健康体检科室质量与安全管理手册

科室质量与安全管理手册

★★★医技科室★★★

科室：健康体检科

2022年度

目录

一、医院质量与安全管理组织架构图......................1

二、三级质控管理体系流程图................................2

三、科室质量改进组织架构...................................3

四、科室质量与安全管理小组人员组成与工作重点...............4

五、职责.................................................6

六、科室质量与安全管理小组会议制度.........................8

七、科室医疗质量控制实施方案.............................9

八、科室医疗质量持续改进工作计划......................10

九、科室医疗质量与安全检查计划安排...............12

十、科室医疗质量与安全管理知识培训计划安排表..............13

十一、科室质量与安全管理质控指标统计表....................14

十二、科室医疗质量与安全管理小组工作记录....................16

十三、科室医疗质量与安全管理指标分析.....................28

十四、科室医疗质量与安全管理工作会议记录.................40

十五、科室医疗质量与安全管理知识培训学习记录.............64

十六、科室医疗质量与安全管理工作年终总结..................76

手册填写要求

1、成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有质管医师。

2、手册由科主任指定质管医师负责填写及保管，字迹清晰，按时记录。

3、制定科室医疗质量控制实施方案。

4、制定科室年度医疗质量与安全管理小组工作计划。

5、制定科室年度医疗质量与安全管理检查计划。

6、制定科室年度医疗质量与安全管理培训计划。

7、每月统计分析本科室医疗质量控制指标完成情况。

8、每季度统计分析本科科室重点病种、重点手术质量控制指标完成情况。

9、按照“医疗质量与安全管理检查计划安排表"，以PDCA循环格式记录

每月开展自查工作情况。对反复出现或较严重的缺陷问题，运用质量管理工具

进行持续改进。

10、对职能部门下发整改要求的质量缺陷及科室自查存在问题制订改进措

施，并组织落实及评价，科室主任审阅签名，交质控科审查。

11、每月月底召开组织召开科室质量与安全管理工作会议，由科主任主持。

总结上月科室质控工作开展情况及质量指标完成情况，针对上月科室存在问题

进行分析讨论，查找原因，提出整改意见，组织跟进落实。

12、次年1月底对本年度科室医疗质量管理情况进行总结。

13、本手册要求各科室于次年2月底前交医疗质量与安全管理委员会（办

公室设在质控科）审核，审核标准参照附表：“科室质量与安全管理手册评分

标准”执行，本手册审核结果纳入科室质量管理工作考核范畴。

一、医院质量与安全管理组织架构图

医院医疗质量与安全管理委员会

（院长第一责任人）

办公室设在医务科

疗

信

医

实验

医

术

技

息

室生

学

床

临

管

物安

伦

用

应

理

全管

理

理

管

委

理委

委

员

娄

员

员会

会

员

会

会

信

总

护

病

院

药

输

设

医

医

检

某

息

务

理

感

学

血

备

务

务

验

科

科

科

部

办

部

科

科

科

科

科

执作科室质量与安全管理小组

（科主任第一责任人）

1

二、三级质控理体系流程图

一

级科室院长

员培训教育监督检查

工质控分管院长

(

员

小组绩效手段职能科室

级绩效手段

)

（科级）（院级）

定

持

持

自

期

互

续

续

控

控

检

监

监

控

查

控

W

发

问

题

现

整

改

医疗质量改进提高

2

三、科室质量改进组织架构

组长（姓名）：

质控员:»

护士长:

医生护士

本科室及相关科室医生本科室护士

备注：科室质量与安全管理小组组长由科室主要负责人担任，

副组长由护士长担任。如科室无护士长则由科室副主任或指定专人担

任。

3

四、科室质量与安全管理小组人员组成及工作要点

(-)医疗质量与安全管理小组人员组成：

科室质量与安全管理小组科主任为第一责任人，由科主任、副主任、护士长和业务骨干

人组成。

小组结构姓名职称/职务小组结构姓名职称/职务

组长质管医生

副组长

成员成员

医疗质量与安全管理小组工作安排

管理项目：指标统计分析、技术操作规范、“危急值”管理、设备及耗材管理、科室报

告质量管理、室内质控及室间质评管理、不良事件管理、疑难病例讨论管理、沟通工作

管理、突发事件应急管理、法律法规及业务学习管理、医院感染管理等。

负责人职称/职务管理项目(一人可兼顾多个管理项目)

医疗,质i置管理小组医院感学3控制管理小组

小组结构姓名职称/职务小组结姓名职称/职务

小组长小组长

成员成员

医疗技7R管理小组危急值管理小组

小组结构姓名职称/职务小组结姓名职称/职务

小组长小组长

成员

医学设备管理小组教学培训管理小组

小组结构姓名职称/职务小组结姓名职称/职务

小组长小组长

成员成员

应急管理小组

小组结构姓名职称/职务小组结姓名职称/职务

小组长小组长

成员成员

4

（二）各项管理工作重点：

1.指标统计分析管理：负责科室各指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断

符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响

患者诊疗的因素，评估本科室服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理手册》

中。

2.不良事件管理：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免

此类不良事件再次发生，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，

负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

3.危急值管理：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，负责定期对科室医护人员

进行危急值制度、工作流程和危急值报告项目的培训。

4.设备管理：在组长的带领下，认真做好本科室的设备及耗材管理工作，具体负责本科

室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有

问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检

设备，包括设备状态及机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科

室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合

设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。

5.突发事件应急管理：协助组长负责科室突发事件的应急管理工作，定期对本科室医护

人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科

室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室

消防火灾应急疏散演练。

6.法律法规及业务学习管理：协助本科室主任做好三基三严、规章制度、法律法规及专

业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行

汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

7.医技科室操作规范管理：在组长的带领下，严格执行各项规章制度和技术操作规范，

定期组织培训，定期检查并指导本科室技师的操作，并做好记录和分析，每个月在科室质量

与安全小组例会上进行汇报。

8.科室报告质量管理：在组长的带领下积极开展科室报告质量评价活动，组织科室集体

学习并严格执行报告签发审核制度，定期进行检查阳性率的统计分析，定期检查科室报告质

量，并做好记录和分析，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

9.疑难病例讨论管理：协助组长管理科室疑难病例讨论工作，及时评价，分析汇总，提

出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

10.医院感染控制管理：工作职责和工作流程参见院感办制度要求。

5

五、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室

质量与安全管理工作，对科室质量实时监控与督促整改。

2.结合本科室专业特点，制定本科年度质量与安全管理持续改进计划及具体

落实措施。

3.贯彻执行质量管理相关法律、法规、规范性文件及院、科质量与安全管理

相关制度。按照国家诊疗规范，定期完善本科常见疾病诊疗指南、技术规范。定

期对科内医务人员组织培训上述内容。

4.参照医院质量与安全管理相关规定及考核标准，开展本科质量与安全管理的

日常自查自纠工作（至少1次/月），每月/每季度统计分析科室质量指标数据，总

结评估科室医疗管理质量，对薄弱环节及时采取整改措施。

5.每月召开一次科室质量与安全管理工作会议，汇报本科室质量与安全管理

工作，集中讨论重点、难点问题，提出整改措施并组织落实及评价。

6.能运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，资料完整，体现

持续改进成效。

7.贯彻落实医院质量与安全管理相关工作要求，及时传达医院质量相关信

息，按时报送科室质量相关数据。

（二）组长工作职责

1.科室主任作为科室质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各质量管

理小组工作，全面负责本科室质量与安全管理工作。

2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。

6

3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价管理质量，促进持

续改进。

4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）质控员工作职责

1.科室质控员在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室工

作管理制度、工作职责以及其他质量安全管理措施；协助科主任制定并完善本

科室诊疗指南与技术规范等文件汇编。

2.负责本科室各项监测指标数据收集、汇总、分析工作。

3.协助科主任，每月负责组织质量与安全管理小组对本科室质量与安全管

理工作进行督查与分析评价，并在科室质控会议上汇报相关工作开展情况，提

出改进建议。

4.指导各二级小组做好本科室质量与安全管理档案的记录与归档保管。

5.协助科主任做好上级卫生行政部门、院相关职能部门有关质量与安全管

理的迎检工作，以及检查反馈资料的整理工作。

6.参加质控科/医务科组织的全院性质量与安全检查，及时将科室管理或诊

疗活动中存在的问题、及整改建议反馈给相应职能部门或质控办。

7.负责保管《科室质量与安全管理手册》，并做好相关信息登记工作。

（四）小组成员工作职责

1.在科主任领导下，负责所分管质量与安全管理工作内容的培训、自查、整

改及效果追踪评价。

2.结合实际，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出合理建议及措施。

3.根据工作需要，服从科主任安排，配合完成其他质量与安全管理工作。

7

六、科室质量与安全管理小组会议制度

1.科室质量与安全管理小组会议(简称质控会议)于每月月底召开会议，

总结分析上月质量与安全管理工作完成情况。

2.会议主要讨论和决议以下内容：

(1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题；

(2)由组长通报科室上月监测指标情况；

(3)由质控员/各管理项目责任人通报本月自查及相关职能部门检查、监

管过程中发现的问题及整改措施执行情况；

(4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、

科室监测数据中异常值等进行集中讨论，提出切实可行的整改措施，包括科室

对差错人的处理决议等。

3.质控会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。根据会议议题内

容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会

的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。

4.由质控员负责会议记录，由各管理项目责任人认真组织实施和落实会议

确定的各项质量与安全管理持续改进措施。

8

七、2022年科室医疗质量控制实施方案

科室医疗质量控制实施方案可参照以下要点制订，打印电子文档粘贴此处。

1、制订本年度科室质量管理目标：

2、医疗质量管理与持续改进具体措施：

(1)医疗质量全过程管理(内容包括：医疗质量管理目标实施；专业技术项目

监控；运行病历监控；核心制度落实等)：

(2)质量继续教育管理：

(3)全程优质服务管理：

3、效果评价及持续改进：

4、科室质量安全奖惩方案：

9

八、2022年科室质量与安全管理工作计划

为加强对科室质量与安全管理，提高科室质量管理水平，保障医疗安全，

从而为临床提供强大的技术支持。现拟定本年度科室质量与安全管理工作计划：

（一）强化思想认识，促进科室持续发展

以科主任为核心的质量与安全管理小组，继续抓好本科室的质量与安全管

理工作，通过健全的质量监控考评体系，强化质量检查与分析，促进各项规章

制度的落实、预防或纠正质量问题，以保证质量的提高。每月召开质量与安全

管理工作会议（质控会议），听取质控员/各管理项目责任人通报本月自查及相

关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；对科室质量与

安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测指标数据中异常

值等进行集中讨论，提出切实可行的整改措施。进一步规范科室质量管理，促

进科室持续发展。

（二）明确科室主要质量监测指标，努力完成或达到目标值

（三）积极开展各项工作，加强规范化管理、标准化建设

1.按照《三级医院评审标准》实施细则中的相关规定、办法、条例、方案

及我院印发的《质量与安全考核标准》，加大检查力度，每月由质控员/责任人

对本科室质量与安全管理进行自查、自纠工作，并做好总结反馈工作。

2.树立面向临床医疗的观点，开展新技术要走在临床的前面，促进临床医

疗技术水平的提高。每项检查的技术操作均应认真、细致、及时、准确，每项

检查结果均应结合临床做出全面、辩证地综合判断。

3.加强横向联系，协调好与临床科室的关系。主动与临床科室沟通，收集

反馈意见，依据临床提出的问题认真研究，积极解决问题，改进工作。对重点、

疑难、危重抢救病人坚持随访、跟踪治疗效果，提高医技诊断和临床诊断的符

合率。

4.加强卫生防护，防止有害物质损伤卫生技术人员和病人的机体。加强对

10

特殊仪器设备的管理，操作人员要严格遵守操作规程，防止意外事故发生。严

格消毒隔离制度，将普通病人与传染病人分开。

5.规范管理，使各种标准科学化，操作流程化。科室的卫生技术人员，要

熟悉医疗仪器的结构性能和技术操作规程，掌握和调节仪器的灵敏度及准确性。

健全严格的仪器管理制度和技术操作规程。

（四）贯彻落实科室安全管理制度

1.检查前，必须认真阅读申请单，核对病人姓名、性别、年龄、检查部位、

项目名称，防止张冠李戴。

2.检查中遇有疑难问题，或对检查结果有怀疑及时主动与临床医师联系，

共同协商，必要时复查。

3.遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，定期保养、检测，保证安全。

4.对于菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱物品要指定专人

保管，定期检查。严格质量控制制度。

（五））开展业务学习，注重人才培养，提高技术人员素质。

组织各级工作人员反复学习工作岗位职责、制度以及国家卫计委颁布实施

的《医院管理评价指南》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等

与科室相关的规定、办法、条例，提高工作技术人员素质。严格遵守各项诊疗

常规和操作规程，规范科室质量管理。根据本科室的专业和发展特点，采取循

序渐进的方式，逐步培养精通专业技术、了解临床特点、具有创新能力、擅长

科学管理的新一代医技人才。

科室医疗质量与安全管理小组

组长：

日期：2022年月日

11

九、科室医疗质量与安全管理检查计划安排表

参照《医院质量与安全考核标准》内容，每月至少自选2项作为自查项目，年度完成本科

室考核标准全部内容自查。

时间自检查项目自查标准与方法检查者

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

n月份

12月份

12

十、科室医疗质量与安全管理知识培训计划安排表

培训地

时间培训项目培训对象主讲人考核方式

点

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

说明：各科室可按以上目录每月选择2-3项学习。同时结合本科工作实际及上级/各主管部

门指导检查整改建议加强组织学习培训，并附于本手册第十五项科室医疗质量与安全管理知

识培训记录栏中。

13

卜一、健康体检科质量与安全管理监测指标

序号内容

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年标准值

1医疗设备、仪器完好率295%

2患者投诉次数0

3患者满意度>90%

4急救物品完好率290%

5一人一针一管一用一灭菌执行率295%

6不良事件上报率100%

7科室手卫生依从性》75%

8法定传染病上报率100%

9“危急值”执行率100%

10医疗质量安全不良事件上报率100%

11查对制度执行率100%

12体检人员建立健康档案100%

13实名制体检率

重大体检项目重要异常阳性结

14

果随访率

主检医师日均负担体检人次

15

14

个性化体检项目制定率

16

肿物筛查率

17

主检医师资质达标率

18

健康体检（管理）建档率

19

受检者（单位/个人）服务满意

20率

健康体检报告合格率

21

年差错率（年度数据）

22

15

十二、科室医疗质量与安全管理小组工作记录

1月份科室质量与安全管理小组检查记录表

计划阶段：（参照科室本月检查计划安排；同执行阶段：按照计划，组织实施。

时对上月存在问题跟踪检查）

组织者：

检查人员：

检查时间：

检查标准：参照《医院医疗质量与安全管理考

核标准》。

A

总结处理阶段：对存在问题分析原因，\A检查阶段：检查情况及存在问题。

总结经验，制定整改措施，未解决的问题上工

入下个月PDCA循环。

质管医师签名：记录日期：

科主任确认：主管部门确认：

16

2月份科室质量与安全管理小组检查记录表

计划阶段：（参照科室本月检查计划安排；同执行阶段：按照计划，组织实施。

时对上月存在问题跟踪检查）

组织者：

检查人员：

检