外科学各论笔记

第十九章颅内压增高和脑疝

概论

定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病

使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH20)以上从而引起的相应

的综合征

二.颅内压的形成与正常值

(-)内容物脑组织、脑脊液(10%\血液(2%-11%X容积固定不变(1400-1500ml)

(二)颅内压(ICP):上述内容物使颅腔保持一定压力。

(三)正常值(侧卧位)

1.成人0.7-2.0kPa(70-200mmH20),坐位：200-300mmH20

2.JLM0.5-l.0kPa(50-100mmH20)

三.颅内压的调节与代偿

(-)主要通过脑脊液量的增减调节

(二)ICP<70mmH2O:分泌增加，吸收减少；ICP>70mmH2O:分泌减少，吸收增

多

（三）ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔

颅内压增高

四.病因

（-）脑组织体积增大（脑水肿）

（-）脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）

（三）脑血流量增加

（四）颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿

（五）先天畸形

五.分期

（一）代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度

（二）早期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好

（三）高峰期：脑重度缺氧，"三主征"，自动调节丧失，脑干功能衰竭

（四）衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止

六.临床表现

（-）头痛（最常见）

（二）呕吐

（=）视神经乳头水肿（最重要的客观体征）

（四）意识障碍及生命体征变化

（五）其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）

七.诊断

（-）详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）

（二）辅助检查CT、MRLDSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进

行，可引发脑疝）

八.治疗

（-）T殳处理：监测病情发展，补液

（-）病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；

脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术

（三）降低颅内压治疗

（四）激素应用

（五）冬眠低温疗法或亚低温疗法

（六）脑脊液体外引流

（七）巴比妥治疗

（八）辅助过度换气

（九）抗生素治疗

（十）症状治疗：忌用吗啡、哌替口定,防止呼吸抑制

脑疝

定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组

织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被

挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝

（-）小脑幕切迹疝颖叶疝，为颖叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下

（二）枕骨大孔疝小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内

二.病理生理：高压区的脑组织一相邻的孔隙低压区一压迫重要的结构/中枢一死亡

三.临床表现

（-）小脑幕切迹疝

1.颅内压增高的症状剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无

2.瞳孔改变最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大

3.运动障碍对侧肢体偏瘫

4.意识改变嗜睡、昏迷

5.生命体征紊乱

（二）枕骨大孔疝

1.剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位

2.生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧X意识障碍出现较晚

3.由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡

四.治疗

（-）小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管

（二）快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情

（三）确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因

（四）姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术

五.思考题

（一）颅内压增高的常见病因？

（二）颅内压增高的治疗原则？

（三）小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？

第二十章颅脑损伤

概论

分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤

头皮损伤

—.头皮血肿

二.头皮裂伤

三头皮撕脱伤

颅骨损伤

线形骨折

二.凹陷性骨折

脑损伤

概述

（-）原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂

伤及原发性脑干损伤等

（二）继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

二.脑震荡

（-）机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关

（二）临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃

至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）

（三）诊断

1.短暂的昏迷时间，不超过半个小时

2.神经系统检蛰无阳性体征

3.可有逆行性遗忘

4.头颅CT、MRI检查无异常

5.CSF检查正常

三.脑挫裂伤

（-）指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颗极及其底

面

（二）月醴伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组

织同时有破裂、伴有肉性蛛网膜下腔出血

（三）病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于

伤后早期发生，3-7天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝

（四）临床表现

1.意识障碍受伤时立即出现

2.局灶症状与体征立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征

3.头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关

4.颅内压增高与脑疝

5.CT散在、片状高密度出血灶影

（五）诊断

1.临床表现

2.头颅CT、MRI

3.腰穿：压力、CSF细胞数

颅内血肿

分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿

二.硬膜外血肿

（-）机制：卢页骨损伤。出血来源：硬膜上A、最常见为脑膜中A的分支；静脉窦；颅

骨板障血管

（二）临床表现与诊断

1.外伤史X线发现骨折线跨过脑膜中A沟，或跨过横窦

2.意识障碍昏迷一清醒（中间意识好转期）一再昏迷

3.瞳孔改变患侧缩小一患侧进行性扩大

4.锥体束征

5.生命体征进行性血压增高、心率减慢、体温升高

6.CT

三.硬膜下血肿

（-）急性硬膜下血肿

1.临床表现：损伤重,意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。CT:

颅骨内板和脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影

（二）慢性硬膜下血肿

1.临床表现：慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致的局灶症状和体征、脑萎缩、脑供

血不全症状

（三）脑内血肿

四.脑挫裂伤与颅内血肿的区别

(-)意识障碍：有中间清醒期绝大部分为颅内血肿，意识障碍加深首先考虑颅内血肿

(二)局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时出现

(=)头颅急诊CT

开放性®损伤

非火器所致开放性脑损伤

脑损伤的处理

病情观察

(-)意识：Glasgow昏迷评分法

㈡瞳孔：小脑幕切迹疝进行性扩大

(三)神经系体征：当时出现为颅内血肿；伤后逐渐出现考虑小脑幕切迹疝

(四)生命体征：早期呼吸、循环改变为脑干受损

二.特殊监测：CT、颅内压

第二十二章颅内和椎管内肿瘤

颅内肿瘤

一•临床表现：颅内压增高和局灶性症状和体征

（一）颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿

1.头痛随病情进展而逐渐加剧

2.呕吐喷射性，伴恶心

3.视神经乳头水肿重要的客观体征

4.视力减退、黑朦、复视、头晕等

（二）局灶性症状和体征

1.刺激症状精神症状、癫痫发作、幻觉

2.压迫症状神经萎缩、内分泌功能紊乱

3.破坏症状感觉障碍、运动障碍、神经损害

4.鞍区损害可出现Cushing综合征

二.诊断：病史、神经系统检查、CT、MRI

三.术前评价

四.治疗

（-）降低颅内压：脱水治疗、脑脊液体外引流、激素

（-）手术治疗：治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法

（三）放疗：60钻、X-刀、丫刀

（四）化疗：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫嘤胺等

五.思考题

（-）常见的颅内肿瘤有哪几种？

（二）颅内肿瘤的主要临床表现？

（三）颅内肿瘤的治疗方法有哪些？

第二十四章颈部疾病

单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）

病因：摄碘不足。由于摄碘不足，甲状腺代偿性肿大。初期形成弥漫性甲状腺肿，

后期形成结节型甲状腺肿。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女会发生生理性甲状腺

肿。

二.临床表现：女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除结节型甲状腺肿可继发甲亢外，

大多正常。

三.治疗

(-)生理性：多食海带、紫菜等

(-)20岁以下的弥漫性甲状腺肿：给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌

(三)甲状腺大部分切除：气管、食管、喉返N受压；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺影

响工作生活；继发甲亢；疑有恶变

甲状腺功能亢进

一.临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤

潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力(>100/minX脉压增大(收缩压1

内分泌紊乱

二.特殊检查

(-)基础代谢率=(脉率+脉压)-111(mmHg\完全安静、空腹。正常：±10%;

+20%~30%轻度;+30%~60%中度;+60%以上重度

（二）摄碘131率

（三）T3、T4

三.手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺体较大，压迫，或胸骨后；

抗甲状腺药物治疗复发。

四.术前准备

（-）一般准备：心率过快口服利血平0.25mg或普蔡洛尔（心得安）10mg,每日3

次

（二）术前检查：颈部摄片

（三）药物准备：术前降低基础代谢率

1.法1先用硫眼类，症状控制后改服2周碘剂再进行手术

2.法2开始即用碘剂,2~3周后（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＜90/min、

基础代谢率＜+20%）可行手术

3.上述无效：普蔡洛尔每6h口服给药1次，每次20~60mg,T殳4~7日脉率正常

后手术

（四）手术及术后注意事项

1.麻醉：颈从麻醉

2.手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经，通常切除80%~90%

3.术后观察和护理

（五）并发症

1.呼吸困难和窒息：进行性呼吸困难、烦躁、窒息。多为切口内出血。立即行床边抢

救，切开除去血肿。无改善则行气管插管。

2.喉返神经损伤

3.喉上神经损伤

4.手足抽搐：误伤甲状旁腺

5.甲状腺危象：高热＞39。（：，脉快＞120/min,合并神经、循环、消化系统功能紊乱。

治疗包括：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可的松等。

甲状腺癌

一•临床表现

（-）甲状腺肿块

（-）颈部淋巴结肿大

（三）压迫喉返N、气管、食管、交感N出现相应症状

（四）远处转移

（五）髓样癌的内分泌表现

二.治疗

（-）手术治疗

（二）内分泌治疗

（三）放射性核素治疗

甲状腺结节的诊断和处理原则

诊断

（-）病史：短期内突发增大，可能是腺瘤囊性变出血；过去存在结节近期突然增大,

可能是癌肿。

（二）体格检查：为明显的孤立结节。大多数为单一结节。

（三）血清学检查

㈣核素扫描

（五）B超检查

（六）针吸涂片细胞学检查：应用广泛，应多方向穿刺至少6次

二.治疗

（―）

（二）

第二十五章乳房疾病

乳房检查

病人端坐，两侧乳房充分暴露

二.视诊：观察两侧乳房形状、大小是否对称，乳房皮肤有无发红、桔皮样病变。两

侧乳头是否在同一水平。乳头、乳晕有无糜烂

三.扪诊：采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织。发现肿块后，

应注意检查肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻挤乳头观察是

否有溢液。检查腋窝淋巴结

四.特殊检查

（一）X线铝靶

（二）B超、彩超

（三）活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查、快速病理检查、乳头溢液涂片细胞学检

查

急性乳腺炎

病因：乳汁淤积、细菌入侵

二.临床表现：哺乳期妇女多见，乳房疼痛、局部红肿痛热，搏动性疼痛，脓肿破溃,

同侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。脓肿可呈单房或多房性。可向外溃破,

深部还可形成乳房后脓肿

三.治疗

（-）呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿前：停止哺乳，应用抗生素，局部处理（吸奶器、

局部热敷、抗生素局部封闭）

（二）脓肿形成后：放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，切开后以手指

轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流

四.预防：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁。如有乳头内陷，可经

常挤捏、提位矫正。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积可按摩或用吸乳器排尽

乳腺囊性增生病

临床表现：乳房胀痛和肿块，疼痛与月经周期有关，往往月经前疼痛严重，月经

后消失或减轻。肿块呈颗粒状、结节状或片状，增厚区与周围分界不明显。少数有溢液

二治疗:对症治疗,逍遥散

乳房纤维腺瘤

一.临床表现：好发年龄20-25岁，其次为15-20岁和25-30岁。好发于外上象限，

单发多见。除肿块外少有其他症状

乳腺癌

一.临床表现

（-）患侧乳房出现无痛、单发的小肿块

（二）肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动

（三）可局部隆起,累及Cooper韧带可出现酒窝征

（四）乳头扁平、回缩、凹陷

（五）淋巴回流障碍出现真皮水肿，呈"桔皮样"改变

（六）皮肤可破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血

（七）转移最初见于腋窝淋巴结

二.转移途径

（一）局部扩展

（二）淋巴转移

1.胸大肌外侧缘淋巴管一同侧腋窝淋巴结一锁骨下/上淋巴结一胸导管/右淋巴导管

一血

2.内侧淋巴管一胸骨旁淋巴结T锁骨上淋巴结T血

（三）血道转移：早期转移：肺、骨、肝

三.诊断

（-）病史

（二）体检

（三）辅助检查：B超、铝靶、CT、MRI

（四）病理检查

四.治疗

（-）手术：乳腺癌自发病开始即是全身性疾病，应缩小范围，加强术后辅助治疗

1.乳腺癌根治术：包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除

2.乳腺癌扩大根治术：同时切除胸廓内A、V及胸骨旁淋巴结

3.乳腺癌改良根治术（适用于I、n期）

1）保留胸大肌，切除胸小肌

2）保留胸大、小肌

4.全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌、微小癌

及不宜作根治术者

5.保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫

6.前哨淋巴结活检：预测是否有转移

（二）化疗

1.CMF方案：环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嚓咤

2.CAF方案：环磷酰胺、阿霉素、氟尿嗑咤

3.其他:（希罗达：肿瘤内部转化为5-氟尿I］密碇）

（三）内分泌治疗

1.癌肿细胞中ER（雌激素受体\孕激素受体（PgR）

2.ER、PgR阳性、绝经后可用三苯氧胺（每天20mg,至少3年一般5年）

㈣放疗

（五）生物治疗

第二十六章胸部损伤

概论

一.分类

（-）损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤

（~）是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸部损伤、闭合性胸部损伤

二.急救处理原则

（-）院前急救处理：

1.维持呼吸道通畅，给氧

2.控制外出血，补充血容量

3.镇痛，固定长骨骨折，保持胸廓完整性，保护脊柱

4.威胁生命的严重胸夕的要在现场施行特殊急救处理

5.张力性气胸要进行闭式胸腔引流

（二）院内急诊处理：开胸探查

1.胸膜腔内进行性出血

2.心脏大血管损伤

3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4.食管破裂

5.胸肌损伤

6.胸壁大块缺损

7.胸内存留较大的异物

肋骨骨折

—.病理生理

(-)单根肋骨骨折：是否导致血气胸

(二)多根多处肋骨骨折：连枷胸。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑

而软化，出现反常呼吸运动，即呼吸时软化区胸壁内陷，呼气时外凸

二.临床表现：局部疼痛，深呼吸、咳嗽时加剧，呼吸道分泌物增多，挤压胸部疼痛

加重，甚至产生骨擦音。可产生血胸、气胸等后果。连枷胸可使伤侧肺受到压迫，造成呼

吸时纵隔扑动，导致缺氧

三.诊断：外伤史、阳性体征、辅助检查

四.治疗：原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症

(-)闭合性单处肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓

(-)闭合性多根多处肋骨骨折：放置牵引支架固定连枷胸。严重者作气管插管或气管

切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸

(三)开放性肋骨骨折：彻底清创，用不锈钢丝固定断端。胸膜穿破尚需做胸膜腔引流

术。术后应用抗生素

气胸

病因：肺组织、气管、支气管或食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜

二.分类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸

三.闭合性气胸

（一）治疗：少量气胸自行吸收，中、大量气胸行胸腔穿刺，闭式引流，应用抗生素

四.开放性气胸

（-）临床表现：气促、呼吸困难、紫纵休克，呼吸时可闻及气体进出胸膜的吸吮样

严•=j=~日T*r

（二）急救：将开放性气胸变为闭合性气胸

（三）水封瓶（闭式胸腔引流）

1.适应证：中、大量气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工

通气的气胸或血气胸者；拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术

2.使用

1）插入胸腔内3~5cm,引流管20~30cm

2）观察水面波动，引流液体每小时超200ml,要做开胸探查

五.张力性气胸

（-）张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔

并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压

（二）临床表现：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绢。气管明显移向健

侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧鼓音，呼吸音消失

（三）急救：迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接活瓣装置

血胸

胸膜腔积血称血胸，与气胸同时存在称血气胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称

进行性血胸

二.临床表现：与出血量、速度和个人体质有关

（-）进行性血胸

1.持续脉搏加快，血压降低，补充血容量后血压仍不稳定

2.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3h

3.血红蛋白量、RBC计数和HCT（红细胞压积）进行性降低，引流液与周围血相近

且迅速凝固

（二）感染性血胸：畏寒、高热；胸腔积血1ml加入5ml蒸储水，混浊或絮状物则感

染；WBC计数达100:1

（三）治疗

1.胸腔穿刺或闭式胸腔引流,排出积血,改善呼吸，抗生素预防感染

2.进行性血胸：开胸探查

3.凝固性血胸：尽早手术，清除血块

第二十九章肺部疾病

肺癌

大多起源于支气管粘膜上皮，也称支气管肺癌。

二.病因：不完全明确。长期大量吸烟、接触石棉、金属等、基因

三.病理

（一）肺段支气管以上：中心型肺癌；肺段支气管以下：周围型肺癌

（二）分类

1.鳞癌（50%）:>50y,男性，中心型，生长速度慢，病程较长，对放疗和化疗敏感,

常经淋巴转移

2.小细胞癌（燕麦细胞癌）：年轻（与吸烟有关）男性,预后最差

3.腺癌：年龄较小，女性多见，早期血行转移

4.大细胞癌

（三）转移

1.直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生长、直接扩散至邻近肺组织、癌性空洞

2.淋巴转移：最常见

3.血行转移（晚期）：肝、骨、脑、肾上腺

四.临床表现

（-）咳嗽最常见，刺激性咳嗽、大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫痰

（二）咯血痰中带血

（三）胸痛轻度钝痛

（四）胸闷、气急

（五）发热

（六）喘鸣

（七）消瘦及恶病质

（A）晚期因侵犯周围或转移出现膈肌麻痹、声嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔积液，

甚至Horner综合征

五.诊断：早期诊断具有重要意义，定期进行X线胸片检查。包括X线（胸部透视、

胸部平片、CTX痰细胞学检查、支气管镜检查、转移灶或组织检查

六.治疗：手术为主的综合疗法

（-）手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能

保留健康肺组织

（二）手术禁忌证：远处转移；心肝肺肾功能不全；广泛肺门、纵隔淋巴结转移；切除

困难；胸外淋巴结转移

（三）放疗

（四）化疗

第三十章食管疾病

食管癌

常见的消化道癌肿，每年30万人死于食管癌

二.病因

（一）化学病因：亚硝胺

（~）生物性病因：真菌

（三）缺乏某些微量元素、维生素

（四）烟、酒、热食热饮

伍）遗传

三.病理：胸中段较多见，下段次之，上段最少

四.临床表现

（-）早期不明显，食物梗咽感、胸骨后烧灼样、异物感等

（二）中晚期典型症状：进行性咽下困难，呕吐，胸背疼痛（晚期），声音嘶哑

五.诊断

（一）X线：食管粘膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬、

蠕动中断；小龛影

六.治疗：综合治疗

（-）手术治疗：首选，食管癌根治术（胃、空肠、结肠代食管）；姑息性手术（转流

术、胃造屡术、腔内置管术）

第三十二章心脏疾病

动脉导管未闭

—.病理生理

（-）动脉导管未闭一左向右分流一左心室肥大T右心室肥大一肺动脉高压

（二）晚期：艾森曼格综合征（右向左分流，差异性紫绢）

（三）临床表现

1.胸骨左缘第2肋间粗糙的连续性机器样杂音

2.心尖部舒张中期隆隆样杂音

3.周围血管征

4.喂养困难、发育不良

5.差异性紫组：下半身发组和杵状指

6.心电图

7.X线：心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直

或隆出，肺血管影增粗。

（四）治疗

1.手术适应证

1）最适年龄：3~7岁

2）反复肺炎、喂养困难、心衰者

3）合并肺动脉高压者但仍左向右分流

4）合并细菌性心内膜炎者应在感染控制后2月施行

2.手术方法

1）结扎或钳闭术

2）切断缝合术

3）内口缝合法

4）导管封堵术

肺动脉口狭窄

定义：右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。

二.手术适应证

（-）中度以上狭窄、有明显临床症状，心电图显示右心量巴大

（二）右心室与肺动脉之间压力阶差＞50mmHg

房间隔缺损

定义：心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通。

二.分型：原发孔缺损、继发孔缺损

三.病理生理

（-）左心房血液经房间隔缺损向右心房分流一右心房、右心室和肺动脉扩张一肺动脉

压力T、肺小V痉挛一梗阻性肺A高压

（二）右心房压力高于左心房一右向左分流-艾森曼格综合征

四.临床表现

（-）青年期出现劳力性气促、心悸、乏力等症

（二）胸骨左缘第2~3肋间闻及口〜山级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固

定分裂，分流量大者可听到柔和舒张期杂音

（三）伴二尖瓣裂缺者。在心尖部能闻及n~in级收缩期杂音

（四）心电图

（五）x线：右心增大、肺动脉段突出，主动脉结小，梨形心。肺门舞蹈征。原发孔缺

损可见左心室扩大、肺门血管影增粗。

（六）超声心动图

五.诊断：体征和超声心动图检查，结合心电图和x线

六.治疗

（-）手术适应证

1.适宜手术年龄：3~5岁

2.合并肺动脉高压者尽早手术

3.50岁以上、心房纤颤和内科治疗能控制的心衰不是禁忌证

4.艾森曼格综合征是禁忌证

(-)手术方法

1.补片修补。原发孔型需心脏停跳下先修补二尖瓣裂缺，再补片修补房间隔缺损。

2.导管伞修补

3.并发症：气栓栓塞和完全性房室传导阻滞

室间隔缺损

定义：胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流，

导致血液动力学异常。

二.分型：膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损

三.病理生理

(-)收缩期左向右分流、流量大一左心室容量负荷加重，左心房、左心室扩大一肺A

高压一右心室肥大一梗阻怅市A高压

(二)右向左分流-艾森曼格综合征

四.临床表现

（-）分流量小者无明显症状，分流量大者出生后即出现症状

（二）反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难、发育迟缓

（三）胸骨左缘第2~4肋间闻及m级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震

颤。心前区杂音柔和、短促，肺动脉区第二心音明显亢进

（四）分流量大者，心尖部闻及柔和的舒张中期杂音

（五）心电图

（六）X线：缺损较大者：心影扩大、左心缘向左下延长、肺动脉段突出，肺血增多。

肺门血管增粗。

（七）超声心动图

五.治疗

（-）手术适应证

1.半数在3岁之前可能自然闭合

2.无症状和房室无扩大者可长期观察

3.喂养困难、反复感染、肺A高压者尽早手术

（二）手术方法：心脏停跳下或跳动下完成室间隔缺损修补术

法洛四联征

定义：右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺A狭窄和室间隔缺损

的心脏畸形。主要包含：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

二.病理生理

（-）肺动脉狭窄一右心室肥大

（二）肺动脉狭窄程度决定右心室压高低,右心室压高低决定右向左分流程度

三.临床表现

（-）出生即有呼吸困难，3~6个月后出现发绢

（-）喂养困难、发育迟缓、体力和活动耐力均较同龄人差

（三）蹲踞，发组和呼吸困难有所减轻，缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿

（四）口唇、眼结膜和肢端发组、杵状指

（五）胸骨左缘第2~4肋间闻及口~111级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失

（六）心电图

（七）X线检查：心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细。肺动脉段凹陷，心尖

圆钝，靴形心，升主动脉增宽

（八）超声心动图

（九）红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白增高

四.治疗

（-）手术治疗：姑息手术和矫治手术

（二）手术适应证

1.矫治手术：足够的左心室舒张末期容量和两侧肺动脉发育完好

2.姑息手术：左心室容量太小、两侧肺动脉发育差或冠状动脉畸形影响矫治

（三）手术方法

1.矫治手术：补片修补室间隔缺损、补片扩大术

2.姑息手术：锁骨下动脉——肺动脉吻合术

慢性缩窄性心包炎

定义：由于心包的慢性炎症性病变所致的心包增厚、粘连，甚至钙化，是心脏的

舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。

二.病理生理：心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排血量减

少。可出现肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征。

三.临床表现：

（-）易倦、乏力、咳嗽、劳累后气促、腹部饱胀、消化功能失常，端坐呼吸

（二）颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、心搏动减弱或消失

（三）静脉压常升高达20~40cmH20

（四）心电图

（五）CT和MRI:心包增厚、钙化的程度和部位

（六）超声心动图

四.治疗：尽早施行手术，先左后右，先室后房

二尖瓣狭窄

病理生理

（-）正常二尖瓣瓣口面积：4~5cm2

（二）瓣口面积＜1.5cm2,可产生血流障碍，运动后更明显

（三）瓣口面积41cm2,左房压力T-肺淤血―肺A高压一右心衰竭

二.临床表现

（-）缩至2.5m2时，听诊有二尖瓣狭窄的杂音；缩至1.5m2时，活动性气促、咳嗽、

咯血、发组、阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿

（二）二尖瓣面容：面颊与口唇轻度发组

（三）心尖区第一心音亢进，舒张中期隆隆样杂音（风心）

（四）右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿

（五）心电图

（六）X线检查：中度重度：左心房扩大，向后压迫食管，双房影，主动脉结缩小，肺

动脉段突出，左心房隆起，肺门血管影增粗

（七）超声心动图

三.治疗

(-)手术适应证：心功能II级以上者

(二)手术方式

1.经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术、全麻下剖胸行闭式二尖瓣交界分离术

2.若病变严重，行瓣膜成形术或人工瓣膜二尖瓣替换术

第三十四章腹外疝

概论

疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、

缺损或孔隙进入另一部位。

二.腹外疝：由腹腔内的脏器或组织联通腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出

而致。

三.病因：腹壁强度降低、腹内压力增高

四.病理解剖

(-)典型腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成

(二)疝囊由疝囊颈鹤疝囊体组成

（三）疝内容物以小肠最为多见，大网膜次之

（四）疝外被盖是指疝囊以外的各层组织

五.临床类型

（-）易复性疝

（二）难复性疝

（三）嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝

囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。

（四）绞窄性疝：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血

流减少，最后完全阻断，即为绞窄性疝。

（五）Richter疝：嵌顿内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊

（六）Littre疝：嵌顿的是小肠憩室（Meckel憩室）

（七）逆行性嵌顿性疝（Maydl疝）：嵌顿一段肠管包括几个肠神,疝囊嵌顿肠神之间

的肠管可隐藏在腹腔内。

腹股沟疝

腹股沟区：下界：腹股沟韧带；内界：腹直肌外侧缘；上界：骼前上棘至腹直肌

外侧缘的水平线。

二.腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前

斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环并可进入阴囊。

三.腹股沟直疝：疝囊颈腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内

环，也不进入阴囊。

四.斜疝最多见，男性：女性=15:1,右侧〉左侧

五.腹股沟区解剖

（-）皮肤、浅筋膜

（二）腹外斜肌

1.腹股沟韧带：张于潞前上棘至耻骨结节之间的腱膜向后、向上反折形成。

2.腹股沟管浅环（皮下环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一个三角形的裂隙，

男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。

3.腱膜深面有骼腹下神经和潞腹股沟神经通过。

（三）腹内斜肌和腹横肌

1.腹股沟镰（联合腱）：腹内斜肌与腹横肌在精索后方两者腱性结合形成。

（四）腹横筋膜

1.腹股沟管深环：腹股沟韧带中点上方2cm处，其起始处呈卵圆形裂隙。

（五）腹股沟管

1.位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处由肌与筋膜形成的潜在性裂隙长约4~5cm,

与腹股沟韧带平行。男性有精索、女性有子宫圆韧带经过。

2.两口：外口：腹股沟管浅环（皮下环）；内口：腹股沟管深环

3.四壁

1）前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌

2）后壁：腹横筋膜、腹股沟镰

3）上壁：腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘

4）下壁：腹股沟韧带

（六）直疝三角（海氏三角）：夕柳1：腹壁下A;内侧：腹直肌外侧缘;底边：腹股沟韧

-H4-

市

六.临床表现

（-）易复性疝：肿块、胀痛

（二）难复性疝：胀痛稍重疝块不能完全回纳、消化不良

（三）嵌顿性疝

1.通常发生在斜疝，强力劳动或排便使负压骤增是主要原因

2.疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。

（四）绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠拌坏死穿孔，

严重者可发生脓毒症。

七.斜疝与直疝的区别

区别斜疝直疝

发病年龄多发于儿童及青壮年多见于老年

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多较少

八.治疗

（-）非手术治疗：1岁以下、年老体弱或伴其他疾病

（-）手术治疗

1.传统的疝修补术

1）疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。

2）加强或修补腹股沟管前壁的方法（Ferguson法）:在精索前方将腹内斜肌下缘和联

合腱缝至腹股沟韧带上。

3）加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下

缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。

2.无张力疝修补术：利用人工高分子修补材料进行缝合修补。

3.经腹腔镜疝修补术

（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1.手法复位：手法轻柔，复位后严密观察腹部情况

1）嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺

激征者。

2）年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠神尚未绞窄坏死者。

2.手术治疗

1）手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法

2）凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，

即可判定为肠坏死。不能肯定时，在其根部注射0.25%~0.5%普鲁卡因60~80ml,再用

温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10~20分钟后观察

3）手术注意事项

a.如嵌顿的肠神较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能

b.切勿把活力可疑的肠管送回腹腔

c.必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠祥于腹腔内

d.凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感

染而致修补失败

第三十五章腹部损伤

概论

--常见受损内脏：肝一小肠一胃一结肠T大血管

二.临床表现

M单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑

（二）肝、胰、脾、肾等实质性器官或大血管损伤：腹腔内出血，面色苍白、脉率加快,

严重时休克。腹痛持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不严重

（三）胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎。胃肠道症状、全身性感染

症状

1.腹膜刺激征：全腹压痛反跳痛、肌紧张。

2.移动性浊音：闭合性损伤伴腹内液体多者

3.肠鸣音减弱或消失：全腹腹膜炎

4.气腹症：腹胀、肝浊音界消失

5.直肠指检

（四）诊断：有无脏器损伤，什么脏器受到损伤，是否有多发性损伤

1.有无内脏损伤

1）详细了解病史，包括受伤事件、地点、致伤条件、伤情、伤情变化及急救情况

2）重视全身情况的体格检杳：包括脉率、呼吸、体温、血压等

3）全面而有重点的体格检查

4）必要的实验室检查

5）诊断标准

a.早期出现休克

b.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐

c.明显腹膜刺激征

d.气腹

e.移动性浊音

f.便血、呕血、尿血

g.直肠指检发现前壁有压痛或波动感、染血

2.什么脏器受到损伤

1）恶心、呕吐、便血、气腹多为胃肠道损伤

2）排尿困难、血尿、会阴亭涉痛为泌尿系损伤

3）膈面腹膜刺激表现为上腹部损伤，肝脾破裂常见

4）下檄力骨骨折提示肝脾破裂可能

5）骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道损伤

3.是否有多发性脏器损伤

4.辅助检查

1）诊断性腹腔穿刺术：穿刺点多选于脐和器前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水

平线与腋前线相交处。可做涂片检查。抽到不凝血提示实质性器官破裂。

2）诊断性腹腔灌洗术阳性标准

a.灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液

b.RBC计数超过100x109/L或WBC计数超过0.5x109/L

c.淀粉酶超过100Somogyi单位

d.灌洗液中发现细菌

5.严密观察

1）15~30分钟测定一次脉率、呼吸和血压

2）每30分钟检查一次腹部体征

3）每30~60分钟测定一次红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容

4）必要时重复诊断性腹腔穿刺术或灌洗术

5）观察期间"三不"：不随便搬动伤者、不注射止痛剂、不给饮食

6）进行以下处理：补充血容量、注射抗生素、腹胀应胃肠减压、放置导尿管等

6.剖腹探查

1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大

2）肠蠕动音减弱、腹胀

3）全身情况恶化

4）红细胞计数进行性下降

5）血压不稳

6）胃肠出血

7）休克未好转

（五）治疗

1.手术适应证

1）腹腔脏器大出血或经非手术治疗不能控制出血

2）空腔脏器破裂——腹膜炎

2.手术治疗

1）气管内麻醉较理想，胸部伤者麻醉前做患侧胸腔闭式引流

2）切口常用正中切口，满足彻底探查腹腔所有部位的需要

3）有腹腔内出血时，应开腹后立即吸出积血，清除血凝块

4）修补或切除受损脏器，充分引流

5）探查顺序：根据术前诊断或判断首先探查受伤脏器，凝血块集中处一般即是出血部

位。出血猛烈时可暂用手指压迫主动脉穿过膈肌处，查明原因再做处理

6）如无大出血，应进行系统、有序的探查：肝脾肾、膈肌一胃十二指肠一小肠、大肠

一盆腔脏器一胃后壁和胰

3.非手术治疗

1）适应证：无法确定是否有腹内脏器损伤者、确诊为单纯是执行脏器损伤

脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官。

二.分型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）

三.处理

（-）原则：抢救生命第一，保留脾脏第二，尽量保留脾脏（儿童）

（二）无休克或容易纠正者可非手术治疗

（三）继续出血或其他脏器损伤应立即手术

（四）脾中心破裂应全切

肝破裂

占腹部损伤中15%~20%,右肝〉左肝

二.处理

(-)原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

(-)手术治疗

1.暂时控制出血，尽快查明伤情

2.肝单纯缝合

3.肝动脉结扎术

4.肝切除术

5.纱布块填塞法

三.思考题

(-)腹腔实质脏器损伤的主要临床表现是什么？

(二)腹腔空腔脏器损伤的主要临床表现是什么？

（三）临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器损伤？

（四）未确定是否有腹内脏器伤，主要观察什么内容？

（五）闭合性内脏伤剖腹探查指征是什么？

（六）各脏器伤特点及处理原则是什么？

（七）诊断性腹腔穿刺及灌洗术的重要意义？

第三十六章急性化脓性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎

定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。

—.病因

（-）继发性腹膜炎腹腔脏器穿孔、内脏破裂

（二）原发性腹膜炎细菌通过血行、女性生殖道、直接扩散、透壁性感染（肠腔一腹

膜）

三.病理生理：细菌进入腹腔一机体反应一腹膜充血、水肿、分泌一体液丧失一休克

一多器官功能衰竭

四.临床表现

（-）腹痛原发部位一全腹，剧烈而持续性，深呼吸、咳嗽、体位变化而加重

（二）恶心、呕吐

（三）体温升高，脉搏加快

（四）感染中毒症状高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等

（五）腹部体征腹胀、腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛反跳痛、肌紧张

（六）直肠指检

（七）WBCt

（八）X线腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹的征象。胃肠穿孔

多可见膈下游离气体。

五.治疗

（-）非手术治疗：病情较轻、病程较长超过24h、腹部体征减轻或有减轻趋势

1.体位：半卧位

2.禁食、胃肠减压

3.纠正水、电解质紊乱

4.抗生素

5.补充热量和营养支持（每日3000~4000kcal）

6.镇静、止痛、吸氧

7.密切观察病人

（二）手术治疗

1.手术适应证

1）非手术治疗6~8h后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者

2）腹腔内原发病严重如胃肠穿孔、胆囊坏疽

3）腹腔内炎症较重、有大量积液，有休克表现

4）腹膜炎病因不明确，无局限趋势者

2.处理原发病

3.彻底清洁腹腔

4.充分引流

5.术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持、引流通畅

六.思考题

（-）继发性弥漫性腹膜炎的常见病因是什么？

（二）急性腹膜炎的临床表现和体征？

（三）急性腹膜炎的手术适应证？

（四）腹腔脓肿的常见部位？

第三十七章胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡

发病机制：多因素综合作用。主要有胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和非笛体抗

炎药对黏膜屏障的损害

二.临床表现

（-）多见于男性，好发于冬季

（二）上腹或剑突下疼痛、烧灼痛

（三）饥饿痛

三.治疗

（-）十二指肠溃疡

1.手术适应证

1）十二指肠溃疡出现严重并发症并穿孔、幽门梗阻、大出血

2）内科治疗无效

2.手术方法：胃大部分切除术、选择性迷走N切断术

（二）胃溃疡

1.手术适应证

1）早期内科治疗无效

2）内科治疗痊愈后复发

3）发生溃疡并发症者（出血、梗阻、穿孔）

4）胃十二指肠复合溃疡

5）巨大溃疡或可疑恶变者

2.手术方法：胃大部分切除术

急性胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。

二.临床表现

（-）多数病人既往有溃疡病史

（二）骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，面色苍白、出冷汗、脉速、血压1,甚

至休克

（三）伴恶心、呕吐

（四）腹式呼吸减弱或消失

（五）全腹压痛反跳痛、腹肌紧张呈板样

（六）肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音

（-）肠鸣音减弱

（七）X线膈下新月状游离气体影

三.诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激

征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，X线发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液

含胆汁或食物残渣。

四.鉴别诊断

（-）急性胆囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征阳性

（二）急性胰腺炎：上腹部偏左疼痛，向背部放射，腹痛轻一重，穿刺液淀粉酶T

（三）急性阑尾炎：局限右下腹疼痛，X线无膈下游离气体

五.治疗

（一）非手术治疗：适用于症状较轻的空腹穿孔

1.持续胃肠减压

2.输液维持水、电解质平衡并给予营养支持

3.全身应用抗生素控制感染

4.经静脉给予H2受体阻断剂（西咪替丁）或质子泵拮抗剂（奥美拉理）等制酸药物

（二）手术治疗

1.单纯穿孔缝合术穿孔超出8h,腹腔内感染及炎症水肿严重

2.彻底性溃疡手术穿孔在8h内或＞8h,腹腔污染不严重

胃十二指肠溃疡大出血

溃疡大出血：大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显

下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克。

二.临床表现：呕血、柏油样黑便，多数仅有黑便，有休克体征

三.诊断：有溃疡史，发生呕血与黑便

四.治疗

（-）补充血容量

（二）止血、制酸、生长抑素等药物的应用

（三）急症手术止血手术指征

1.出血速度快，短期内发生休克

2.年龄＞60y，伴动脉硬化

3.近期发生或类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻

4.正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血

5.急诊手术应争取在48h内进行

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕

狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。

二临床表现

（一）腹痛，呕吐（量大，为宿食，不含胆汁，吐后舒适）

（二）可见胃肠蠕动波

（三）可闻水震荡声

（四）X线胃高度扩大，胃内钢餐排空延迟，24h后仍有存留

三.治疗

（-）胃大部分切除术

（~）迷走神经干切断术加胃窦部切除术

手术方式

胃大部分切除术

（-）胃的切除范围：远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠

球部近胃部分。

（二）溃疡病灶：尽量切除，十二指肠溃疡可用溃疡旷置术

（三）吻合口位置和大小：3~4cm为宜

（四）近端空肠的长度与走向

1.结肠后术式从Treitz韧带至吻合口近端空肠长度在6~8cm

2.结肠前术式从Treitz韧带至吻合口近端空肠长度在8~10cm

（五）手术方式

1.毕I式胃大部分切除术远端胃大部分切除后，将残胃与十二指肠吻合。

2.毕n式胃大部分切除术切除远端胃后，绛合关闭十二指肠残端，残胃与上端空肠

端吻合。

3.胃大部分切除术后围空肠Rouxen-Y吻合远端胃大部分切除后，缝合关闭十二指

肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠,残胃与远端空肠吻合，据此吻合口

以下空肠与空肠近端断端吻合。

二.胃迷走神经切断术

三.术后并发症

（-）术后胃出血

（二）胃排空障碍

（=）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或屡

（四）十二指肠残端破裂

（五）术后梗阻

（六）残胃癌

胃癌

我国胃癌在恶性肿瘤中居首位。＞50y，男：女=2:1

—.病因

（-）地域与饮食生活因素

（二）幽门螺杆菌感染

（三）癌前病变：胃息肉、胃溃疡、萎缩性胃炎

（四）遗传和基因

三.病理

（-）早期胃癌胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

（二）进展期胃癌癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或

超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。

（三）好发部位：胃窦部〉胃底贲门部

（四）胃癌的扩散与转移

1.直接浸润

2.血行转移

3.腹膜种植转移

4.淋巴转移：主要途径，进展期高达70%

四.诊断

（-）早期无明显症状，少数有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。

（-）进展期：疼痛与体重减轻，较为明确的上消化道症状

（三）X线轨餐

（四）纤维胃镜检查：直接观察病变部位和范围，可获取病变组织做病理学检查

（五）腹部超声：观察邻近脏器

五.治疗

（-）手术

1.根治性手术：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃，按临床分期标准整块

切除胃周围的淋巴结，重建消化道。

1）胃切除范围：胃壁距肿瘤边缘5cm以上，十二指肠或食管距幽门或贲门3~4cm

2）清除胃周淋巴结

2.姑息性手术

（二）化疗：延长生存期。氟尿嚏口定、丝裂霉素、顺钳、阿霉素、紫杉醇、草酸粕

第三十八章小肠疾病

肠梗阻

定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。

二.病因及分类

（-）按发生原因

1.机械性肠梗阻最常见。肠腔阻塞（粪块、异物\肠管受压（粘连带压迫、肠管扭

转、肿瘤压迫X肠壁病变（肿瘤、炎症）

2.动力性肠梗阻神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉

挛。如麻痹性肠梗阻

3.血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍

（二）按肠壁有无血运障碍

1.单纯性肠梗阻肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍

2.绞窄性肠梗阻梗阻伴有肠壁血运障碍者

（三）按梗阻部位分为高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）

（四）按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻

（五）按发展过程快慢分为急性和慢性肠梗阻

三.病理生理

（-）局部变化

1.梗阻上段肠蠕动增强，肠腔积气，肠腔积液

2.梗阻下段肠管瘪陷，空虚，少量粪便

3.转化梗阻-肠管膨胀、肠壁变薄、肠腔压力T-无血运障碍（单纯性\有血运障

碍（绞窄性）

（二）全身变化

1.体液丧失（重要）不能进食、肠管过度膨胀导致水肿、血浆向腹腔渗出

2.感染和中毒梗阻以上肠腔

3.休克及多器官功能衰竭严重缺水、血容量减少、酸碱平衡失调、中毒等。腹膜炎

时尤其严重

四.临床表现:痛、吐、涨、闭

（-）腹痛机械性肠梗阻一阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻一持续性腹痛

（二）呕吐

1.早期为食物或胃液，此后，高位频繁呕吐，为胃及十二指肠内容物；低位则迟而少，

为粪样

2.结肠梗阻时，晚期才出现，呈棕褐色或血性（绞窄性）

3.麻痹性肠梗阻，呕吐为溢出性

（三）腹胀低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹

（四）停止自肛门排气排便完全性肠梗阻可出现。梗阻早期尤其是高位，可排出。绞

窄性肠梗阻可排出血性粘液样粪便

伍）体检

1.单纯性肠梗阻早期与明显改变，晚期或绞窄性则可表现唇干舌燥、眼窝凹陷等缺水

体征或休克体征。

2.腹部视诊机械性—肠型和蠕动波；肠扭转一腹胀不对称；麻痹性一腹胀均匀

3.触诊单纯性一无腹膜刺激征；绞窄性一固定压痛和腹膜刺激征

4.叩诊绞窄性：移动性浊音阳性

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