿大伴压痛，见于急性胆囊炎；拇指勾压于胆囊点，患者深吸气时感觉疼痛并中止吸气称Murphy征阳性。胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。（四）肾脏触诊

用双手触诊法。正常人不易触及，当肾下垂或游走肾时，立位较易触及肾脏。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

（五）膀胱触诊

膀胱增大多由积尿所致，触之囊性感，按压时有尿意。排尿或导尿后缩小或消失。

膀胱胀大见于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病所致的尿潴留。

当肾脏和尿路有炎症或其它疾病时，可在相应部位出现压痛点：①季肋点：相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘；④肋脊点；⑤肋腰点。

肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾患的压痛部位，深部炎症仅有叩击痛。季肋点压痛提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。

（六）胰脏触诊

胰脏位于腹膜后，深而柔软，不能触及。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如有坚硬块状，表面结节，则可为胰腺癌。四．腹部肿块（一）正常腹部可触到的结构

1．腹直肌肌腹及腱划2．腰椎椎体及骶骨岬3．乙状结肠粪块、正常乙状结肠4．横结肠5．盲肠（二）异常肿块触到肿块时需注意下列各点：1．部位各个部位的肿块常来源于该部的脏器。2．大小

巨大肿块多发生于卵巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可很大。胃肠道肿物很少超过其内腔横径。3．形态

规则圆形且表面光滑多为良性，以囊肿或淋巴结居多；不规则、表面凹凸不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物；条索状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。

4．质地

肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。5．压痛

炎性肿块有明显压痛。6．移动度

如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物。肝脏和胆囊的移动度大。

用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。7．搏动

腹中线附近触到明显的膨大伴以扩张性搏动，考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。

此外还应注意所触肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外病变。五．液波震颤

腹腔内大量（3000～4000毫升以上）游离液体时可查到液波(fluidwave)震颤(thrills)，或称波动感(fluctuation)。叩诊

一．腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部份区域均为鼓音。二．肝脏及胆囊叩诊

正常肝脏在右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝上下径9～11cm。

肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿等；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化等；肝浊音界消失代之以鼓音者，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。

肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿或肝癌等。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。三．移动性浊音

移动性浊音（shiftingdullness），为确定腹腔有无游离积液的检查方法，游离腹水在1000ml以上时，即可查出。四．肋脊角叩痛肋脊角叩诊主要用于检查肾脏病变。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。听诊一．肠鸣音

正常情况下，肠鸣音每分钟4～5次。肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱等。肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。二．血管杂音

腹中部的主动脉收缩期喷射性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。上腹部两侧收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄。三．摩擦音

在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音（frictionrubs）。四．振水音

胃内有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音(succusionsplash)。清晨空腹或餐后6～8小时以上有此音，提示胃排空障碍，见于幽门梗阻或胃扩张。

第五节肛门、直肠和外生殖器一、肛门与直肠1、检查体位（一）肘膝位（二）左侧卧位

（三）仰卧位或截石位

肛门与直肠检查结果及其病变部位应按时钟方向进行记录，并注明其体位。

肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主，辅以内镜检查。2、视诊观察肛门周围有无皮肤损伤、脓血、黏液、肛裂、瘢痕、外痔、瘘管口、溃疡或脓肿等。

（一）肛门闭锁与狭窄多见于新生儿先天性畸形，狭窄也可因感染、外伤或手术瘢痕所致。

（二）肛门外伤与感染多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围脓肿。（三）肛裂检查时肛门有明显触压痛。（四）痔疮（hemorrhoid）是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人，常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒感。痔疮包括内痔、外痔和混合痣。（五）肛管直肠瘘

简称肛瘘（hedrosyrinx），多为肛管或直肠周围脓肿、结核与克罗恩病（Crohn）所致，不易愈合。（六）直肠脱垂直肠脱垂（proctoptosis）又称脱肛（hedrocele）。3、触诊肛门和直肠的触诊通常称为肛诊或直肠指诊。

直肠指诊常有以下异常改变：①剧烈触痛，见于肛裂及感染；②触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；③触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉④触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；⑤指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片镜检或作细菌学检4、直肠与乙状结肠镜检查

正常直肠与乙状结肠黏膜光滑，呈粉红色。若有黏膜充血、溃疡、出血、渗出液增多等，多为炎症所致。发现病变注意部位、大小及特点等。二、男性外生殖器

男性外生殖器，包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精索。外生殖器检查包括视诊、触诊1、包皮

包皮过长或包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿，甚至成为阴茎癌的致病因素。

2、阴茎

观察阴茎头其表面的色泽、有无充血、水肿、分泌物、瘢痕、溃疡及结节等。3、尿道口

正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物，无触痛或压痛。4、阴囊

皮肤是否粗糙，有无渗出等5、附睾

触诊左右侧附睾的大小和形态对称三、女性外生殖器

女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、阴蒂和前庭阴道。

女性生殖器检查包括视诊、触诊。

1、阴阜

阴毛明显稀疏或缺如者见于性腺发育不全或性腺功能减退等；阴毛明显增多常见于雄激素水平增高的情况，如多囊卵巢综合征、男性化肿瘤或肾上腺皮质功能亢进等2、大阴唇3、小阴唇

小阴唇红肿、疼痛者常见于炎症；若有结节、溃烂应考虑癌变可能。

4、阴蒂

阴蒂过小见于性腺发育不良；过大见于两性畸形或雄激素水平过高等；红肿见于外阴炎症。5、前庭阴道

发生感染时局部红肿、隐痛或有脓液流出。第六节脊柱与四肢一、脊柱检查

脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎构成。(一)背面观察

1．脊柱是否正中，有无侧凸畸形。脊柱侧凸可分为：1)姿势性侧凸，见于儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出症等；2)器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正。2．自动运动脊柱的运动主要在颈椎及腰椎，它的运动包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转。(二)侧面观察正常人脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或S状弯曲。即颈段稍前凸；腰段有较明显前凸；胸段稍后凸；骶椎后凸。

1.脊柱后凸(kyphosis)多发生于胸段，也称驼背(gibbus)。小儿多为佝偻病引起，儿童、青年多为胸椎椎体结核引起。成年人多见于强直性脊椎炎，老年人多为骨质退行性变所致。2.脊柱前凸(lordosis)可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、髋关节屈曲畸形所致。(三)脊柱压痛与叩击痛脊柱两旁肌肉压痛，常为急性腰背肌劳损所致。腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。压痛表明病变较浅，而叩击痛说明病变深在。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出。(四)常用检查方法1.坐位屈颈(Lindner)试验椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，常牵拉神经根引起坐骨神经疼痛。2.直腿抬高试验为神经根受刺激表现。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。3.髋外展外旋试验或“4”字试验提示骶髂关节病变。二、四肢与关节1、一般检查

四肢的检查以视诊和触诊为主。常见肢体异常如下：（一）肢端肥大为生长激素分泌过多引起，见于肢端肥大症与巨人症。（二）肌肉萎缩可为神经营养因素引起，如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。（三）骨折与关节脱位

骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、瘀血，触诊有压痛、反常活动，有时可触到骨擦感及听到骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限。（四）下肢静脉曲张

（五）水肿（六）肝掌认为与雌激素增多有关，是肝功能减退的临床表现之一。（七）杵状指、趾(acropachy)杵状指多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疾病及营养障碍性疾病。（八）匙状指(koilonychia)也称反