病历查询授权书格式样本

病历查询授权书格式样本合同编号：__________病历查询授权书1.1名称：____________________________1.2地址：____________________________1.3联系人：________________________1.4联系电话：_______________________1.5电子邮箱：_______________________2.1名称：____________________________2.2地址：____________________________2.3联系人：________________________2.4联系电话：_______________________2.5电子邮箱：_______________________鉴于：甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息；乙方为甲方提供病历查询服务，并承诺按照甲方的授权处理相关病历信息；双方为了明确双方的权利和义务，特订立本授权，作为双方的共同遵守依据。第一条授权范围甲方授权乙方在合法、合规的前提下，查询、获取甲方的病历信息，包括但不限于：病历、诊断、治疗、检查、用药等与甲方健康状况相关的信息。第二条授权期限本授权自签署之日起生效，有效期为______年，自有效期满之日起自动失效。第三条授权方的权利和义务3.1甲方有权随时要求乙方终止或解除本授权，并要求乙方删除所有甲方的病历信息。3.2甲方应当向乙方提供真实、准确、完整的个人信息，以便乙方查询、获取甲方的病历信息。3.3甲方同意乙方将本授权的副本提供给相关的医疗机构，以便乙方能够顺利地查询、获取甲方的病历信息。第四条被授权方的权利和义务4.1乙方应当按照甲方的授权范围查询、获取甲方的病历信息，不得超出授权范围。4.2乙方应当妥善保管甲方的病历信息，不得泄露、出售、转让或者以其他方式非法使用甲方的病历信息。4.3乙方在查询、获取甲方的病历信息过程中，应当遵守相关的法律法规，保护甲方的隐私权、个人信息等合法权益。第五条违约责任5.1如果乙方违反本授权的约定，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。5.2如果乙方泄露、出售、转让或者以其他方式非法使用甲方的病历信息，乙方应当承担相应的法律责任。第六条其他约定6.1本授权一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本授权的修改、补充必须采用书面形式，经甲乙双方签字或者盖章后生效。6.3本授权签订后，甲乙双方应当严格按照本授权的约定履行各自的权利和义务。甲方（签名/盖章）：乙方（签名/盖章）：签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病历查询授权书格式样本2.授权方和被授权方的身份证明文件3.授权方和被授权方的联系方式4.授权方和被授权方的地址证明文件5.医疗机构提供的病历信息二、违约行为及认定：1.乙方超出授权范围查询、获取甲方的病历信息2.乙方泄露、出售、转让或者以其他方式非法使用甲方的病历信息3.乙方未按照甲方的要求终止或解除本授权4.甲方未向乙方提供真实、准确、完整的个人信息5.甲方未按照约定要求乙方删除所有病历信息三、法律名词及解释：1.授权方：指提供病历信息查询服务的个人或机构2.被授权方：指接受授权查询、获取病历信息的个人或机构3.病历信息：指与个人的健康状况相关的医疗记录、诊断、治疗、检查、用药等信息4.违约行为：指未能履行合同约定的义务的行为5.违约责任：指违约方因违约行为而应承担的法律责任四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方无法查询到甲方的病历信息解决办法：检查甲方提供的个人信息是否准确无误，联系医疗机构解决问题2.问题：乙方超出授权范围查询、获取甲方的病历信息解决办法：及时与乙方沟通，要求乙方停止违约行为，必要时依法维权3.问题：乙方泄露、出售、转让或者以其他方式非法使用甲方的病历信息解决办法：立即与乙方沟通，要求乙方停止违约行为，依法追究责任4.问题：甲方未提供真实、准确、完整的个人信息解决办法：要求甲方提供正确的个人信息，必要时重新签订授权书5.问题：甲方要求终止或解除本授权解决办法：乙方应当按照甲方要求立即终止或解除本授权，并删除所有病历信息五、所有应用场景：1.个人为了解自己的健康状况，授权医疗机构查询、获取病历信息2.保险公司为核实保单持有人的健康状况，授权医疗