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文档简介

病历查询委托书格式范本合同编号：__________病历查询委托书甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，特委托乙方进行查询。双方本着平等、自愿、公正的原则，签订本病历查询委托书，具体协议如下：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：__________2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地提供查询结果。二、查询方式1.乙方通过__________方式进行病历查询。2.乙方应在查询结束后__________个工作日内向甲方提供查询结果。三、查询费用1.乙方收取甲方查询费用共计人民币__________元整。2.甲方应在查询开始前向乙方支付查询费用。四、保密条款1.乙方应对查询过程中获取的甲方病历资料予以保密，不得泄露给第三方。2.乙方不得将查询结果用于任何与甲方无关的目的。五、违约责任1.乙方未按照约定时间提供查询结果的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的__________%。2.乙方泄露甲方病历资料的，应向甲方支付赔偿金，赔偿金为__________元整。六、争议解决1.本委托书签订后，如有争议，双方应友好协商解决。2.若协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。2.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：__________日期：__________乙方（盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病历资料2.查询费用支付凭证3.保密协议4.违约金支付凭证5.赔偿金支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供查询结果，视为违约。2.乙方泄露甲方病历资料，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历查询：指甲方委托乙方查询的相关病历资料的行为。2.违约金：指乙方未按照约定时间提供查询结果时，应向甲方支付的违约金。3.赔偿金：指乙方泄露甲方病历资料时，应向甲方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按照约定时间提供查询结果：解决办法：乙方应按时提供查询结果，如延迟则应支付违约金。2.乙方泄露甲方病历资料：解决办法：乙方应保守秘密，如泄露则应支付赔偿金。五、所有应用场景：1.甲方需要查询相关病历资料。2.甲方委托乙方进行病

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