中医诊治电项针结合盘龙针治疗中风后流涎

中医诊治电项针结合盘龙针治疗中风后流涎流涎症（sialorrhea、polysialia）又称唾液外溢症。流涎症不是1种独立性的疾病，而是因涎腺分泌过多或吞咽障碍造成的1组症候群[1]。临床表现有：唾液不自主从口角流出、说话时唾液飞溅、频繁吞咽或外吐，严重影响患者生活、工作和社交，导致患者产生自卑及抑郁情绪，中风后流涎症属于中风诸多并发症之一，相较于肢体功能、言语、认知功能障碍，流涎症似乎微乎其微，尚未引起重视，但病症通畅缠绵难愈，给患者的心理和生活质量造成巨大的负面影响，不利于患者身体和心理的康复。本病的西医治疗方案较为单一，以抑制唾液分泌药物及手术治疗为主，以阿托品、东蓑若碱为主的M-胆碱受体阻断剂对于中、重度流涎症效果较好，但副作用较大，禁忌症较多，不适合长期服用。肉毒素A是一种有效的神经毒素，但需在麻醉后借助超声波准确定位把肉毒毒素A注入唾液腺内，约6周-6月后需重新注射，其操作要求较高，周期较长，限制了临床推广。手术治疗包括摘除大涎腺、腮腺及领下腺导管结扎或转位、副交感神经切断术等。因其创伤较多，后遗症几率较大，非治疗的首选方案。中医治疗方法较多，多从脾虚、肾亏、心火、气血不足等角度立论，治疗方式多以针刺、方药、穴位刺激为主，临床报道或单用、或联用疗效均可，但中医的辨证分型，治则治法尚不够规范及统一，且众多学者对本病症的认识观点出入较大，难以形成一致的治疗方案推广临床。笔者结合中医理论及现代解剖，采用电项针结合盘龙针治疗中风后流涎，疗效满意。1.治疗方案1.选穴：（1）风池：针尖微向下，向喉结方向刺入2cm；（2）供血：风池下2cm，平下口唇处，直刺向对侧口唇处约2cm（平颈2-3椎间）；（3）止涎：舌下阜上缘，舌系带旁开2.0—3.0mm，左右各一；（4）提咽：乳突前缘，耳垂下缘凹陷处，针尖向前下方直刺1.0—1.5cm，不宜深刺。（深刺可刺中颈内动脉、迷走神经）；（5）吞咽：平颏唇沟、胸锁乳突肌后缘，针尖向对侧直刺约1.5—2cm。（5）华佗夹脊：T1～L5夹脊穴，（2）操作：①先针刺止涎穴：嘱患者取仰卧位，张口，舌尖抵住上腭，单手进针法持0.30mm×40mm针与口腔底成80°角向舌根部斜刺，进针约20mm（病情较重，感觉迟缓，耐受力较强的患者可针刺至30mm），稍行针后迅速拔出，左右两侧交替使用，每日针刺一次，严禁重度提插撵转。②电项针：嘱患者坐立位或俯卧位，局部常规消毒后，风池：针尖微向下，向喉结方向刺入2cm；供血：直刺向对侧口唇处约2cm；提咽：针尖向前下方直刺1.0—1.5cm，不宜深刺；吞咽：针尖向对侧直刺约1.5—2cm。上述穴位针刺后撵转行针，得气后留针30min，吞咽、提咽中间行针2次，每次1—2min，风池、供血得气后将两组导线分别连接同侧连接，正极在上，负极在下，通以脉冲电流，采用疏密波，电流量达到头部前后抖动为度。③盘龙针：取俯卧位，以盘龙针法针刺华佗夹脊穴：0.30mm×40mm针灸针，沿脊柱两侧旁开0.5寸，从上至下，T1～L5左右交替针刺，针尖偏向脊中线椎体方向，针之纵轴与体表呈75°的内斜夹角，进针深度约0.5寸，禁止提插捻转以免造成气胸，不留针，术毕即取针。2.病案患者刘某，男性，68岁，2019.09.25就诊于我院，主诉：“左侧肢体无力伴流涎1+年”，患者1+年前突然出现左侧肢体活动不能，言语不清，立即就诊于重医附二院，诊断：急性脑梗死，予对症治疗后肢体功能、言语好转明显，现流涎明显，既往口服阿托品，疗效短暂，且副作用明显不能耐受，现口角流涎严重，痛苦不堪，需随身携带数条毛巾，需定期更换衣物、被单，情绪低落，基本不参加社交活动。患者入院症见：意识清楚，言语少但流畅，言语时大量唾液从口角流出，状如水注，口角闭合状态下吞咽弛缓，数分钟后唾液亦口角流出，蛙田饮水1级，眼神躲闪，左侧肢体无力，搀扶下可短暂步行，上肢近端可自行活动，前屈时连带运动明显，二便正常，睡眠可。舌暗苔白边有瘀斑，脉弦涩，诊断：中医：中风－中经络气虚血瘀；西医：1.脑梗死后遗症（左侧肢体运动障碍、流涎）；高血压3级很高危。患者主要诉求为解决流涎问题，经估算，患者静止唾液总流率超过30ml/10min，予上述治疗方案，3日后流涎量明显减少，患者诉症状减轻至少50%以上，言语时无明显外流，唾液总流率约为10ml/10min，7日后流涎量基本正常，患者诉基本回归正常，唾液总流率低于5ml/10min，情绪高涨，乐观自信，回归正常生活。3.讨论：现代医学认为，中风后流涎是流涎症的一种[2]。流涎症的发生主要是由于涎腺分泌旺盛或吞咽障碍。多数中风后流涎病人唾液分泌并没有增加[3]，而其中85%的患者存在不同程度的吞咽障碍，或吞咽反射迟钝[4]，使吞咽过程的起始至咽腔吞咽期受阻，自主吞咽动作相应减少，唾液在口腔内积聚，加之中风病人多伴口腔肌肉协调能力障碍不能与之同步闭合，从而使积聚的唾液流出。因此对于中风后流涎病人而言，首要功能为改善吞咽功能，虽然大部分病人表现仅为快速饮水时偶有呛咳，但不可否定的是此类病人吞咽反射减弱，自主吞咽动作减少是其流涎的主要原因，唾液腺分泌相对旺盛、精神因素也是重要原因。吞咽反射的中枢启动需要四组肌肉活动紧密配合，及腭咽闭合，咽缩肌群收缩（咽上、中缩肌最为关键），喉上提和喉闭合（气道保护机制），正常情况下无论食物粘稠度如何，每一次吞咽过程不超过1s，否则即发生呛咳。根据以上的反射过程结解剖关系，针刺可较好促进咽缩肌群收缩和喉上提动作。笔者选取提咽穴、吞咽穴。提咽穴针刺经皮肤、皮下组织、腮腺、咽中缩肌，达茎突咽肌（咽提肌），吞咽穴针刺经皮肤、皮下组织后到咽上缩肌，故可直刺激咽上、中缩肌、咽提肌，直接促进吞咽反射，减少唾液在口腔聚集。另一方面，风池穴深层有椎动、静脉、供血穴经2-3椎体之间，可达到椎动脉前。疏密波刺激可使血流加速从而改善椎－基底动脉供血，同时从生理学角度分析，吞咽是神经冲动通过舌咽神经传入脑干网状结构内的吞咽反射中枢，此中枢管理并启动吞咽过程各个时期的一系列神经肌肉活动。电针风池、供血，使脉冲电流通过传入脊髓后角，通过脊髓网状束上行，达到脑干网状结构，既可以兴奋网状结构上行激活系统从而调整大脑功能，又可促进吞咽反射灵敏。人体的唾液分泌主要来自颌下腺、腮腺及舌下腺3对大腺体，其中约65%～70%的唾液来自于颌下腺的分泌[5-6]，三腺受交感、副交感神经双重支配，以副交感神经为主，其起源于脑桥内的上下泌涎核，经神经传传导至颌下神经节，耳神经节，节后纤维分布于颌下腺、舌下腺及腮腺。腺体作为分泌的效应器，其中的颌下腺更是直接决定了涎量的多少。止涎穴，位于舌下阜上缘，舌系带旁。而舌下阜是下颌下腺导管和舌下腺大管的开口处，在组织结构上，本穴由浅入深，依次是舌黏膜、粘膜下组织、颏舌肌；神经方面布有舌下神经，舌咽神经，下颌神经的舌神经和面神经鼓索的神经纤维。因此，通过针刺本穴可以调节面神经支配的面肌运动及舌下腺、下颌下腺的涎液分泌；舌神经支配的舌骨下肌群运动及内含副交感纤维；舌下神经支配的全部舌内肌和大部分舌外肌，达到与吞咽有关肌群活动协调，唾液腺唾液腺分泌得到控制，副交感神经调节正常，流涎症状消失的良效。从中医角度来看，中风流涎症的病变部位在舌、咽、喉部。《灵枢·寒热病》载：“舌纵涎下”，《灵枢·口问》又载：“胃缓则廉泉开，故涎下。”《针灸甲乙经·诸穴》载：“廉泉……在颔下，结喉上，舌本下”。而止涎穴位于舌体，近舌根部，深刺可达咽喉。通过对此穴施术，直接作用于病变部位，可有效改善局部症状，是中医理论“治标”的体现，发挥了腧穴“腧穴所在，主治所在”的邻近治疗作用。舌、咽、喉与众多经络都有着十分紧密的联系，还可以通过调理所过经络属络、联系的脏腑，从根本上治疗中风，“标本兼治”而达到治愈流涎的目的。注意本穴位双侧交替刺激，严禁重度提插撵转。精神因素对流涎的影响也不容忽视，尤其是癔症性“流涎”，据笔者观察大部分流涎病人均伴情绪低落、抑郁、失眠等负面情绪，发病之初因为器质性损伤后出现典型的继发性流涎，后因症状迁延难愈而产生负面情绪，可能会加重流涎症状，这也很好的解释了部分病人在参加社交活动或被围观时流涎症状会明显加重现象，因此本方案在电针结束后予T1-L5夹脊穴盘龙针刺激。盘龙针法即从上至下沿脊柱两侧左右交替针刺相应华佗夹脊穴，视之犹如一条长龙盘踞于背部，故名“盘龙针法”。华佗夹脊穴始见于晋代葛洪的《肘后备急方》，位于脊椎棘突间两侧背部正中线外侧0.5寸处，自1－L5，左右共34穴。夹脊穴与督脉相邻，督脉主一身之阳，与冲任同起于胞中，冲为血海，任主一身之阴，故督脉与冲任二脉相通，与阴阳气血相关，针刺夹脊穴具有平衡阳阳，调理气血，醒脑宁神之功，治疗情绪低落、抑郁、失眠等心身疾病，疗效尤佳。且盘龙夹脊针法操作简单，快速进针后不留针，易于被患者接受。另一方面，从现代解剖分析，唾液分泌同时受颈上交感神经节支配，针刺上胸