康复医学课件：冠心病康复

冠心病康复

CardiacRehabilitation

主要内容冠心病康复的基本概念冠心病康复的原理冠心病康复评定冠心病康复措施冠心病康复的基本概念冠心病康复的定义采取综合的康复医疗，包括主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态，使患者在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复或接近正常。同时强调干预心脏病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减少残疾和减少再次发作的危险。冠心病的康复Cardiacrehabilitation(CR)isaprogressiveprogramwithagoalofhelpingpatientsrestoreandmaintainoptimalhealthwhilehelpingtoreducetheriskoffutureheart冠心病的康复冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）:是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。常见：

心绞痛

急性心肌梗死

急性冠脉综合征稳定性冠心病诊治指南4.体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。----ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS）和欧洲心脏病学会（ESC）“稳定性冠心病诊治指南”冠心病康复的基本原理冠心病康复的治疗原理减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。外周效应：肌肉适应性改善；提高运动肌氧利用和代谢；肌肉收缩效率提高；交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低；最大运动能力提高。中心效应：控制冠心病的危险因素。康复评定（Evaluation）主要功能障碍心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍行为障碍康复评定一般检测与评估（病史+功能评估）有氧运动能力评估骨骼肌力量评估其他（柔韧性、协调性和平衡功能等）主要功能评定有氧运动能力评估运动试验心电运动试验

心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest,CPET）

心肺运动试验综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理、以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应；测定VO2、VCO2、VE，以及HR、BP、ECG等；结合运动时的症状，全面、客观把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度。无氧阈(anaerobicthreshold,AT)无氧阈（AT）指体内无氧代谢率突然增高（拐点）的临界状态，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在运动达到拐点时的VO2peak。最大吸氧量（VO2max）最大吸氧量（maximaloxygenuptake,VO2max）指机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。用于评估患者的运动耐力、制定运动处方和评估疗效VO2max可以通过极量运动试验直接测定，也可用亚极量负荷时获得的心率、负荷量等参数间接推测心肺运动试验的意义可反映心功能、肺功能、骨骼肌功能VO2max和AT值是制定运动强度的直接依据。低强度有氧运动应在AT值以下VO2max是反映有氧运动的重要指标，一般心血管患者训练后，VO2max可提高20%-25%。VO2max是预测心血管患者早期死亡的重要指标心电运动试验心电运动试验(ECGExerciseTesting)是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。主要用于临床诊断、确定心功能状态、指导康复治疗。心电运动试验分类症状限制性运动试验以诱发呼吸或循环不良症状和体征、异常心血管运动反应为运动终点用于冠心病诊断、心功能评估和运动处方制定低水平运动试验以特定的心率、血压和症状为终点用于急性心肌梗塞后或病情较重者心电运动试验

症状限制性运动试验

Bruce方案6分钟步行距离低水平运动试验活动平板改良Bruce方案活动平板改良Bruce方案分级速度(km/h)坡度%时间(min)METs02.70321/22.7533.512.7103524123735.51431046.816313581831668.92031979.722322注：坡度1°＝1.75％心电运动试验阳性评定标准符合下列条件之一可以评为阳性：运动诱发典型心绞痛。运动中及运动后出现ST段下移并持续2min。运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。心电运动试验的意义发现ECG有临床意义改变的运动量，为制定运动处方打基础确定最大运动强度以及此时的ECG、HR、BP等发现限制运动能力的因素记录运动是否存在心血管急性事件的危险因素主观劳累程度分级（Borg）15级记分法67891011121314151617181920非常轻很轻较轻稍累累很累非常累其他功能评定其他评定超声心动图运动试验超声心动图+运动试验采用卧位踏车，超声探头固定在胸壁行为类型评定：A类型B类型康复治疗康复治疗分期I期（acutephase）AMI或ACS住院期康复II期（reconditioningphase）出院→病情稳定性完全建立III期（maintenancephase）处于较长期稳定状态冠心病康复的适应症I期患者生命体征稳定II期患者与I相似，运动能力达3METs以上，家庭活动无明显不适。III期患者病情稳定。冠心病康复的禁忌症凡是在康复治疗过程中出现临床病情恶化的情况，包括原发病的不稳定、或合并新的临床病症。患者不理解、不配合时，不宜进行康复治疗。康复方案----I期康复1、康复目标

低水平运动试验阴性

正常节奏连续行走100～200m或上下1～2层楼而无症状和体征运动能力达到2~3METs

（穿衣、洗手、床边坐、步行）

I期康复方案基本原则：

生命体征稳定、无合并症时即开始。

以循序渐进地增加活动量为原则。康复方式：团队合作。康复治疗方案：形式多样。I期康复内容床上活动呼吸训练坐位训练步行训练大便管理上下楼训练心理康复及常识宣传康复方案调整与监护进阶：无不良反应，运动或活动时HR增加<10次/min。维持：运动中HR增加在20次/min左右。暂停或后退：HR增加＞20次/min，或出现任何不良反应。

冠心病I期康复参考方案活动步骤

1234567冠心病知识宣教+++++++腹式呼吸10分20分30分30分X2---腕踝动(不抗阻)10次20次30次30次X2---腕踝动(抗阻)-10次20次30次30次X2--膝肘动(不抗阻)--10次20次30次30次X2-膝肘动(抗阻)---10次20次30次30次X2坐厕--帮助帮助独立独立独立站（有依托）--5分10分20分30分-站（无依托）---5分10分20分30分床边行走---5分10分20分30分走廊行走----5分10分20分下一层楼-----1次2次上一层楼------1-2次帮助：指在他人帮助下完成。独立：指患者独立完成。康复方案----II期康复1、康复目标

逐步恢复一般日常生活活动能力。

运动能力达到4～6METs，提高生活质量。

2、治疗方法活动强度为40%～50%HRmax，活动时RPE不超过13～15。散步，医疗体操，家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。康复方案----II期康复注意事项1.避免或减少所有上肢超过心脏平面的活动（为高强度运动）；2.采用能量节约策略；3.定期门诊随访。II期康复治疗举例第一阶段活动：缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。个人卫生：自己洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷过热的环境。家务：洗碗、铺床、提物（2kg），短时间园艺工作。娱乐：如阅读、针织、缝纫、短时间乘车。需要避免的活动：提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激II期康复治疗举例第六阶段家务：清洗浴缸、窗户，提重物(9kg、无不适)娱乐：慢节奏跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行：可列为日常生活活动，每次30min，bid需要避免的活动：剧烈运动，如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。康复治疗----III期康复1、目标

巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。III期康复2、康复训练的基本原则个体化原则循序渐进原则持之以恒原则兴趣性原则全面性原则III期康复3、康复方案有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、放松训练、行为治疗、心理治疗、气功等。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感。运动处方运动方式运动强度运动持续时间运动频率运动强度心率（最大心率，靶心率）机体耗氧量（VO2max）代谢当量（MET）主观感觉运动处方1运动方式有氧运动：耐力与间歇性力量训练相结合耐力训练：散步、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳力量训练：运动处方2运动强度以中度强度为宜。

VO2max的40%-60%靶心率=（220-年龄）×（50%~70%）自觉疲劳程度等级（RPE）:11~13级每周700-2000卡（步行10-32km）

运动处方3运动时间准备活动5~10分钟靶心率保持时间10~30分钟放松时间5分钟运动处方4运动频率一般3~5次/周运动量较小，1次/天运动量较大，1次/2天，间隔不超过3天冠心病的运动处方运动方式步行、登山、游泳、骑车、拳操等运动强度靶强度：40%～60%VO2max靶心率=（220-年龄）×（50%-70%）运动时间靶强度运动10～30min运动频率每周3～5次的频率注意事项避免竞技性运动身体无明显不适才能恢复运动注意周围环境因素应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。出现上身不适、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）应停止运动。训练必须持之以恒，如间隔4-7d以上，再开始运动时宜稍减低强度。运动处方举例男性，54岁，因反复胸闷3天，加重5小时急诊。EKG：下壁心肌缺血，急诊冠脉造影：右冠状动脉100%闭塞，左回旋支85%狭窄。于右冠状动脉植入支架1枚。既往高血压10年，服用复方卡图普利，控制情况不详。吸烟30年，每天1包。实验室检查：血脂显著升高，LDL5.1mmol/L；超声心