大学《化学寄生虫》章节考点、知识点讲义总结

1一、临床化学基本概念临床化学是化学、生物化学和临床医学的结合，有其独特的研究领域、性质和作用，它是一门理论和实践性均较强的，并以化学和医学为主要基础的边缘性应用学科，也是检验医学中一个独立的主干学科。1.阐述有关疾病的生物化学基础和疾病发生、发展过程中的生物化学变化，即化学病理学。2.开发应用临床化学检验方法和技术，对检验结果及其临床意义做出评价，用以帮助临床作出诊断和采取正确的治疗措施。临床化学又称为临床生物化学“临床生物化学”更多的包括一些生物化学和医学理论，这是作为检验医师必备的知识；“临床化学”更多地包括了一些临床化学应用和实验室的技术，这是医学检验技术系列所应掌握的基二、临床化学检验及其在疾病诊断中的应用1.技术方面：达到了微量、自动化、高精密度。2.内容方面：能检测人体血液、尿液及体液中的各种成分，包括糖、蛋白质、脂肪、酶、电解质、微量元素、内分泌激素等，也包含肝、肾、心、胰等器官功能的检查内容。为疾病的诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各个方面提供理论和试验依据，也促进了临床医学的发展。糖代谢紊乱及糖尿病的检查糖代谢简述一、基础知识：（一）糖的无氧酵解途径（糖酵解途径）：1.概念：在无氧情况下，葡萄糖分解生成乳酸的过程。它是体内糖代谢最主要的途径。2.反应过程：糖酵解分三个阶段。（1）第一阶段：葡萄糖→1,6-果糖二磷酸。①葡萄糖磷酸化成为葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。为不可逆的磷酸化反应，消耗1分子ATP。②葡萄糖-6-磷酸转化为果糖-6-磷酸，磷酸己糖异构酶催化。③果糖-6-磷酸磷酸化，转变为1,6-果糖二磷酸，可逆的磷酸化反应。是葡萄糖氧化过程中最重要的调分子磷酸丙糖（磷酸二羟丙酮和3-磷酸甘油醛）。醛分子3-磷酸甘油醛。①3-磷酸甘油醛的氧化和NAD＋的还原，由3-磷酸甘油醛脱氢酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，产生一个高能磷酸键，同时生成NADH用于第七步丙酮酸的还②1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。③3-磷酸甘油酸转变为2-磷酸甘油酸。④2-磷酸甘油酸经烯醇化酶催化脱水，生成具有一个高能磷酸键的磷酸烯醇式丙酮酸。⑤磷酸烯醇式丙酮酸经丙酮酸激酶催化将高能磷酸键转移给ADP，生成丙酮酸和ATP，为不可逆反应。⑥烯醇式丙酮酸与酮式丙酮酸。⑦丙酸酸还原生成乳酸。1分子的葡萄糖通过无氧酵解可净生成2个分子ATP，这一过程全部在胞浆中完成。3.生理意义（1）是机体在缺氧/无氧状态获得能量的有效措（2）机体在应激状态下产生能量，满足机体生理需要的重要途径。（3）糖酵解的某些中间产物是脂类、氨基酸等的2依赖糖酵解获得能量的组织细胞有：红细胞、视网膜、角膜、晶状体、睾丸等。1.概念：葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和二氧化碳的过程，是糖氧化的主要方式。2.反应过程：可分为两个阶段。第一阶段（胞液反应阶段）：糖酵解产物NADH不用于还原丙酮酸生成乳酸，二者进入线粒体氧化。第二阶段（线粒体中反应阶段）：（1）丙酮酸经丙酮酸脱氢酶复合体氧化脱羧生成乙酰CoA，是关键性的不可逆反应。（2）三羧酸循环：是在线粒体内进行的系列酶促反应，从乙酰CoA和草酰乙酸缩合成柠檬酸到草酰乙酸的再生，构成一次循环过程，其间共进行四次脱氢氧化产生2分子CO2，脱下的4对氢，经氧化磷酸化生成H2O和ATP。三羧酸循环的特点是：①从柠檬酸的合成到“-酮戊二酸的氧化阶段为不②在循环运转时，其中每一成分既无净分解，也③三羧酸循环氧化乙酰CoA的效率取决于草酰乙④每次循环所产生的NADH和FADH2都可通过与之密切联系的呼吸链进行氧化磷酸化以产生ATP。⑤该循环的限速步骤是异柠檬酸脱氢酶催化的反（3）氧化磷酸化：线粒体内膜上分布有紧密相连的两种呼吸链，即NADH呼吸链和琥珀酸呼吸链。1分子葡萄糖彻底氧化为CO2和H2O，可生成36或38个分子的ATP。有氧氧化是糖氧化供能的主要方式。糖原是动物体内糖的储存形式，是葡萄糖通过“-1,4糖苷键和“-1,6糖苷键相连而成的具有高度分枝的聚合物。糖原是可以迅速动用的葡萄糖储备。糖原合成酶是糖原合成中的关键酶，受G-6-P等多种因素调控。葡萄糖合成糖原是耗能的过程，合成1分子糖原需要消耗2个ATP。1.概念：由非糖物质转变为葡萄糖的过程。是体肝脏是糖异生的主要器官。2.过程：基本上是糖酵解的逆向过程。糖异生有4个关键酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，3.生理意义：①补充血糖，维持血糖水平恒定。②防止乳酸中毒。③协助氨基酸代谢。在胞浆中进行，存在于肝脏、乳腺、红细胞等组（1）提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物（2）提供NADPH形式的还原力，参与多种代谢反应，维持谷胱甘肽的还原状态等。生成有活性的葡萄糖醛酸（UDP葡萄糖醛酸）。葡萄糖醛酸是蛋白聚糖的重要成分，如硫酸软骨素、透明质酸、肝素等。二、血糖的来源与去路（一）血糖来源1.糖类消化吸收：血糖主要来源。4.其他单糖的转化。1.氧化分解：为细胞代谢提供能量，为血糖主要2.合成糖原：进食后，合成糖原以储存。3.转化成非糖物质：转化为氨基酸以合成蛋白质。4.转变成其他糖或糖衍生物：如核糖、脱氧核糖、氨基多糖等。5.血糖浓度高于肾阈时可随尿排出一部分。肾糖阈:8.9～9.9mmol/L，160～180mg/dl3三、血糖浓度的调节：神经、激素和器官调节（一）激素的调节作用1.降低血糖的激素胰岛素：由胰岛β细胞产生。 （2）其他升高血糖的激素：糖皮质激素和生长激素主要刺激糖异生作用；肾上腺素主要促进糖原分解。肝脏是维持血糖恒定的关键器官。分解，糖的氧化分解，转化为其他非糖物质或其他糖类，以及肝糖原分解、糖异生和其他单糖转化为葡萄糖来维持血糖的相对恒定。肝功能受损时，可能影响糖代谢而易出现血糖的四、胰岛素的合成、分泌与调节（一）合成：胰岛β细胞合成C肽无胰岛素活性；胰岛素原有3%的胰岛素活性。脂肪酸、胰高血糖素等。2.一些药物也可刺激胰岛素分泌。3.胰岛素的基础分泌量为0.5～1.0单位/小时，进食后分泌量可增加3～5倍。4.正常人呈脉式分泌。1.胰岛素发挥作用首先要与靶细胞表面的特殊蛋白受体结合。胰岛素受体主要分布于脑细胞、性腺细胞、红细胞和血管内皮细胞。血糖↑,刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。胰岛素＋受体α亚基→受体变构→激活β亚基蛋白激酶→生物学效应2.胰岛素生物活性效应的强弱取决于：4（1）到达靶细胞的胰岛素浓度；（2）靶细胞表面受体的绝对或相对数目；（3）受体与胰岛素的亲和力；（4）胰岛素与受体结合后细胞内的代谢变化。3.胰岛素受体的作用：（1）高亲和力结合胰岛素；（2）转移信息引起细胞内代谢途径的变化。高血糖症和糖尿病一、高血糖症血糖浓度＞7.0mmol/L（126m高血糖原因包括：2.病理性高血糖：①各型糖尿病及甲状腺功能亢进等；②颅外伤颅内出血等引起颅内压升高及在疾病应激状态；③脱水，血浆呈高渗状态。如高热、呕吐。二、糖尿病分型糖尿病（DM）是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，通过未完全阐明的机制，引起胰岛素分泌障碍和胰岛素生物学效应不足，导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征。临床典型表现为三多一少（多食、多饮、多尿、 体重减少其慢性并发症主要是非特异和特异的微脑血管病、肢端坏疽等末梢神经病变。ADA（美国糖尿病协会）/WHO糖尿病分类素绝对不足）1.自身免疫性2.特发性（原因未明）二、2型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗）三、特殊型糖尿病1.胰岛β细胞遗传功能基因缺陷2.胰岛素生物学作用有关基因缺陷3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.少见的免疫介导性糖尿病8.糖尿病的其他遗传综合征（一）1型糖尿病1.概念：由于胰岛β细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏，临床上易出现酮症酸中毒。2.按病因和致病机制分为：（1）自身免疫性DM：以前称IDDM，即Ⅰ型或青少年发病糖尿病。由于胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫损伤而引起。其特点为：①体内存在自身抗体，如胰岛细胞表面抗体②任何年龄均发病，好发于青春期，起病较③胰岛素严重分泌不足，血浆C肽水平很低。④治疗依靠胰岛素。⑤多基因遗传易感性。如HLA-DR3，DR4等。病毒感染（柯萨奇病毒、流感病毒）、化学物质和食品成分等可诱发糖尿病发生。（2）特发性DM：不同程度的胰岛素缺乏，但始终没有自身免疫反病DM1.概念：不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。不发生胰岛β细胞的自身免2.特点：（1）患者多数肥胖，病程进展缓慢或反复加（2）血浆中胰岛素含量绝对值不低，但糖刺激后延迟释放。（3）ICA等自身抗体呈阴性。（4）对胰岛素治疗不敏感。3.按病因和致病机制分三类（1）胰岛素生物活性降低：基因突变所致。（2）胰岛素抵抗：肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，导致高血糖伴高胰（3）胰岛素分泌功能异常。（三）特殊型糖尿病：按病因和发病机制分1.β细胞功能遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷3.胰腺外分泌疾病（胰腺手术、胰腺炎、囊性纤维化等）54.内分泌疾病（甲亢、Cushing病、肢端肥大症等）5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病8.可能与糖尿病相关的遗传性糖尿病在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。在妊娠结束6周后应再复查，并按血糖水平1.糖尿病2.空腹血糖过高3.糖耐量减低4.正常血糖三、糖尿病的诊断标准1.有糖尿病症状加随意血糖≥11.1mmol/L 空腹：禁止热卡摄入至少8h。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L4.初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论用哪一种都须在另一天，采用静脉血，以三种四、糖尿病代谢紊乱（一）急性变化：高血糖症和糖尿，高脂血症和酮酸血症及乳酸血症等。1.高血糖症：糖原合成减少，分解增加；糖异生加强；肌肉和脂肪组织对葡萄糖摄取减少。2.糖尿、多尿及水盐丢失（1）血糖过高超过肾糖阈时出现尿糖；（2）渗透性利尿引起多尿及水盐丢失。3.高脂血症和高胆固醇血症高脂血症为高甘油三脂、高胆固醇、Ⅳ型高脂蛋白血症。易伴发动脉粥样硬化。4.蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可有高钾血症，可出现负氮平衡。5.酮酸血症酮血症和酮尿症。1.糖尿病时葡萄糖含量增加经醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶催化导致山梨醇和果糖含量增多。脑组织→细胞内高渗→突然用胰岛素降血糖时→易发生脑水肿神经组织→吸水引起髓鞘损伤→影响神经传导→糖尿病周围神经炎晶状体→局部渗透压增高→纤维积水、液化而断2.高血糖使粘多糖合成增多，在主动脉和较小血管中沉积增加，加之高脂蛋白血症，可促使动脉粥样3.过多的葡萄糖促进结构蛋白的糖基化→产生进行性糖化终末产物→血管基底膜糖化终末产物与糖化胶原蛋白的进一步交联→使基底膜发生形态和功能的障碍→引起微血管和小血管病变。五、糖尿病急性代谢并发症低血糖昏迷也是糖尿病急性并发症之一。（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.概念：由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。如病人只有尿酮体而没有酸中毒则称为糖尿病酮DKA发病与糖尿病病型密切，与病程关系不大。以6中β-羟基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。2.DKA发病原因：胰岛素缺乏（基本环节）缩合成酮体→高酮血症、酸中毒血pH下降→典型Kussmanl呼吸高血糖状态影响渗透压与水电解质平衡→高渗导致细胞内液减少、渗透性利尿4.主要表现：症状：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。体征：脱水症，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮肤常可见感染灶。5.实验室检查血糖↑,常＞16mmol/L（300mg/dl）尿糖强阳性尿酮体阳性血清β-羟基丁酸↑pH可↓,血浆渗透压可↑（二）非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）1.概念：是一种因高血糖引起高渗性脱水和进行性意识改变的临床综合征。其特点为血糖极高，没有明显的酮症酸中毒。2.发病原因发病基础：已有糖尿病或不同程度糖代谢紊乱。诱因：感染、失水、某些药物（糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、心得安）等加重了糖代谢紊乱。病人自身胰岛素量不能应付这些诱因造成的对糖代谢负荷的需要，但却足以抑制脂肪分解，因此病人表现为血糖升高，而血酮体并不高。血浆高渗，细胞内脱水（脑血组织脱水）。病人大量尿糖引起渗透性利尿而导致的机体失水及Na+、K+等电解质丢失，病人血容量减少，血压下降甚至休克和最终出现无尿（肾功能损害）。3.主要表现糖尿病症状脱水和神经系统症状和体征：脱水症状：口唇干裂、少尿或无尿体征：眼窝塌陷、皮肤弹性差、血压低、心率快神经系统：轻中度意识障碍、癫痫样抽搐、昏迷体征为病理反射阳性4.实验室检查数升高血糖极高，＞33.6mmol/L（600mg/dl）尿糖强阳性、尿酮体可阳性、尿比重增加电解质变化：半数血Na+↑,血K+↓,血浆渗透压↑,常＞350mOsm/（kg·H2O）血肌酐与尿素大部分病人升高NHHDC与DKA鉴别NHHDCDKA年龄多＞40岁，老年人主要诱因感染、缺水、利尿药感染、胰岛素和饮食失调酸中毒症状无神经系统症状理反射征反射征脱水表现均有明显脱水表现60%轻度脱水血糖≥33.6mmol/L多数≤33.6mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/（kg·H2O）≤320mOsm（kg·H2O）血Na+60%病例升高多正常Urea升高一般正常血CO2CP正常或偏低低尿酮体(+)或(-)(+)正常血乳酸范围：0.6～1.2mmol/L1.概念：是指病理性血乳酸增高5mmol/L）或高乳酸血症：血乳酸水平升高，血pH不降低。2.发病原因乳酸堆积而出现疲劳、倦怠、无力、恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状；意识障碍和昏迷，呼吸快，体温低和脱水表现。4.实验室检查：WBC↑,血乳酸＞5mmol/L，HCO3-＜20mmol/LAG＞18mmol/L，pH＜7.35，PCO2↓,PO2可正常或7↓,尿素、肌酐、游离脂肪酸、甘油三酯均可↑。DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷时的鉴别类型发作病史用药史体征实验室检查低血糖突然性格改变胰岛素与优降糖瞳孔散糊、昏迷血糖<2.8mmol/L尿糖（-）DAK1~24h腹痛为新发现胰岛素注射轻度脱Kussmaul呼吸、酮臭血糖16~33.6mmol/L、尿糖(++++),酮体(+),CO2CP↓NHHDC1~40%无糖尿病史利尿激透析水、血压下降、有神经系统体征、多昏迷糖(++++),酮体、血糖渗透压多>320mOsm/kgLA1~24h有肝史DBI深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷5mmol/L、AG＞18mmol/L,血酮轻度↑糖尿病的实验室检查一、血糖测定是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。（一）样本：血浆、血清和全血葡萄糖（床旁测全血葡萄糖浓度比血浆或血清低12%～15%。餐后血糖升高，静脉血糖＜毛细血管血糖＜动脉血糖测定必须为清晨空腹静脉取血。室温下放置，血糖浓度每小时可下降5%～7%（约10mg/dl）左右。如不能立即检查而又不能立即分离血浆或血清，就必须将血液加入含氟化钠的抗凝剂。1.氧化还原法（Folin-Wu法）：已淘汰。2.缩合法：邻甲苯胺法（O-TB法）上述两种非酶法均为非特异性方法，由于非糖还原物质，如谷胱甘肽、维生素C、肌酸、肌酐、尿都能参与反应，可使结果比酶法偏高0.3～0.6mmol/L。 目前应用最广泛的常规方法。该反应第一步特异，只有葡萄糖反应，第二步不素和谷胱甘肽等可使H2O2还原为H2O，可致结果偏低。2.葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR法）葡萄糖氧化酶每氧化标本中的1分子葡萄糖便消耗1分子氧，用氧敏感电极测定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。但需特殊分析仪。此法准确性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析仪。3.己激酶法（HK）：是目前公认的参考方法。己糖激酶法（HK法）：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP发生磷酸化反应，生成葡萄糖-6-磷酸与ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶催化下脱氢，生成6-磷酸度上升的速率与葡萄糖浓度成正比。本法准确度和精参考值：3.9～6.11mmol/L（70～110mg/dl）。临床意义1.诊断高血糖和糖尿病：血糖＞7.0mmol/L（126mg/dl）称为高血糖症。引起高血糖症的原因有生理性和病理性。2.诊断低血糖症：8血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）称为低血糖症。引起低血糖症的原因：空腹低血糖、反应性低血糖、药物低血糖。二、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）（一）概述OGTT是一种葡萄糖负荷试验。当胰岛β细胞功能正常时，机体在进食糖类后，通过各种机制使血糖在2～3h内迅速恢复到正常水平，这种现象称为耐糖现象。利用这一试验可了解胰岛β细胞功能和机体对糖的调1.无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；2.无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；3.无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；4.有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标5.妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现6.分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；7.不明原因的肾病或视网膜病。1.病人准备：实验前3天每日食物中糖含量不低于150g，维持正常活动。影响试验的药物应在3日前停用。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、茶和进食。试验前病人应禁食10～16h。2.葡萄糖负荷量：成人将75g葡萄糖溶于250ml的温开水中，5min内饮入；妊娠妇女用量为100g；儿童按1.75g/kg体重给予，最大量不超过75g。3.标本的收集：试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。服糖后，每隔30min取血一次，共4次。若疑为反应性低血糖症的病例，可酌情延长抽血时间（口服法延长至6h）。根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。1.正常糖耐量空腹血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl口服葡萄糖30～60min达高峰，峰值＜11.1mmol/L（200mg/dl120min时基本恢复到正常水平，即＜7.8mmol/L 此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。葡萄糖耐量曲线2.糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol/L；峰时后延，常在1h后出现，峰值≥11.1mmol/L（200mg/dL120min不能回复到正常水平，即＞7.8mmol/L（140mg/dL）其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标。许多早期糖尿糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲状腺功能亢进，使用糖皮质醇激素治疗或甾体避孕药时，可使糖耐量3.糖耐量受损（IGT此为轻度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖：6.11～7.0mmol/L 4.其他糖耐量异常（1）平坦型耐糖曲线（2）储存延迟型耐糖曲线1.OGTT受多种因素影响，如年龄、饮食、健康状况、胃肠道功能、某些药物和精神因素等。2.对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。对OGTT正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松OGTT，但50岁以上者对葡萄糖的耐三、糖化蛋白测定测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓度提供回顾性评估，而不受短期血糖浓度波动的影响。因此，糖化蛋白主要用于评估血糖控制效果，并不用于糖尿由于糖化蛋白与糖尿病血管合并症有正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。（一）糖化血红蛋白（GHb）测定9GHb是HbA1合成后化学修饰的结果，形成缓慢且不可逆。最重要的是HbA1c。由于红细胞的半寿期是60天，所以GHb的测定可以反映测定前8周左右病人2.测定方法（1）高压液相色谱法（HPLC）（参考方法）：可精确分离HbA1各组分；并分别得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。（2）阳离子交换柱层析法：测定的血红蛋白类型为HbA1。参考值：糖化血红蛋白种类HbA1（A1a＋b＋c）6.55.0～8.0仅HbA1c4.53.6～6.0总糖化血红蛋白（A1+A0）4.5～7.03.临床意义（1）鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖：前者未控制的糖尿病病人，GHb升高可达10%～20%，糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb缓慢下降，常需GHb测定反映测定前8周左右（2～3个月）病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果。（2）用于评定糖尿病的控制程度。糖尿病控制不佳时GHb可升高至正常2倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为＜6.67mmol／L，GHb为＜7%。（3）作为判断预后，研究糖尿病血管合并症与血糖控制关系的指标。（4）糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白测定：又称果糖胺测定。血清白蛋白在高血糖情况下同样会发生糖基化。主要是白蛋白肽链189位赖氨酸与葡萄糖结合形成高分子酮胺结构，其结构类似果糖胺，故也称为果糖胺1.方法（1）硝基四氮唑蓝法（NBT法285μmol／L（2）酮胺氧化酶法：122～236μmol／L为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标。不同的生化指标可以反映血糖水平时间的长短不同，一般来说时间由长到短的排列是糖化终末产物＞糖化血红蛋白＞果糖胺＞血糖四、葡萄糖-胰岛素释放试验（一）概述通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放帮助了解糖尿病人往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。（二）方法：实验前后的准备同OGTT，如已知为糖尿病人则选用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。胰岛素测定可用放射免疫竞争双抗体-PEG法和化学发光法。空腹胰岛素（CLIA法4.0～15.6U／L（ECLIA法）：17.8～173.0pmol／L胰岛素峰时在30min～60min，峰值达基础值的5~胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。（1）胰岛素水平降低常见于1型糖尿病，空腹值常＜5μU／ml，糖耐量曲线上升而胰岛素曲线低平。（2）胰岛素水平升高可见于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰岛素空腹水平正常或略高，胰岛素释放曲线峰时出现晚，约在120min～180min。其原因可能是病人体内存在胰岛素拮抗物或靶细胞的胰岛素受体数目减少或胰岛素清除率降低。胰岛素持续升高，而血糖水平正常见于早期糖尿病。胰岛素释放试验曲线五、葡萄糖-C肽释放试验（一）概述胰岛β细胞分泌胰岛素的同时等分子地释放C肽，测定C肽比胰岛素有更多优点：C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且生成量不受外源性胰岛素影响；很少被肝脏代谢，所以C肽的测定可以更好地反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力。放射免疫分析法、化学发光法。空腹C肽：0.4nmol／L（1.0±0.23ng／ml）峰时在30～60min，峰值达基础值的5～6倍以上。C-肽释放试验曲线细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；2型糖尿病C肽水平正常或高于正常；2.C肽测定还用于指导胰岛素用药的治疗，可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或3.用于低血糖的诊断与鉴别诊断，特别是医源性胰岛素引起的低血糖。4.C肽和胰岛素同时测定，可帮助了解肝脏的变化。六、糖尿病急性代谢并发症的实验室检查（一）酮体测定1.方法：硝普盐半定量试验（目前试带法）可测乙酰乙酸和丙酮，不能测β-羟基丁酸。（2）参考值：血酮体（－）（＜5mmol/L）尿酮体(-)β-羟基丁酸占酮体的78%；而且在糖尿病酮症发生早期，β-羟基丁酸就可有明显升高，此时乙酰乙酸尚无明显变化。β-羟基丁酸测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中比乙酰乙酸测定更灵敏，更可靠，同样在糖尿病控制的预告中也非常有价值。1.方法：酶动力学连续监测法2.参考值：血β-羟基丁酸＜0.27mmol／L测定340nm波长下NADH吸光度上升的速率，与BHB的浓度成正比。血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒。此外还见于妊娠剧吐，长期饥饿，营养不良，剧烈运动后或服用双胍类降糖药等。1.方法：酶动力学连续监测法（340nm检测）2.参考值：血乳酸＜2mmol／L衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态。当乳酸＞5mmol／L时称为乳酸酸中毒。乳酸酸血症的严重程度常提示疾病的严重性。深、快，有特殊气味。低血糖症一、概述低血糖是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（通常＜2.78mmol／L（50mg／dl）的异常生化状态，引起以交感神经兴奋和中枢神经系统异血糖恒定的主要生理意义是保证中枢神经的供能。脑组织和其他组织不同，它本身没有糖原储备。脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖。胰岛素是主要的降糖因子，减少胰岛素分泌对预防和纠正低血糖最重要。此外，葡萄糖反调节系统起着重要作用。低血糖症状低血糖症状是指脑缺糖和交感神经兴奋两组症状。脑缺糖可引起大脑皮层功能抑制，皮质下功能异常，病人有头痛、焦虑、精神不安以致神经错乱的表现，全身或局部性癫痫甚至昏迷、休克或死亡；血糖下降引起交感神经兴奋、大量儿茶酚胺释放，发作的慢性低血糖造成的脑组织损害可致病人痴呆。（1）内分泌性低血糖：胰岛素↑、胰高血糖素↓（2）肝源性低血糖：严重肝功损害、肝酶系异常（3）肾源性低血糖：肾性糖尿、肾功衰竭晚期（4）过度消耗或摄入不足（5）其他空腹低血糖反复出现，最常见的原因是胰岛β细2.反应性低血糖：空腹时血糖并无明显降低，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）。按病史和0GTT可分为三型。进食后2～4h发作，尤其是进食含糖饮食后出现。多见于30岁至40岁中年女性，病人多有神经质和精神紧张，实验室和体格检查多正常。诊断依据：①有餐后低血糖症状，自觉症状明显，但无昏迷空腹和第一小时血糖正常，第2～3h降至过低值，以后可恢复正常；③饥饿试验能够耐受，无低血糖发作；④胰岛素水平及胰岛素/血糖比值正常；⑤对低糖、高蛋白质饮食有效；⑥无糖尿病、胃肠手术等病史。（2）营养性低血糖：多发生在进食2～3h。有胃切除、胃肠切除、幽门成形术、胃造瘘术史。诊断依据：①胃、肠手术史。②餐后低血糖症状。③OGTT出现储存延迟型耐糖曲线。④低糖、高蛋白，少量、多餐、慢食有效。（3）2型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖是糖尿病早期表现之一。多见于50岁以下NIDDM病人发生的餐后晚期低血糖。诊断依据是：①空腹血糖正常；②OGTT前2h似糖耐量受损或2型糖尿病的表现。3.药物引起的低血糖：20多种药物可引起。（1）胰岛素的使用不当。（2）口服降糖药。（3）水杨酸盐类（4～6g/24h）。本身有降糖作用，同时又加强磺脲类降糖的作用。主要引起儿童低（4）大量饮酒，特别是空腹饮酒可引起酒精性低（5）其他可引起低血糖的药物尚有心得安、磺胺类、对氨基苯磺酸、四环素等。二、低血糖的实验室检查血糖测定、OGTT试验、胰岛素及C肽测定是低血三、低血糖的诊断1.有低血糖的症状；2.发作时血糖≤2.8mmol／L（60岁以上老人≤3.0mmol／L3.给予葡萄糖后低血糖症状可消除。具备以上三条可诊断为低血糖症。糖代谢先天性异常一、糖原代谢异常：糖原贮积病（常见）二、糖分解代谢异常：1.丙酮酸激酶（PK）缺乏病2.丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症：慢性乳酸酸中毒3.磷酸果糖代谢异常三、G-6-PD缺陷：可引起严重的溶血性贫血。脂代谢及高脂蛋白血症血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）存在于人体中。甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。一、脂蛋白游离胆固醇及胆固醇酯称为总胆固醇（TC）。不同脂蛋白含有的载脂蛋白种类、数量均有区别。（二）结构：脂蛋白均为球状颗粒表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白—极性物质内核：甘油三酯、胆固醇酯—非极性物质密度（Kg/L）颗粒直径漂浮率位置CM＜0.9580～1200>400原点VLDL0.95~30～8060～4001.006~23～3520～60之间LDL1.019~18～250～20αHDL1.063~5～120～9β脂蛋白的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则由大变小。正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观将含有CM的血浆放在4℃静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单实用的方法。 CM中的载脂蛋白主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48。2.VLDL：VLDL中甘油三酯含量占一半以上。CM和VLDL统称为富含甘油三酯的脂蛋白（RLP）。透明的，当空腹血浆中甘油三酯水平超过3.3mmol／L（300mg／dl）时，血浆呈乳状光泽直至混浊，但不上VLDL中的载脂蛋白含量近10%，其中ApoC为40%~50%，ApoB100为30%～40%，ApoE为10%～15%。3.IDL：IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，血浆中IDL含量很低。最新的研究表明，IDL是一种有其自身特点的脂蛋白，应将其与VLDL和LDL区别开来。其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。4.LDL：是血浆中胆固醇（TC）含量最多的一种脂空腹时血浆中胆固醇的2/3是和LDL结合，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。5.Lp（a）：其脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白为ApoB100和Apo（a）。Lp（a）是一类独立的脂蛋白，直接由肝脏产生的，不能转化为其他脂6.HDL：脂质主要是磷脂和胆固醇，载脂HDL2颗粒大于HDL3，而其密度则小于HDL3。两者的化学结构差别是，HDL2中胆固醇酯的含量较多，而载脂蛋白的含量则相对较少。脂蛋白结构的主要成分脂蛋白脂质载脂蛋白CMTG：90%，TC：1%，ApoB48VLDLTG：60%，TC：20%ⅠTG：35%，TC：15%，ApoB100、ELDLTG：10%，TC：20%，ApoB100HDLTG5%，TC：20%50%，ApoAⅠ、AⅡTG：10%，TC：20%，ApoB100、Apo二、载脂蛋白（Apo）（一）载脂蛋白的功能1.构成并且稳定脂蛋白的结构。2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPLApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。3.是一些酶的辅因子。4.是脂蛋白受体的配体。一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有载脂蛋白的分类和所在位置载脂蛋白分布ApoAⅠHDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量ApoAⅡHDL，CM、VLDL含少量ApoAⅣHDLApo（a）Lp（a）ApoB48CMCMApoB100VLDL、IDL、LDLApoCⅠVLDLApoCⅡCM、VLDL、新生HDLApoECM、VLDL、IDL、HDL三、脂蛋白受体脂蛋白可以被细胞上的脂蛋白受体识别并与之结合，再被摄取进入细胞内进行代谢。目前已报道的受体有很多种，了解最多的是LDL受体，其次是VLDL受体。脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血1.低密度脂蛋白受体（LDL受体）：ApoB/ApoE受体分布：广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、血管ApoE结合的脂蛋白：LDL（主要VLDL、β- LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。2.极低密度脂蛋白受体（VLDL受体）分布：脂肪细胞、心肌、骨骼肌等（肝内基本没结合的脂蛋白：VLDL、β-VLDL、VLDL残基等VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒3.其他受体残粒受体：也称为LDL受体相关蛋白（LRP），存在于肝细胞表面膜上特异性受体，配体为ApoE。这种受体主要识别含ApoE丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒(β-VLDL）。四、脂酶与脂质转运蛋白1.LPL（脂蛋白脂肪酶）合成部位：全身实质性组织细胞合成分泌。存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体谢。使这些大颗粒脂蛋白逐渐变为分子量较小的残骸激活剂：ApoCⅡ抑制剂：ApoCⅢ肿瘤坏死因子和ApoE也影响LPL的活性。肝素引起这种结合的酶释放入血。2.HL（肝脂酶）存在部位：肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中，由肝素释放入血。功能：①继续LPL工作，进一步催化水解VLDL残3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与ApoAⅠ和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，最优底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。：（4.脂质转运蛋白：（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）：可将LCAT催在胆固醇的逆向转运中起关键作用。（2）磷脂转运蛋白（PTP）：可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）：在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要作用。五、脂蛋白代谢 功能：运输外源性的脂质，主要是甘油三酯2.VLDL 主要是肝脏合成。 肝是体内主要能合成胆固醇等脂质并参加脂蛋白中间代谢的器官，由肝合成的VLDL是在空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解过程中，大多数进而成为LDL或者被直接分解代谢掉。IDL转变成LDL，失去了ApoE和ApoC2，而所有的胆固醇都被保留下3.LDL（1）在血浆中由VLDL转变而来。 （2）功能：将内源性胆固醇转运到外周组织。被网状内皮系统中的巨噬细胞清除。LDL中的唯一结构蛋白ApoB100，可被细胞的LDL受体识别、结合。一般说LDL是血液中主要的携带胆4.HDL（1）主要是肝合成，小肠粘膜少量 HDL从周围组织得到胆固醇并在LCAT作用下转变成胆固醇酯后，直接将其运送到肝，再进一步代谢，起到清除周围组织胆固醇的作用，并进而预防动脉粥样硬化的形成，此过程称胆固醇“逆向转运”途径。胆固醇的逆向转运（HDL代谢）在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，直接分泌入胆汁；或者在再合成脂蛋白时被利用。HDL与动脉粥样硬化的发生负相关。HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生。六、血脂的检查内容（一）总胆固醇测定1.概述：血浆胆固醇包括胆固醇酯和游离胆固醇。肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA。血浆胆固醇不仅反映胆固醇摄取与合成的情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度，以及影响脂蛋白代谢的受体的情况。胆固醇主要功能：①是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分；②是胆汁酸的唯一前体；③是所有类固醇激素（性激素、肾上腺皮质激素）④是维生素D3合成的前体。2.检测（1）方法：应用胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶方合适水平：≤5.18mmol／L（200mg／dl）临界范围（或边缘升高5.18～6.19mmol／L（201mg／dl～239mg／dl）3.临床意义（1）胆固醇升高：容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，不能作为诊断指标，最常用做动脉粥样硬化的预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。 胆固醇升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、（2）胆固醇降低：可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。1.概述：血浆中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。 甘油三酯属中性脂肪，主要功能是为细胞代谢提供能量，食物中的脂肪还提供必需脂肪酸。2.检测（1）方法：磷酸甘油氧化酶法高TG也是CHD的独立危险因子。临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。国人成年人：合适TG水平≤1.7mmol／L（150mg /dl边缘升高：1.7～2.25mmol/L（150～199mg/dl3.临床意义（1）生理性变化（2）病理性改变：轻至中度升高者：即2.26~5.63mmol/L（200～500mg/L），患冠心病的危险性增加；重度升高者，即≥5.63mmol/L（500mg/dl）时可伴发急性胰腺炎。（3）低TG血症：是指TG＜0.56mmol/L。原发性者见于无β-脂蛋白血症和低β-脂蛋白血症，是唯一遗传性疾病；继发性者见于继发性脂蛋白代谢异常。（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇，用1.检测（1）方法：选择性化学沉淀法如用磷钨酸镁法男性HDL-C为1.16～1.42mmol/L（45～55mg/dL女性为1.29～1.55mmol/L（50～60mg/dL）2.临床意义HDL-C与CHD的发展成负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危险性。HDL-C升高：还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝能衰竭、肾病综合征等。（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。LDL是发生动脉粥样硬化危险的重要因素之一。1.检测（1）方法：聚乙烯硫酸盐法。现为自动生化分析合适范围：≤3.37mmol/L（130mg/dl）边缘升高：3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）用于判断是否存在患CHD的危险性。也是血脂异常防治的首要靶标。LDL-C升高：见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。LDL-C降低：见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。（五）脂蛋白（a）【Lp（a）】Lp（a）在电泳谱中和VLDL很相似，有一个前β迁移率；在超速离心中，它在LDL和HDL的范围内，密度范围多在1.050～1.100kg/L。Apo（a）和纤溶酶原有同源性，Apo（a）和纤溶在血管壁上聚集。Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉1.参考值：人群中呈偏态分布，一般以300mg/L以上作为病理性增高。2.临床意义血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响。Lp（a）升高和CHD有关，可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。 Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合征、1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。临床常测定的是血清ApoAⅠ和ApoB。抗原、抗体的免疫学原理方法来测定。现用免疫透射比浊法，可以直接在自动生化分析仪上操作。和AⅡ主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白。载脂蛋白AⅠ的主要功能有：①组成HDL并维持其结构的稳定性和完整性；②激活LCAT，再催化胆固醇酯化；③作为HDL受体的配体。ApoAⅠ由肝和小肠合成，是组织液中浓度最高的正常人群空腹血清ApoAⅠ约为1.20～1.60g/L。低于1.20g/L的病人比高于1.60g/L的病人有易患冠心病的倾向。血清ApoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显Ⅰ反映HDL颗粒的合成与分解代谢。冠心病患者、脑血管患者ApoAⅠ偏低。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但ApoAⅠ不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者ApoAⅠ与HDL-C却会轻度下降，冠心病危险ApoAⅠ缺乏症（如：Tangier病是罕见的遗传性疾与HDL-C极低。2.载脂蛋白B载脂蛋白B有ApoB48和ApoB100两种，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，ApoB是LDL含量最大的蛋白，90%以上的ApoB是在LDL中，其余的在血清ApoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。所以当有血清LDL-C升高时，血清ApoB也升高，甚至在还未出现高胆固醇血症时ApoB已升高。血浆ApoB和LDL-C同样是冠心病的危险因素。正常人群空腹血清ApoB约为0.80～1.10g/L。 ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。降低ApoB可以减少冠心发病及促进粥样斑块的消（2）糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肾功能衰竭、梗阻性黄疸、ApoB都可能升高。（3）恶性肿瘤、营养不良、甲状腺功能亢进时都七、高脂蛋白血症及分型高脂血症是指血浆中TC和（或）TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症（HLP）。 血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型(Ⅰ、此种分型缺点是过于繁杂。高脂蛋白血症的分型及特征分型增加蛋白血清脂质浓度血清载脂蛋白血清外观原因ⅠCMTC：Nto↑TG：B48↑A-↑奶油样表层下层透明原点深染LPL缺乏ApoCⅡ缺乏LDLTG：NB100↑透明或轻度浑浊带LDL受体缺陷或活性LDL异化障碍LDL，VLDLTC：B↑CⅡ↑CⅢ↑浑浊带深前VLDL合成VLDL→LDL转换亢进ⅢTC：TG：CⅡ↑CⅢ↑E↑↑浑浊带ApoE异常ⅣVLDLTC：Nto↑TG：CⅡ↑CⅢ↑E↑浑浊深前VLDL合成亢进VLDL处理速率变慢ⅤCMVLDLTG：CⅡ↑↑CⅢ↑↑E↑↑奶油样表层下层浑浊原点及前深染LPL缺失VLDL，CM处理速度变慢分型TCTG相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症Ⅳ型(Ⅰ型）混合型高脂血症Ⅱb(Ⅲ、Ⅴ)低高密度脂蛋血清HDL-C水平降低按病因高脂血症可分为：与脂蛋白代谢的关键酶如LPL和LCAT，载脂蛋白如ApoAⅠ、B、CⅡ、E以及脂蛋白受体如LDLR等基因缺腺功能减低、肾病综合征等。八、血脂测定的标准化血脂测定标准化要求实验室之间对胆固醇等项目的测定结果具有可比性，要求达到规定的准确度。标准化工作的核心是准确的可溯源性，为此首先要建立一个可靠的参考系统，然后将准确性转移（传递）到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。血脂与脂蛋白测定的参考系统项目决定性一级标准参考方法二级标准TC纯胆固醇NISTSRM911b我国GBW09203aCDC冰冻血清NISTSRM909SRM1951aCAPRM026我国GBW09138TG三软脂酸酯NISTSRM1595CDC冰冻血清NISTSRM1951aCAPRM026HDL-C无无超离心/肝素Mn2+/ALBKCDC冰冻血清NISTSRM1951aCAPRM026LDL-C无无CDC冰冻血清NISTSRM1951aCAPRM026ApoAⅠHPLC-MS（CDC候纯化的ApoAⅠBCRCRM393无WHO参考血清SP1-01（CDC用RIA法为对比方法定ApoB无超离心纯化（d1.030~无WHO参考血清SP3-07NWLRL用免疫散射比浊法为对比方法定值CDC：美国疾病控制中心；NCEP：美国国家胆固醇教育计划WH0：世界卫生组织；NWLRL：美国西北脂质研究实验室参考血清（二级标准）要有通用性，但对试剂厂商生产的校准液只要求适用于某一特定的分析系统，而不是通用的。不能将某种商品试剂的校准液在其他商品分析系统中作校准用，也不能以市售的质控血清当作校准液使用。按照美国国家胆固醇教育计划1995年所制定的技术目标，各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的“不精密度”（CV）及“不准确度（偏差）”范围内。美国国家胆固醇教育计划所制定的技术目标不准确度（偏差）不精密度（CV）总误差TC≤±3%8.9%TG≤±5%HDL-C≤±5%LDL-C≤±4%注：总误差＝偏差%＋1.96CV（与参考值比较）免疫比浊法测定血清ApoAⅠ、ApoB和Lp（a）的不精密度和不准确度均应≤±5%。血脂准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备、标本采集与储存，选用合格的试剂及合格的校准物、仪器选择与使用等问题，要坚持室内质控及参加室间质量评价活动。方法学上应该采用推荐的操作方法，对尚无推荐方法的项目，最好采用国际通用的方法（包括试剂配方与操作程序）。血浆蛋白质检查一、主要血浆蛋白质的理化性质、功能和临床意义（一）血浆蛋白质的组成包括前白蛋白、白蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白、α2-巨球蛋白、铜蓝蛋白、转2-微球蛋白、C-反应蛋白。 1.前清蛋白（PA）：又称前白蛋白。由肝细胞合（1）功能1）参与组织修补。激素和维生素A。（2）临床意义1）营养不良指标。2）肝功不全指标：在肝炎发病早期血清前白蛋白浓度下降往往早于其他血清蛋白成分的改变。2.清蛋白（Alb）由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的57%～68%。（1）功能①内源性氨基酸营养源；②维持血液正常pH；③血浆中主要的非特异性载体，可运输许多水溶性差的物质如胆红素、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子、多种药物等；④维持血液胶体渗透（2）临床意义1）个体营养状态的评价指标：医学认定水平：Alb＞35g/L时正常（人卫教材有时，会出现水肿。2）在血浆蛋白质浓度明显下降的情况下，可以影响许多配体在血循环中的存在形式，包括内源性的代谢物、激素和外源性的药物。3）浓度升高：严重脱水、休克、饮水不足时。4）浓度降低 丢失增多（肾病综合征、严重烧伤、急性失血、组织炎症等）白蛋白分布异常（门静脉高压腹水）先天性白蛋白缺乏症（罕见）3.α1-酸性糖蛋白（AAG又称血清类黏蛋白，包括等分子的己糖、己糖胺和唾液酸。降低：在营养不良、严重肝损害等情况下。在急性时相反应或用类固醇皮质激素治疗时，由于α1-酸性糖蛋白含量升高，结合以上药物的能力增强而干扰药物的有效作用。4.α1-抗胰蛋白酶（AAT具有蛋白酶抑制作用（1）功能：对抗由多形核白细胞吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶。①浓度升高：急性炎症、外科手术后。②降低：可见于胎儿呼吸窘迫症。α1-抗胰蛋白酶缺陷可引起肝细胞的损害而致肝硬化。5.血红素结合蛋白（Hp）：也称结合珠蛋白、触珠蛋白。是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白。①急性时相反应时浓度增加；②烧伤、肾病综合6.α2-巨球蛋白(α2-MG或AMG）：血浆中分子量最大的蛋白质。由肝细胞与单核-吞噬细胞系统合成。（1）功能：与一些蛋白水解酶结合而影响这些酶的活性，选择性保护某些蛋白酶的活性，可能与免疫压）；妊娠、口服避孕药也可使其升高。7.铜蓝蛋白（CER）：肝合成的含铜α2-糖蛋白。参与铁代谢；作为铜的载体和代谢库（血清中的铜95%（2）临床意义：协助诊断Wilson病（肝豆状核含量降低（10mg／dl以下），而伴有血浆可透析的铜 CER也是一种急性时相反应蛋白。8.转铁蛋白（TRF）：血浆中主要含铁蛋白。（1）功能：负责运载由消化道吸收的铁和由红细胞降解释放的铁。TRF的浓度受Fe供应的调节，缺铁1）用于贫血的诊断和治疗监测：缺铁性的低血红贫血是由于红细胞对铁的利用障碍，则血浆中转铁蛋白正常或低下，但铁的饱和度增高。2）急性时相反应TRF下降，炎症、恶性病变时随Alb、PA同时下降。3）在炎症、恶性病变时常随着白蛋白、前白蛋白9.β2-微球蛋白（BMG）：广泛存在于所有的有核（1）血中浓度升高：肾衰、炎症、肿瘤。（2）临床主要应用于监测肾小管功能损伤。特别用于肾移植后排斥反应的监测，如有排异反应影响肾小管功能时，尿中β2-微球蛋白排出量增加。（3）脑脊液中BMG浓度升高：急性白血病和淋巴瘤有神经系统浸润时。10.C-反应蛋白（CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相反应蛋白，由肝细胞合成。急性时相反应的一个极灵敏的指标。浓度升高：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿瘤浸润、风湿病时血浆CRP浓度迅速显著升高，可达正常浓度的数千倍。二、血浆蛋白质的测定、参考值、方法评价及其临床意义蛋白质测定方式大体可分为：1.用化学方法测定血清（浆）总蛋白、白蛋白和球蛋白的含量及白蛋白与球蛋白的比例；2.用蛋白电泳方法测定蛋白质的组分；3.用免疫化学法特异测定个别蛋白，如用免疫比浊法测前清蛋白。通过制备特异的抗血清，测定Ag-Ab复合物，多用试剂盒。（一）血清总蛋白测定方法及临床意义1.测定方法：双缩脲比色法（推荐蛋白质定量方原理：蛋白质分子中的肽键在碱性条件下与Cu2+作用生成紫红色的化合物，颜色深浅在一定浓度范围内与蛋白含量成正比。经与同样处理的蛋白标准液比较，即可求得蛋白质含量。评价：操作简便、重复性好；只对蛋白作用，氨参考区间：血浆总蛋白随年龄增大有所增高，60岁后则有所下降，新生儿为46～70g/L，数月龄～2岁为51～75g/L。3岁及以上为60～80g/L，成人为64~83g/L（直立行走）和60～78g/L（卧床）。2.临床意义：血清总蛋白生理性波动。（1）血清总蛋白增高 泻、呕吐、高热时急剧失水，血清总蛋白浓度可明显升高。休克时，血液可发生浓缩；慢性肾上腺皮质功能减退的患者，由于丢失钠的同时伴随水的丢失，血浆也可出现浓缩现象。见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症患者。（2）血清总蛋白降低1）各种原因引起的血液稀释，导致总蛋白浓度相对降低：如静脉注射过多低渗溶液或因各种原因引起的钠、水潴留。2）长期摄入不足及消耗增加：如食物中长期缺乏蛋白质或慢性胃肠道疾病所引起的消化吸收不良。因患消耗性疾病，如严重结核病，甲状腺功能亢进，恶3）蛋白质丢失：如严重烧伤、肾病综合征、溃疡性结肠炎等，使蛋白质大量丢失。4）蛋白质合成减少：各种慢性肝病。（二）血清清蛋白测定方法及其临床意义溴甲酚绿法（BCG法是一种阴离子染料，在结合前的黄色变成蓝绿色，在628nm波长的吸光度与白蛋白浓度成正比，经与同样处理的清蛋白标准液比较，即可求得白蛋白的含量。参考区间：0～4天为28～44g/L，4天～14岁为38～54g/L，平均高3g/L。医学决定水平35g/L时21g/L则严重缺乏，低于28g/L时会出现组织水肿。2.临床意义1）清蛋白浓度增高：严重脱水，血浆浓缩。2）清蛋白浓度降低：同总蛋白浓度降低。（三）球蛋白的含量及白蛋白与球蛋白的比例1.球蛋白的含量：是通过血清总蛋白测定值减去血清清蛋白测定值计算出来的。1）球蛋白浓度增高多见于感染性炎症、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）和肿瘤（多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是一种单克隆疾病，它是由浆细胞恶性增殖造成的异常高的单一Ig（多见于IgA或IgG）2）球蛋白浓度降低见于血液稀释、严重的营养不良、胃肠道疾病等。3.清蛋白与球蛋白比值（A/G比值）A/G比值反映了清蛋白与球蛋白浓度变化的关系。正常A/G比值为1～2/1。临床上常用A/G比值来衡量肝脏疾病的严重程度，当A/G比值小于1时，称比值倒置，为慢性肝炎或肝硬化的特征之一。（四）血清蛋白电泳分析1.原理：血清中各种蛋白质的等电点不同，在同一pH电场中所带电荷量也不同，加之蛋白质的分子量 醋酸纤维素薄膜电泳及聚丙烯酰胺凝胶电泳是目前临床生物化学检验中最常用的电泳技术，按其泳动速度可将血清（浆）蛋白质分成分为五条区带，从正极到负极依次为白蛋白和α1、α2、β、γ-球蛋白。通过染色和光密度扫描可计算出各区带蛋白质占有价值的方法。在琼脂糖凝胶电泳中常可分出13个区带。如果采用聚丙烯酰胺凝胶电泳在适当条件下可以分出30多个Alb：57%～68%α1：1.0%～5.7%α2：4.9%～11.2%β：7%～13%γ：9.8%～18.2%Alb：35～52g/Lα1：1.0～4.0g/Lα2：4.0～8.0g/Lβ：5.0～10.0g/Lγ：6.0～13.0g/L2.临床意义：血清蛋白电泳图谱的分型为临床疾病诊断提供依据。（1）肾病型可见于急慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭等，图形表现为Alb降低，α2和β升高。（2）肝硬化型可见于慢性活动性肝炎、肝硬化等，图形表现为连接在一起的“β-γ”桥，此现象是由于肝脏纤维增生导致IgA增高所致。2增高为特征。、γ增高较为常急性炎症型慢性炎症型（5）M蛋白血症主要见于多发性骨髓瘤，患者有大量单克隆蛋白质（主要是IgG或IgA电泳时可在β和γ之间出现一条狭窄的区带，称M区带。IgG型多发性骨髓瘤IgA型多发性骨髓瘤异常血清蛋白质电泳图谱的分型及其特征血清蛋白质的βγ图谱类型低蛋白血症N N↑N↑不定肝硬化型↑急性炎症或急性时相反应症N↑↑N慢性炎症型↓↑↑↑弥漫性肝损害型↑弥漫宽γ球蛋↑M蛋白血症型在α-γ区带中出现M蛋白峰-M区带峰高α2(β)球蛋白血症↓妊娠型（高α↓↑N蛋白质缺陷个别区带出现特征性缺乏三、急性时相反应蛋白在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高或降低，这一现象被称为急性时相反应（APR），这些蛋白质被称为急性时相反应蛋白。它们可能是机体防御机制的一部分。（二）急性时相反应蛋白的种类α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白、 前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白。（三）在急性时相反应进程中的变化特点及临床意义急性心梗时，早期C反应蛋白、α1抗胰蛋白酶、α1酸性糖蛋白、触珠蛋白上升很快，然后相继在3周内逐步降低至正常。组织损伤后24小时血中触珠蛋白和α1抗胰蛋白酶开始升高，同时可有血中纤维蛋白原水平的上升，使血栓形成的可能性升高。C反应蛋白是一种主要的急性反应期的指示蛋白，其在组织损伤后6～8h就可上升，上升幅度可达正常值的20～500倍，在致病因素消除后C反应蛋白可很快恢复正常。因为C反应蛋白在血中的半寿期＜1d,因此其在抗生素治疗时有一定的参考价值。急性反应期一般同时有免疫球蛋白水平升高，是因为急性感染或其他组织损伤刺激了淋巴细胞（B细胞）的免疫球蛋白合成。诊断酶学一、血清酶（一）血清酶的分类1.血浆特异酶：在血浆中发挥特定催化作用的酶。如胆碱酯酶、脂蛋白脂肪酶、铜氧化酶等。大多数在肝内合成。还反映来源器官的功能。胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶血液中分泌酶以失活状态存在，不发生催化作用。在血液中的浓度和其分泌腺体的功能活动和疾病有关，例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高。（2）代谢酶（细胞酶在细胞内发挥催化功能的酶。正常时这些酶存在于组织细胞中，血浆中酶活当酶来源的组织细胞发生病变，细胞膜通透性增加或细胞坏死时，细胞内酶大量进入血浆，导致血浆酶活性显著增高。其下降的临床意义很少。这一类酶较多，如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等，它们在肝病、心脏病时都可能出现变化。（二）血清酶生理变异及其病理生理机制1.血清酶生理变异（1）性别：CK和GGT都是男性高于女性。（2）年龄：碱性磷酸酶（与骨生长发育相关）。（3）进食：酗酒可引起γ-GGT明显升高。（4）运动：剧烈运动可引起血清中多种酶升高，如CK、LD、AST等。有CK、CK-BB、LD升高。2.血清酶病理改变机制：（1）酶合成异常：血浆特异酶大多数是在肝合成，当肝功能障碍时酶浓度常下降。如血清胆碱酯酶活性在有肝功能障碍时可能下降。 由于酶基因变异也可引起特定酶减少或消失，如肝-豆状核综合征患者血中铜氧化酶活性可明显下降。（2）细胞酶的释放：是疾病时大多数血清酶增高的主要机制，影响细胞酶释放的主要原因有：1）细胞内、外酶浓度的差异；2）酶在细胞内的定位和存在的形式；3）酶蛋白分子量的大小：酶释放的速度和分子量成反比。例如LD分子量大于CK，而当有心肌梗死时，LD在血液中升高的时间就晚于CK。（3）酶在细胞外间隙的分布和运送：细胞中酶有三种途径进入血液1）血管内皮细胞和血细胞的酶直接进入血液；2）酶可同时进入血液和组织间隙，后者再入血；3）酶大部分进入组织间隙后再入血。（4）血液中酶的清除：不同疾病和不同的酶从血液中清除的时间和机制不同，同一疾病不同酶恢复正常的时间也不一样，这和酶的半寿期等因素有关。（三）酶活性和质量测定方法及其评价1.酶活性测定方法（1）按反应时间分类法：1）定时法（两点法通过测定酶反应开始后某一时间段内（t1到t2）产物或底物浓度的总变化量来求取酶反应初速度的方法。其中t1往往取反应开始的时间。在酶反应一定时间后，通过加入强酸、强碱、蛋白沉淀剂等使反应完全停止，也叫中止反应法。2）连续监测法：又称动力学法或速率法、连续反应法。在酶反应过程中，用仪器监测某一反应产物或底物浓度随时间的变化所发生的改变，通过计算求出3）平衡法：通过测定酶反应开始至反应达到平衡时产物或底物浓度总变化量来求出酶活力的方法，又（2）按监测方法分类法：1）分光光度法2）旋光法3）荧光法4）电化学方法5）化学反应法6）核素测定法7）量热法2.酶质量测定法：利用酶的抗原性，通过抗原、抗体反应来直接测定酶的质量，直接用质量单位ng/ml、μg/L来表示酶含量的高低。与测定活性方法相比，其优点是灵敏度和特异性高，不受体液中其他物质的影响，特别是抑制剂和激活剂的影响。当血液中有酶抑制剂存在，或因基因缺陷，合成了无活性的酶蛋白时，可以测出灭活的酶蛋白量，有利于疾病诊断和科学研究。如肌酸激酶同工酶MB（CKMB）质量测定较活性测定对疾病的诊断价值1.反应速度：大多数酶促反应是可逆反应，其速度既受底物浓度的影响，也受产物生成量的影响。酶反应动力学中所指速度就是反应的初速度。2.底物浓度：米氏方程是反映酶促反应速度与底物浓度关系的方程式，其中Km称米氏常数（只与酶的Km值最小的底物一般称为该酶的最适底物或天然（1）酶促反应过程中，只有最初一段时间内反应速度与酶浓度成正比，随着反应时间的延长，反应速度即逐渐降低。（2）要规定一定的反应条件，如时间、温度、pH等，并在酶测定过程中保持这些反应条件的恒定，如温度不得超过规定温度的±1℃,pH应恒定。（3）配制的底物浓度应准确且足够大，底物液中应加入不抑制该酶活力的防腐剂并保存于冰箱中，以防止底物被分解。（4）标本要新鲜，由于绝大多数酶可因久置而活力降低，标本如无法及时测定，应保存于冰箱中。用血浆时，应考虑到抗凝剂对酶反应的影响。在采血、分离血清时，应注意防止溶血和白细胞的破裂。含有酶的抑制物，如酸、碱及蛋白沉淀剂等。1.NAD（P）＋或NAD（P）H偶联的脱氢酶及其指示NADH和NADPH在340nm有特征性光吸收，可借此2.偶联H2O2的工具酶及其指示反应：有些酶作用于底物时，可使其氧化产生H2O2，后者在POD的作用下使色素原氧化显色进行测定。葡萄糖氧化酶、尿酸氧化酶、甘油氧化酶、胆固醇氧化酶等工具酶分别用于葡萄糖、尿酸、甘油、胆固醇的测定，可使相应底物被氧化，生成H2O2，H2O2可通过下列指示反应来检测。（1）使单一的色素原显色：色素原是一种无色的色素前身，在过氧化物酶（POD）存在下被H2O2氧化后可生成有色的色素。如邻联茴香胺（ODA）。（2）使成对的色素原显色：必须有两个色素原共同存在，再在过氧化物酶（POD）的催化下生成色素。如酚和4-氨基安替比林作用，生成红色色素。（3）发光反应：H2O2也可用化学发光反应来监测。（六）标本采集要点及酶活性表示法1.标本采集要点：（1）不能溶血：因大多数酶在血细胞中的含量比（2）及时分离血清：防止血细胞内酶进入血清。（3）尽量用血清标本：防止某些抗凝剂对酶的抑制作用（除外测定与凝血或纤溶有关的酶）。 AST、ALP、CK、GGT、和AMY，冷冻保存在10个月活性变化不大。但有些酶如LD在融冻时被破坏，LD在低温2.酶活性表示法：通常以酶单位数表示。国际单位的含义是：在实验规定的条件下（温度、最适pH、最适底物浓度时在1分钟内催化1μmol底物发生反应所需的酶量作为1个酶活力国际单位（U）。（七）同工酶和亚型测定的临床意义同工酶是指其分子组成及理化性质不同但具有相同催化功能的一组酶。同工酶对疾病的诊断和鉴别诊断很有帮助，可以根据同工酶的差异用各种物理、化学方法将其分离测定。现在可用免疫学原理测定同工酶。1.构成：一般由多亚基构成，亚基不同组合方式构成不同形式。例如：乳酸脱氢酶（LDH1～LDH5）由H亚基和M亚基构成的四聚体。2.分布特点：明显的组织器官特异性、细胞内定位不同、有些同工酶在不同发育阶段类型不同。3.临床应用（1）可根据同工酶的变化为推测受损组织或器官。如CK-MB活性增高对判断心肌梗死有意义。心肌有损伤时虽然可有总LD活性上升，但诊断意义不大，如果LD1活性上升，且LD1＞LD2则说明有心肌疾病，如果在此基础上还出现LD5＞LD4则说明在心肌损伤的同时并伴有肝的损伤，例如右心衰引起肝淤血的状况。（2）可判断某些疾病的程度和预后如线粒体AST，此酶较难进入血清，但当肝病变严对判断疾病的程度和预后都有帮助。有些同工酶在从组织进入体液后，可进一步分化有MB1、MB2，CK-MM的亚型有MM1、MM2、MM3。这些亚型对心肌梗死的诊断和溶栓效果的判断都优于CK-总酶和同工酶。二、常用血清酶和同工酶测定的临床意义（一）连续监测法测定血清肌酸激酶（CK）CK作用后生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。1.原理：酶偶联反应测定CK活性浓度2.生理变异：新生儿CK常为正常成年人的2～3的66%。男性38～174U/L（37℃)。女性26～140U/L（37℃)。4.临床意义：（1）CK主要用于心肌梗死的诊断：心肌梗死发生达正常上限的10～12倍，在2～4d降至正常水平。此是用于心肌梗死早期诊断的一项较好指标，同时对估计病情和判断预后也