《外科学》教学课件67、颈肩腰腿痛

腰腿痛与颈肩痛第一节腰腿痛定义由脊柱及其脊柱周围的骨、椎间盘、韧带、关节囊及肌肉、筋膜等引起的腰腿痛排除脊柱肿瘤感染内脏牵涉痛血液系统疾患腰骶段骶髂部臀部下腰段单侧或双侧下肢痛马尾神经症状腰腿痛腰腿痛有多常见？60-80%的人一生中会经历一次腰腿痛每年有15-20%的人会出现一次腰痛下腰痛位居成人丧失劳动力因素的第三位美国一年的医疗费用约200-500亿美元中国缺乏准确的统计数据腰腿痛的原因脊柱本身疾患退变创伤炎症发育异常风湿性疾病代谢性疾病肿瘤椎管内疾病椎旁肌筋膜疾患内脏牵涉痛神经精神因素腰腿痛的危险因素年龄因素职业因素工作体位因素震动因素肌肉因素生活方式心理因素其它因素腰椎间盘突出症

(lumbardischerniation)腰椎间盘突出症——定义由于椎间盘髓核退行性变及纤维环破裂等引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根或马尾神经而产生的一系列临床表现，为临床腰腿痛最常见原因相关解剖知识软骨板—营养通道髓核—承重载荷纤维环—血管窦椎神经维持脊柱稳定和灵活性维持椎体间高度吸收震荡，均匀抗压，传导载荷应力流体静力张力压力椎间盘生理功能病因退变损伤慢性多见妊娠遗传因素好发部位腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出的病理学分期突出位置分型中央型Central旁中央型Para-central侧方型Lateral极外侧型FarLateral坐骨神经的组成根性疼痛机制机械压迫化学刺激神经缺血临床表现——症状腰痛下肢放射痛、麻木、无力马尾神经损害临床表现——体征（一）体位异常-侧凸A：肩型B：腋下型腰部活动受限临床表现——体征（二）临床表现——体征（三）腰椎棘突旁压痛临床表现——体征（四）神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常临床表现——体征（五）神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常踇背伸肌肌力检查趾跖屈肌肌力检查临床表现——体征（六）神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常临床表现——体征（七）直腿抬高试验（Lasegue征）阳性辅助检查—X-ray首先进行优点：全面观表现：脊柱侧凸、椎间隙变窄或前窄后宽改变缺点：间接表现：硬膜囊压迹根袖显示中断缺点：有创性检查目前极少应用辅助检查—Myelography辅助检查—CT平扫应用广泛优点：直观、诊断率高表现：椎间盘突出、神经根及硬膜囊受压、继发椎管狭窄缺点：局部，有时与肿瘤、结核难以鉴别，遗漏椎管内游离型椎间盘突出辅助检查

-MRI

兼具全面、直观更利于鉴别肿瘤、结核等缺点：昂贵腰椎间盘突出症的诊断要点腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感觉和反射异常神经牵拉试验阳性CT/MRI影像学表现L4神经根受压（L3/4椎间盘突出）感觉障碍大腿后外侧、前膝及小腿内侧肌力减弱股四头肌反射改变髌腱反射定位诊断L5神经根受压（L4/5椎间盘突出）感觉障碍小腿前外侧、足背侧及踇趾肌力减弱胫前肌、拇长伸肌、趾长短伸肌反射改变无定位诊断S1神经根受压（L5/S1椎间盘突出）感觉障碍外踝、足外侧、足跟肌力减弱腓骨长短肌、小腿三头肌反射改变跟腱反射定位诊断鉴别诊断纤维组织炎：肌痉挛，活动受限，痛性结节，封闭有效腰椎关节突关节综合症：突发腰痛，Lasegue征（-）腰椎结核：全身症状，后突畸形，XR见椎间隙变窄，骨质破坏腰椎肿瘤：疼痛与体位无关，逐步加重，MRI明确治疗非手术治疗适应症：年轻，初发或病程较短休息后可自行缓解X线无椎管狭窄的表现非手术治疗绝对卧床：基础持续牵引按摩、理疗非甾体类抗炎药、脱水药骶管注射非手术治疗择期手术至少3个月以上保守治疗无效，反复发作坐骨神经痛，影响日常工作和生活明确的神经损害引起单一肌肉瘫痪影像学检查与临床表现相符合急症手术急性马尾神经损害椎间盘破裂游离，疼痛剧烈，一般镇痛剂无效手术治疗手术腰椎间盘突出症治疗进展

保守治疗开放性椎间盘外科技术髄核置换全椎间盘置换脊柱融合技术疗效40%经皮椎间盘外科技术疗效48~90%椎间盘镜外科技术疗效50~82%？重点腰椎间盘突出症的定义腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的治疗方法颈肩痛第1颈椎：寰椎第2颈椎：枢椎第2-6颈椎的横突有横突孔Luschka关节：上一椎体的斜坡与下一椎体的钩突

解剖颈神经脊髓颈膨大颈1-4前支：颈丛颈5-胸1前支：臂丛交感神经丰富颈肩痛常见原因颈椎病颈肩部纤维织炎颈椎结核和化脓性脊柱炎颈椎肿瘤颈椎病定义颈椎间盘退行性变本身及其继发性的一系列病理改变，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起相应症状和体征的综合征病因颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14～16mm）颈椎病的分型神经根型：50～60％脊髓型：10～15％椎动脉型：10～15％交感神经型混合型神经根型颈椎间盘侧后方突出软性因素钩椎关节、关节突关节增生、肥大骨性因素神经根型-症状颈肩臂疼痛根性放射痛上肢无力、麻木肌肉萎缩神经根性痛神经根型-体征臂丛神经牵拉试验阳性压头试验阳性棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛腱反射改变影像学检查C5神经根受压（C4/5椎间盘突出）感觉障碍上臂和肘外侧

肌力减弱三角肌，肱二头肌（程度不一）

反射改变肱二头肌腱（程度不一）

定位诊断C6神经根受压（C5/6椎间盘突出）感觉障碍前臂外侧、拇指和示指肌力减弱肱二头肌，桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌反射改变肱二头肌腱、肱桡肌腱定位诊断C7神经根受压（C6/7椎间盘突出）感觉障碍中指（由于支配有重叠，程度不一）肌力减弱肱三头肌，腕屈肌（桡侧腕屈肌），指屈肌（程度不一）反射改变肱三头肌腱定位诊断C8神经根受压（C7/T1椎间盘突出）感觉障碍环指、小指、手掌尺侧肌力减弱骨间肌、指屈肌（程度不一）、尺侧腕屈肌（程度不一）反射改变无定位诊断T1神经根受压（T1/T2椎间盘突出）感觉障碍肘内侧肌力减弱骨间肌反射改变无定位诊断鉴别诊断肩周炎胸廓出口综合征颈肋周围神经炎臂丛损伤肌萎缩型脊髓侧索硬化症脊髓型颈椎病-发病机理髓核中央后突骨赘形成韧带增生、肥厚脊髓受压和缺血脊髓传导功能障碍脊髓型-临床表现运动障碍：皮质脊髓束（锥体束）受压，或因脊髓前动脉痉挛缺血，下肢无力、瘫痪、痉挛肢体麻木：脊髓丘脑束受累，肢体麻木共济失调：步态不稳、蹒跚

植物神经及括约肌功能障碍反射障碍：病理反射（+）Hoffmansign(+)Kneejerk(++++)影像学检查平片见颈5/6椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。MRI可见颈5/6椎间盘向后正中突出，压迫脊髓鉴别诊断肌萎缩型脊髓侧索硬化症无感觉障碍、有构音障碍，可波及颅内神经核和神经，故胸锁乳突肌肌电图检查出现异常

脊髓空洞症感觉分离现象，痛温觉消失、触觉及深感觉存在脊髓炎梅毒脊髓肿瘤椎动脉型病因：横突孔增生狭窄，压迫椎动脉，颈椎退变不稳定，牵拉椎动脉，颈交感兴奋，反射引起椎动脉痉挛。临床表现眩晕头痛视觉障碍猝倒临床症状与颈椎活动有密切关系鉴别诊断颅内病变高血压病耳源性疾病，如美尼耳氏综合征心脏病交感神经型可以发生交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状交感神经兴奋症状：

头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。交感神经抑制症状：

头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气。保守治疗枕颌带牵引—除脊髓型颈椎病外颈围理疗推拿按摩对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用药物治疗非甾体类抗炎药