难治性血小板减少性紫癜中医学四诊信息回顾性调查

难治性血小板减少性紫瘢中医学四诊信息回顾性调查

【摘要】目的采用因子分析的方法，探讨难治性血

小板减少性紫瘢(RITP)中医临床证候特征,为中医药合理规范地治疗

RITP提供思路。方法对75例RITP患者临床证候进行回顾性调查,

统计患者症状、体征、舌脉的发生频率，并对发生频率在10%以上的

症状或体征进行因子分析。结果气虚血瘀是RITP主要的证候类型,

其代表症状为神疲乏力、气短、皮下紫斑、面唇紫黯、经血色黑有血

块，代表舌脉为舌质黯淡、苔白，脉细弱或细涩；阴虚为其次的证候类

型，代表症状为五心烦热、潮热盗汗、口干，代表舌脉为舌红少津、脉

细数。结论气虚血瘀是RITP最主要中医证型，益气活血法为R1TP最

基本的中医治则。

【关键词】难治性血小板减少性紫瘢；中医证候；因子分析；回

顾性调查

Abstract:ObjectiveTosupportareasonableandstandard

TCMtreatmentprincipleforreffactoryidiopathic

thrombocytopenicpurpura(RITP)byexploringTCMsyndrome

featuresinRITPpatientswithfactoranalysis.Methods

Seventy-fivepatientswithRITPwerestudiedretrospectively

withtheirTCMsyndromefeatures.Theincidenceratesoftheir

varioussymptoms,bodysigns,tonguefiguresandpulsefigures

werecalculated.Thesymptomsorbodysignswhichincidence

higherthan10%wereanalyzedbyfactoranalysis.Results

Accordingtoanalysisandsynthesisoftongue,pulseand

symptoms,Qideficiencyandbloodstasiswasthemajorsyndrome,

ofwhichthemainsignswerefatigue,shortnessofbreath,

purpleplague,dimcomplexion,darkmenstrualblood,dark

tonguebody,writetonguecoating,weakthreadypulseor

unsmooththreadypulse.AndYindeficiencywasthesecondary

syndrome,ofwhichmainsignswereburningsensationoffive

centers,hecticfever,nightsweating,drymouth,redtongue,

shortnessoftonguefluidandcoating,rapidweakpulse.

ConclusionForQideficiencyandbloodstasisbeingthemajor

syndrome,oneofTCMinterventiontreatmentprinciplesforRITP

isinvigoratingQiandpromotingbloodcirculation.

Keywords:reffactoryidiopathicthrombocytopenic

purpura;TCMsyndrome;factoranalysis;retrospectiveclinical

study

特发性血小板减少性紫瘢(idiopathicthrombocytopenic

purpura,ITP)是以出血、外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增

多，伴有成熟障碍为主要表现的出血性疾病。应用糖皮质激素和脾脏

切除术可使70%以上的患者血小板数量稳定在安全水平，约30%患者

使用这些措施无效，归属于难治性特发性血小板减少性紫瘢

(reffactoryidiopathicthrombocytopenicpurpura,RITP)范畴

[1-3]o本研究通过长期临床观察，提出RITP是以“气虚血瘀”为主

要病机变化的难治性血液病，并对75例RITP患者的中医四诊信息进

行回顾性调查，对本病常见症状进行探索性因子分析(factor

analysis),分析其中医临床证候特征。

1资料与方法

1.1诊断标准

ITP诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》[1]中的诊断

标准。RITP的诊断目前尚无统一标准，在已确诊为ITP的前提下，参

照George等⑷提出的RITP诊断标准：①糖皮质激素和/或脾切除治

疗无效；②年龄＞10岁；③病程＞6个月；④无其他导致血小板减少

的疾病;⑤血小板计数＜50x109/L

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合RITP诊断标准；②近3个月内未使用中药

治疗；③未参加其他临床研究；④年龄10~80岁，病程＞6个月，男

女不限；⑤未合并有严重心、脑、肝、肾疾病患者；⑥自愿受试，并

签署知情同意书。

排除标准：①严重脏器损伤；②妊娠或哺乳期妇女；③精神疾

病患者。

1.3一般资料

选择北京中医药大学东直门医院肿瘤血液科及东方医院血液

科2003年1月-2008年12月的住院RITP患者75例。年龄10-80

岁，平均（46.61±18.65）岁;男17例（22.7%）,女58例（77.3%）;病程

6~144个月，经检验服从偏态分布，中位数24个月，四分位数间距27。

1.4研究方法

采用回顾性临床研究方法，收集患者初入院时的四诊信息，其

中舌苔、脉象以入院3d内主治医师以上查房记录为准。填写统一制

定的《难治性血小板减少性紫瘢患者回顾性研究四诊信息调查表》，

所得数据交录入人员及专业统计人员进行数据的录入及统计分析。该

表为课题组参考《中医证候鉴别诊断学》［5］、《中医诊断学》［6］、

《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］,并结合临床实际制定，包

括患者姓名、性别、年龄、病程及望、闻、问、切等四诊信息。

1.5统计学方法

对患者的性别进行构成比统计。用SPSS13.0统计分析软件对

患者的年龄、病程进行频数分布分析，所得数据服从正态分布的用一

（—数）±s表示,服从偏态分布的以中位数和四分位数间距表示。统

计患者常见症状、体征、舌苔、脉象的出现频率，对患者发生频率在

10%以上的常见症状、体征进行探索性因子分析。在30个变量（症状）

中取15个出现频率在10%以上的变量（症状）进行因子分析，有该临床

症状的变量赋值为2,无该临床症状的变量赋值为1。数据经统计学软

件SPSS13.0处理后，首先进行KMO值和Bartlett球形检验。抽样适

合程度统计量KMO值和Bartlett球形检验用于因子分析的适应性检

验，分别检查变量间的偏相关性和各变量是否各自独立。然后进行主

成分分析,提取公因子，并进一步经主轴因子法求出因子负荷矩阵,结

合中医理论和临床实际解释矩阵。

2结果

2.1症状发生频率分析

发生频率在前10位的症状为：神疲乏力〉皮下紫斑〉面唇紫

黯＞五心烦热＞潮热盗汗＞食少纳呆＞口干〉少气懒言＞气短＞便

秘。其中神疲乏力、皮下紫斑症状的发生频率在50%以上。见表1。

表1症状发生频率分析（略）

2.2常见临床症状探索性因子分析

2.2.1判断数据是否可以进行因子分析

KMO统计量数值为0.778;球形假设检验结果显示,P＜0.001,

说明各变量间有较强的相关性,数据适合做因子分析。

2.2.2提取公因子（见表2、图1）

经主成分分析法提取公因子后，可提取4个特征根值＞1.0的

公因子，累积贡献率＞60%。第1个因子的特征根为4.903,是主要的

公因子，它解释了总变异的32.687%……直到第4个因子的特征根为

1.045,共解释了总变异的62.384%。第1个公因子和第2个公因子之

间曲线下降幅度最大,其次是第2个公因子和第3个公因子之间，以后

曲线下降趋于平缓。说明第1个公因子的贡献率最大，其次是第2个

公因子。

2.2.3因子负荷矩阵（见表3、表4）表3变量与公因子关系

表，表4旋转后的因子负荷矩阵（略）。

提取公因子后，经主轴因子法进行因子分析以确定数据结构,

得到初始因子负荷矩阵后，由于其信息综合性太强，难以找出实际意

义，故对因子进行旋转，并取因子负荷值＞0.4的变量作为每个公因子

的主要反应指标，以便于结合临床理解和解释因子的实际意义。将表

1中的每个症状按其具体的负荷值，即对公因子贡献度的大小,进一步

归纳则可得出表3。可以看出，第1类因子中的症状为气虚、血瘀症

状,第2类因子的症状为阴虚症状，第3类因子的症状为热证,第4类

因子的症状为脾虚症状。

2.2.4舌象分析（见表5）表5舌象统计（略）

舌象以舌质淡黯、苔白为主，其次为舌红少津、苔少，其中舌质

黯（舌淡黯、舌紫黯）最为多见。

2.2.5脉象分析（见表6）表6脉象分析（略）

居前3位的脉象分别是细弱脉、细涩脉、细数脉，其中细脉病

例数为66例（88%）。

3讨论

表1提示，神疲乏力、皮下紫斑的出现频率最高，而这2个症状

分别是气虚、血瘀证候的主要症状，由此我们猜想,RITP是以气虚血

瘀为基本证型的。但临床上还有很多其他症状出现频率也很高，只单

一统计症状出现频率不能全面说明RITP的证候特征。为了解每个症

状对证候的贡献度，以及将变量（症状）间潜在的结构推导出来加以利

用，本研究对RITP患者常见临床症状进行探索性因子分析。

进行因子分析前，首先要进行KMO值和Bartlett球形检验以确

定是否适合进行这种统计分析，而且实验的样本含量不可太小。

MacCallum等⑻探讨了不同样本大小及不同变量公共方差情况下所

得的因子负载的精确程度,认为如果大部分观测变量的公共方差较高

（》0.60）,即使样本量较小（60例），因子负载的大小也是比较一致的，

其结果的精确性与可信度都很高。入选的15个变量（症状），66.7%的

变量公共方差＞0.6,86.7%的变量其公共方差＞0.55。而且结果中KMO

值＞0.7,Bartlett球形检验中P＜0.01,比较适宜进行因子分析。表

明该研究中的因子分析负荷矩阵稳定,其结果具有可信度。

综合以上对症状变量进行因子分析后的结果可知：①第1类因

子特征根值为4.903,对总方差的贡献度为32.687%,远高于其他3个

因子。而第1类因子经因子负荷分析后显示，该公因子主要反映了气

虚血瘀证候特征。由此推论，气虚血瘀是R1TP的主要证候。②第2类

因子特征根值为L999,对总方差的贡献度是13.327%,主要反映了阴

虚证候。第3类因子特征根值为1.411,对总方差的贡献度是9.404%,

因子负荷值较大的症状为便秘、小便黄,依据临床实际，可知这2个症

状反映了热证，热证可分为实热证和虚热证，而患者临床四诊信息中

反映实热证的指标比例很少，因此认为，虽然第3类因子反映的是热

证，但以阴虚内热证型为主。由此推论，阴虚型是RITP的第二大证型。

③第4类因子特征根值为1.045,对总方差贡献度是6.966%,在所有公

因子中是最小的。其因子负荷最大的症状是食少纳呆。其他2个因子

负荷值在0.4以上的症状是神疲乏力、皮下紫斑,虽然这2个症状在

第1类因子上的负荷更大，但也对第4类因子有一定的贡献度。因此

推论,第4类因子反映的是兼有脾虚症状的气虚血瘀型。

因子分析是一种从多个原始指标的相关分析入手，找到支配这

种关联的有限的不可观测的潜在变量，并用这些潜在变量来解释原始

指标之间的相关性或协方差关系的多元统计分析方法。目前这种研究

方法已经被越来越多地应用到中医证候分析中。这种方法的优点是可

以使我们对症状等可测的原始指标进行“降维升阶”[9],来发现其背

后不可测的证候特征规律。例如，如果只统计症状的发生频率，无法观

测到不同症状之间的组合情况，也无法得知每个证候要素对整体证候

的贡献度大小，以及不同要素之间的结构关系。但以上的因子分析则

显示：①气虚血瘀证候的贡献度最大，其次为阴虚证。②气虚、血瘀

并不是作为2个单独的证候要素，而是共同作用、相互影响的基础证

候。③在所有与脏腑辨证相关的症状中，食少纳呆是唯一发生频率高,

并在因子分析中负荷值＞0.4的症状，但其所代表的因子特征根值为

1.045,勉强达到提取标准,对整体证候的贡献度是最小的。提示脏腑

辨证相关的证型不是本病的主要证型，以气血阴阳辨证为主来对本病

进行分型论治方能得到良好的治疗效果。

本研究中对患者舌脉的统计显示，舌质淡黯、苔白为主要舌象,

为气虚血瘀证候的表现。其中黯舌的出现频率最高，提示血瘀是RITP

发生发展过程中的重要因素；而其次出现频率较高的舌象为舌红少

津、苔少，为阴虚证候的表现。脉象统计中，细弱脉、细涩脉、细数脉

出现频率较高，这分别提示气虚、气虚血瘀、阴虚证候。细脉主气虚，

说明气虚是RITP发生发展过程中的主要因素。

综合分析四诊信息可以得出：气虚血瘀是RITP主要的证候要

素，其代表症状为神疲乏力、气短、皮下紫斑、面唇紫黯、经血色黑

有血块，代表舌脉为舌质黯淡、苔白，脉细弱或细涩脉；阴虚为其次的

证候要素,代表症状为五心烦热、潮热盗汗、口干，代表舌脉为舌红少

津、脉细数。该结论验证了我们多年的临床观察，以益气活血为主治

疗RITP,并拟定了以黄黄、穿山龙为主的治疗方剂。本研究与临床经

验得到了相互验证，为本病中医辨证论治的规范起到了良好的作用，

也对后续的研究有一定指导意义。

【参考文献】

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准M