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泰坦尼克号沉船事故案例分析泰坦尼克号简介“泰坦尼克号”总吨数4万6328吨,排水量6万6000吨,船长259公尺,最大船宽28公尺,是当时是世界第一大轮,号称“连上帝也沉不了的不沉船”,也因此,当船难刚发生时,乘客们一点儿都不紧张。“泰坦尼克号”的规模,如果以现代造船技术来比拟,除了油轮之外,就连美国核子航空母舰“尼米兹号”在吨位上也比不上它。“泰坦尼克号”是于一九一二年四月十日从英国的南安普顿港出发,十四日深夜十一点四十分,以每小时二十二节(四十公里)的速度撞上冰山。在撞上冰山之前,“泰坦尼克号”其实已经收到“加利福尼亚轮”、“卡罗尼亚号”和“美莎巴轮”的警告讯号,但是为了要创下快速横越大西洋的纪录,对这些警告都不予理会,不但未曾减速,而且继续前进。事故简介:20世纪初,英国皇家邮船泰坦尼克号是由英国白星航运公司制造的一艘当时世界上最大的豪华客轮,被称为“永不沉没的船”或是“梦幻之船”。长270米,高28米,吨位46328吨。1812年4月10日,泰坦尼克号从英国安普敦出发,途经法国瑟堡-奥克特维尔以及爱尔兰昆士敦,目的地为美国纽约,此次航行是这艘“梦幻客轮”的处女航。14日晚11时40分,泰坦尼克号在北大西洋撞上冰山,两小时四十分钟后沉没海底。由于只有16艘救生艇,1503人葬生海底,造成了当时在和平年代最严重的一次航海事故。“泰坦尼克号”共载运2207人,其中乘客1316人,船员891人。船难发生后,究竟有多少人葬身海底呢?各方面的统计不一。某些消息来源说是1635人,美国调查庭说是1517人,英国调查庭说时1490人,而英国贸易局则说是1503人,这其中,以后者的数字似乎最为可信。但无论如何,“泰坦尼克号”事件都是二十世纪最惨重的灾难之一。“泰坦尼克号”属英国白星海运公司所有,当时为了与对手古娜海运公司的“摩尼达尼亚轮”竞争,花了750万美金建造这艘大船。沉船的真正原因,后经研究发现,是因为该船的钢材在制造时并不精纯,尤其在大西洋近零度的海水中,钢材更加脆弱,因此在告诉撞上了冰川以后,造成了毁灭性的破裂。事故致因理论分析:一.人为因素:1.是瞭望塔唯一一台望远镜锁在柜子里没有下令撬柜取出,致使瞭望员只能用肉眼观察,夜间有效观察距离大大缩短;2.船长过于自信,制造公司称它为“永不沉没的船”,使人过于安逸而不相信会有灾祸临近,加上在白星公司主席的一再要求下不断加速,在收到冰山警报时并未留意,大意导致灾祸;3.船上救生艇不够,建造公司过于自信泰坦尼克号永不沉没,于是只设置了只能承载一半乘客的救生艇,这是当时骄傲自大之风所影响的结果;4.在撞击的13小时之前,电报员菲利普在接收来自加拿大的较微弱的无线电讯号,附近的加州人号的电报员伊利斯向泰坦尼克号发送电报。加州人号的电报声音过大,就要把菲利普的耳鼓膜震聋了,于是他把这封电报截断了,尽管这有关冰山情况。同时,伊利斯输入的格式错误,忘了加上MEG,而且他在发送一遍以后,就去睡觉了,这又是一位多么不负责任的船员啊,这么多人的性命就葬送在他们手中;5.“泰坦尼克号”船员的错误决定导致船的最终沉没。“泰坦尼克号”船员发现冰山后,显得惊慌失措。在惊慌中,机组人员下令将引擎反转,这是一个错误的决定。由于„泰坦尼克‟的方向舵很小,只有高速动力才能确保它有效转向,但当时明显缺乏足够动力,只能眼睁睁地看着船身撞向冰山。这点明显是船员心理素质和职业素质之低造成的;6.管理问题.泰坦尼克号的管理问题。泰坦尼克号的16个纵横隔水底舱设计,是当时号称世界上最大的“永不沉没”的豪华客轮,一项项世界之最让船长自信满满,对几个关键性的细节不屑一顾:一是瞭望塔唯一一台望远镜锁在柜子里没有下令撬柜取出,致使瞭望员只能用肉眼观察,夜间有效观察距离大大缩短;二是与之交汇的船只一直在提醒船长前方有冰山在漂流,他仍然下令全速前进;三是最要命的一点,从发现到撞击冰山最后的37秒,他没有命令三台叶轮全部倒转减速和用坚固的船头撞击冰山,反而命令一台左叶轮倒转和左满舵转向,导致巨大的冲击力使薄弱的船右侧六个底舱拉裂进水。这起海难当然还有其他很多事故成因,但就船长而言,以上的三条细节他只要关注其中一条,就有可能改写泰坦尼克号的命运。二.物理因素.1.冰山撞击了船体,导致船底的铆钉承受不了撞击因而毁坏,当初制造时也有考虑铆钉的材质使用较脆弱,而在铆钉制造过程中加入了矿渣,但矿渣分布过密,因而使铆钉变得脆弱无法承受撞击(当时铆钉撞击时承受压力为约为1万44磅),铆钉断裂后,海水涌进水密舱,但当时泰坦尼克号水密舱最大承受极限为4个,而进水部分为5个超过承受极限;2.在钢材在含硫和磷太多,钢材在低温时冷脆反应,强度还行,但韧性不足,部分撞冰山后断裂。在此后,钢中对硫和磷的控制加强了一般小于0.045%,优质钢小于0.035%,因此促进了钢铁业的进步;3.美国国家技术监督局的冶金学专家蒂莫斯·福克称,在正常情况下,“泰坦尼克”即使撞上冰山也可以在海面至少漂浮12小时;如果损伤状况并不严重,它甚至还可以勉强驶回港口。但是,科学家们在利用显微镜和图像分析仪对巨轮残骸进行的研究中却发现,制造铆钉使用的钢铁质地极其不纯,其中的矿渣含量竟然超过了标准钢材的2倍。根据冶金学理论,这种过量的不纯物质使得铆钉在剧烈的撞击过程中很容易发生断裂。福克说,哪怕当时“泰坦尼克”6个水密舱中的一个没有因为碰撞而进水,就还有足够的时间等待救援船只到来;如果其中的两个船舱得以保全,“泰坦尼克”号起码可以勉强驶回港口。但是6个水密舱全都不可思议地漏了,最终导致该船在2小时之内迅速下沉;4.最要命的一点,从发现到撞击冰山最后的37秒,他没有命令三台叶轮全部倒转减速和用坚固的船头撞击冰山,反而命令一台左叶轮倒转和左满舵转向,导致巨大的冲击力使薄弱的船右侧六个底舱拉裂进水。这起海难当然还有其他很多事故成因,但就船长而言,以上的三条细节他只要关注其中一条,就有可能改写泰坦尼克号的命运.并且,第三船体有双层船底,由带自动水密门的15道水密隔墙分为16个水密隔舱,跨越全船。16个水密(不进水的)隔舱防止她沉没。但是,这些水密隔舱并没有延伸得很高。头两道水密隔墙与最后的五道,只建到了D甲板。中间的八道墙则只设到了低一层的E甲板。船体被冰山划破了5个水密舱,于是水漫过一个又一个水密隔舱,船头下沉。三.指挥失误救生组织工作混乱不堪。一只救生艇本可以载六十人左右,显贵们乘坐的救生艇最先放下去,每条只坐了十几或二十几个人。后来放下去的救生艇有的挤着七十人,有的却只有五十来人。最后在总共二十条救生艇中竟有二条没放下去,有的还在溜放过程中被弄翻在海水中。本来可以救出1178人,却仅有705人坐上去。“泰坦尼克”号船长本来可以采取两个措施来防止与冰山相撞,一是将航线改为“南”或“西南”,即加大航程;二是随着天色转暗、能见度下降而降低航速。但史密斯船长没有采取这些措施,调查报告认为:由于至少二十五年来,在能见度良好情况下,加上船首瞭望哨的随时报告,远洋轮一般都保持着原航向不变,同时也不降低航速,根据以往的经验,类似的作法还没有导致一次重大事故,因此,船长史密斯犯下了一个经验主义大错误。大副在撞击冰山时指挥错误“泰坦尼克”号大副接到瞭望员的报警后,下令“减速,左满舵,停船倒车”。事后证明这是一个错误的决定,如果大副确认不可避免与冰山相撞,就不应当采取规避动作“左满舵”,而应该在减速的同时用坚固的船头去撞冰山。这样,船首可能会撞扁,但可能只有两个前舱被淹,“泰坦尼克号”仍将保持浮力而不致沉没。“泰坦尼克”号执行“左满舵”命令后,将薄弱的右舷暴露给冰山,结果瞬间被冰山撕开一道三百英尺长的口子,5个水密舱进水,直接导致沉没。5、船长在撞击冰山后指挥错误“泰坦尼克”号撞击冰山后,船长命令:“中速前进!”。然而,这又是一个错误,巨轮的继续前行将海水从巨大的裂口人为地压进了水密舱,加快沉没速度。海难的升级因素为:1、当时的海上无线电通讯协议没有明文规定无线电台必须二十四小时时刻开通,各条船自行规定无线电报室的上下班时间。当“泰坦尼克”号电报员从零时十四分起发出紧急呼救信号时,距离最近的“加利福尼亚人”号电报员已关闭无线电台休息,直接使一千多人陷于孤立无援的死境。2、缺乏应急预案。由于没有充分的预案准备和演习,“泰坦尼克”号撞击冰山后的救生工作显得混乱不堪。首先,船长没有在第一时间发出求救信号,耽误了宝贵的20分钟救生时间;其次,“泰坦尼克”号的船员救生团队没有及时向全体乘客和船员发出撤离警告,三等舱乘客因无人通报信息而被困沉船;再次,救生团队不能熟练释放救生艇,有2条救生艇没有来得及放下,还有几条救生艇在释放过程中沉没,部分救生艇没有装满乘客。

3、救援船只距离遥远。救援船“卡帕西亚”号全速前进也只能在“泰坦尼克”号沉没一小时后率先到达海难现场。经验教训痛定思痛,人们认识到“必须重视灾难,必须作好理智、细密的充分准备”。1913年12月12日,根据调查报告的建议,英国政府

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