护理工作制度教学提纲

护理工作制度（精）

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目录

第一章护理部行政管理制度

一、护理行政管理组织体系（9

二、护理业务管理组织体系（9

三、护理部工作制度（10

四、护理部会议制度（11

五、护理人员准入制度（13

六、未注册护士（实习护士管理制度（13

七、护理人员教育培训制度（14

八、护士轮转制度（16

九、护士分层管理及指导意见（16

十、新上岗护理人员培训制度（17

十一、护士层级培训制度（19

十二、护理人员分层管理制度（21

十三、机动护士库人员管理办法（22

十四、护理人力资源调配制度（24

十五、护理人员请假、休假制度（26

十六、排班制度（27

十七、护理人员外出学习管理制度（27

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十八、护理学习班管理制度（27

十九、早会制度（28

二十、请示报告制度（29

二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（29

二十二、突发事件报告及信息发布制度（30

二十三、护理工作沟通协调制度（31

二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

（33

二十六、护理人员技能定期评估制度（34

二十七、护士长夜查房工作制度（35

二十八、护士工作站计算机系统用户（护士管理规定（36

第二章护理部质量管理制度

一、护理质量管理委员会工作制度（37

二、护理质量监控制度（38

三、各项护理操作前告知制度（39

四、巡视制度（40

五、输血安全制度（40

六、危重患者抢救及报告制度（41

七、药品管理制度（41

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八、安全给药管理制度（46

九、输注药物安全管理制度（49

十、输注药物配伍禁忌管理制度（51

十一、用药后观察制度（52

十二、高危药品管理制度（55

十三、重点药物观察制度（55

十四、毒麻药品管理规定（56

十五、护理查房制度（57

十六、护理疑难危重病例讨论制度（58

十七、护理会诊制度（59

十八、病房管理制度（60

十九、病室规范管理制度（60

二十一、消毒隔离制度（62

二十二、紫外线消毒管理制度（65

二十三、无菌物品保管及使用制度（65

二十四、治疗室工作制度（66

二十五、保护性约束制度（66

二十六、健康教育制度（67

二十七、公共财产物资制度（68

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二十八、物品损坏赔偿制度（69

二十九、陪护和探视制度（69

三十、护理文书规范书写制度（71

三十一、病区卫生管理制度（71

三十二、科室护理工作制度修订制度（72

第三章护理安全管理制度

一、护理安全管理制度（72

二、患者身份识别制度（73

三、住院患者身份识别腕带管理制度（74

四、医疗（安全不良事件报告制度（75

五、医疗不良事件教育培训制度（77

六、医院依法维护患者权利的制度（78

七、患者知情同意告知制度（80

八、抢救工作制度（89

九、急危重症患者抢救及报告制度（90

十、重大意外伤害事故护理急救工作制度（91

十一、抢救药品、物品管理制度（91

十二、抢救车封闭管理制度（92

十三、分级护理制度（92

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十四、交接班制度（95

十五、查对制度（97

十六、手术安全核查制度（100

十七、手术部位识别标识制度（101

十八、“危急值”报告制度和流程（103

十九、跌倒防范管理制度（107

二十、患者跌倒（坠床报告制度与处理预案（107

二十一、压疮风险评估制度（112

二十二、压疮的认定与报告制度（112

二十三、压疮诊疗与护理规范（113

二十四、患者转接与登记制度（115

二十五、急诊病人与手术室、、病房的转接制度（118

二十六、手术室与病房、之间转接制度（121

二十七、产房与病房、新生儿监护室转接制度（122

二十八、病人院内转科制度（124

二十九、转院病人管理制度（125

第四章护理人员职业防护制度

一、护理人员职业防护制度（126

二、医疗锐器伤的防护制度（127

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三、发生医疗锐器伤的应急处理制度（127

四、艾滋病（防护管理制度（128

五、化疗防护工作制度（129

第五章临床护理教学管理制度

一、临床护理教学工作制度（131

二、临床护理教学小组工作制度（132

三、临床护理教学老师培训制度（133

四、临床护理教学老师任职条件（134

五、优秀临床护理教学老师评选条件（134

六、临床带教护士条件（135

七、护理人员分级管理制度（135

八、心肺复苏术（培训制度（138

九、临床实习护士管理制度（138

十、护理进修人员管理制度（139

十一、修人员执业资格审核管理制度（140

十二、护理科研小组工作制度（141

十三、护理科研人才的培养制度（141

第六章急诊科护理工作制度

一、急诊工作制度（142

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二、急诊分诊工作制度（143

三、急诊抢救室工作制度（143

四、急诊观察室工作制度（144

五、急诊科患者入院护送制度（144

第七章护理工作制度

一、危重患者护理质量管理制度（145

二、护士准入制度（146

三、病房护理管理制度（146

四、护理工作制度（147

五、护理查对制度（148

六、患者的转科（院制度（149

七、患者外出检查制度（149

八、仪器设备管理制度（150

九、抢救物品管理制度（150

十、护理记录书写规范（152

H^一、告知制度（152

十二、护士紧急替代制度（152

第八章手术室工作制度

一、手术室一般工作制度（152

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二、手术室患者查对制度（154

三、手术物品查对制度（155

四、手术室输血查对制度（157

五、手术体位安置查对制度（158

六、手术室消毒隔离制度（159

七、手术室无菌技术操作制度（160

八、手术室交接班制度（161

九、手术室一次性物品管理制度（162

十、手术间管理制度（163

H•■一、手术室工作防护制度（164

十二、手术室差错事故防范制度（167

十三、手术室压疮防护制度（168

十四、手术室卫生清洁制度（169

十五、手术室参观制度（169

十六、手术室进修护士、实习护生管理制度（170

十七、择期手术预约制度（170

十九、术前访谈制度（171

二十、术后随访制度（171

二H^一、麻醉恢复室管理制度（172

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二十二、特殊感染手术处理制度（172

二十三、乙型肝炎患者手术处理制度（173

第九章消毒供应室工作制度

一、消毒供应室一般工作制度（174

二、消毒供应室安全管理制度（175

三、消毒供应室消毒隔离制度（176

四、消毒供应室质量管理制度（177

五、消毒供应室监测制度（178

六、消毒供应室设备管理制度（179

七、消毒供应室器械及外来器械管理制度（180

八、消毒供应室工作人员自身防护制度（180

九、消毒供应室质量追溯制度（181

十、消毒供应室去污区工作制度（182

十一、消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度（182

十二、消毒供应室无菌物品存放区工作制度（183

十三、消毒供应室下收下送工作制度（184

十四、消毒供应室辅助区域工作制度（184

十五、消毒供应室的缺陷管理制度（184

十六、消毒供应室查对制度（185

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十七、消毒供应室沟通协调制度（185

十八、消毒供应室值班制度（186

十九、消毒供应室参观接待制度（186

第十章血液透析室工作制度

一、血液透析室一般工作制度（187

二、消毒隔离制度（188

第十一章介入（导管室工作制度

一、一般工作制度（188

二、消毒隔离制度（189

第一章护理部行政管理制度

一、护理行政管理组织体系

（一实行分管院长领导下的护理部主任负责制:护理部在分管院

长的领导下，负责全院护理工作,它既是院部职能部门又是护理工

作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科室合作，

共同完成各项任务;作为护理工作指挥系统,应对全院护理工作进

行管理，承担学科发展职责。

（二护理管理实行二级管理制：即护理部一护士长

（三中医医院科室建设与管理指南对护理管理人员任职资质的

要求：急诊科、手术室、重症医学科及重点临床科室护士长需具备

大专及以上学历和主管护师职称。

（四各管理层职、权、利相匹配：

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1、护理部负责院内护理人员调配、使用、培养、晋升、奖惩

等,并参与各级护理管理人员的聘任。

2、病区护士长有权调配病区护理人员，并参与奖惩等各项工

作。

（五护理人力资质结构合理：

1、从事护理专业人员必须是注册护士。

2、护理人员编制占全院卫技人员的50%。

3、普通病房床护比为1:0.4.

4、重症医学科床护比为1:2.5-3;专科监护室床护比为1:1.5-

1.8o

5、护理人员使用必须做到岗职对应优势互补的原则。

二、护理业务管理组织体系

（一护理业务管理是护理管理的核心,是提高护理质量,培养合

格人才，促进护理学科发展的根基,为此必须有健全、完善的护理

业务管理体系，实行分级、分类管理,共同负责,保障有效健康运行,

不断提升护理业务水平。

（二护理业务分类、分级管理：即护理部领导，下设护理质量管

理委员会、护理专业管理委员会等。

三、护理部工作制度

（一组织体系健全,在分管院长领导下,实行护理部-护士长二级

护理管理体制，各级有对应的职、权、利,充分发挥护理管理职

能。

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（二根据医院建设总目标制定护理管理目标。为保证目标的实

现必须做到年、季有计划，月有工作重点,计划落实率必须290队

（三有健全的护理工作管理制度。按照《中医医院中医护理工

作指南》的要求落实相关护理工作。制定各级护理人员岗位职

责、各项护理工作制度、各科疾病护理常规、各项护理技术操作

规范等,并在实践中不断补充完善。

（四有科学的护理质量标准和实施细则。根据上级有关部门制

定的各项护理工作标准,结合医院情况,制定切实可行的实施细则，

汇编成册，护士人手一册，自觉参照执行。

（五有完善的护理质控系统、护理质量监控制度。护理质量实

现三级监控,将全院护理工作的全方位、全过程纳入监控,并尽力

扩大质控参与面,逐步实现全员参与监控。

（六坚持逐级考核制度。即分管院长对护理部,护理部对护士长,

护士长对护士按时限规定定期逐级考评，护理部、护士

长每半年综合考评一次,考评结果及时反馈,纳入个人技术档案,

定期进行绩效评估和奖励。

（七有计划，有目标、分层次实施各级护理人员的教育培训，不

断提高专业理论水平和专业技能,有护理梯队建设和各类护理人

员培养计划,并组织实施。

（八有全院性的职业道德、法律、法规等教育计划,努力提高

护理人员职业情操和执法的职业行为。

（九加强护理信息管理。实施护理动态管理,如工作量、安全

状况、危重患者状况等，及时分析、掌握动态、适时指导、实时

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管理,并积极收集国内外护理专业发展信息,充分利用整合。（十

护理部有健全的会议制度并注重会议的必要性和有效性。

（十一有重大抢救及特殊事件报告制度。各科室有重大抢救及

特殊事件,如突发意外、纠纷、护理人员意外伤害及大型活动、

护士长外出学习等,必须及时汇报护理部,护理部酌情向医院有关

部门及院领导报告并做好记录。

（十二有资料管理制度。由护理部干事负责资料汇总、归档等,

重大事件、大型活动结束后必须按照要求做好分类、整理，管理

规范有序,需销毁的资料必须经过分管领导的同意。

四、护理部会议制度

（一院周会由正副院长主持，科主任、护士长及各科室负责人

参加。每周一次，传达上级指示,小结上周工作，布貉本周工作。

（二护理部正副主任参加院周会等会议,掌握信息,保持护理工

作与院里工作的一致性。

（三每年召开全院护理工作大会，由护理部主任向全院护理同

仁汇报阶段性护理工作概况（总结，提出下阶段护理工作目标、

计划，全院护理人员参与讨论,补充并完善。表彰各类先进，通过

上下沟通、互动，增强了解，增加护理人员的主人翁意识和参与意

识。

（四每年组织“5.12”国际护士节纪念活动,如出版报刊、画

册，召开纪念大会，组织各类活动,开展知识竞赛等,弘扬南丁格尔

精神，展现护理队伍新风貌。

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（五鼓励广大护理人员在临床护理中大胆探索，勇于革新，善于

总结,勤写论文,定期召开护理学术论文报告会,评选优秀论文并

奖励。

（六每年召开护理教学研讨会和实习学生座谈会，研究、了解

临床带教情况,改进工作，保证教学计划圆满完成。

（七每季度召开护理质量点评会，分析全院本季度护理质量现

状,剖析存在问题,提出整改措施。

（八每季度召开护士长管理经验交流会，传递信息,分享成果，

借鉴启示,改进工作，共同提高。

（九每两周召开护士长会议一次。

（十每季度召开护理业务管理委员会会议一次，如护理质量管

理委员会、护理学术委员会、护理业务管理委员会等,研讨、部

署委员会工作或活动。

（十一定期召开各类座谈会,如医护交心会，辅助科室沟通会、

护理人员工作改进谏言会等，了解工作人员对护理工作的意见,畅

叙工作中遇到的困难,共议解决问题的方案，倾听临床一线护理人

员心声,及时改进工作方法，修正管理策略。

（十二医、护、技、药剂、后勤联席会议由业务院长主持，医

疗、护理、医技、药剂、后勤科室主任或负责人参加，汇报诊疗

服务流程中存在的缺陷,相关支持系统等工作,提出整改与协调的

意见与措施。

（十三为解决问题、沟通信息,每次会议之前主持人必须精心

组织,有完整的会议程序和会议记录,会后归纳汇总,达成共识要

认真执行，保证会议质量。

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五、护理人员准入制度

（一全院护理人员必须具有“护士执业证书”，严格执行

《护士条例》规定。

（二从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。

（三护士执业注册地点必须是本院。外省市来院工作护士必须

及时办理变更手续,方可在本院独立工作。

（四特殊科室（如急诊科、手术室、、血液透析室、高压

氧、供应室消毒员等需接受专门培训合格后上岗，急诊科、重症

监护岗位每两年参加医院急危重症管理知识培训班,并取得合格

证书。

（五护理人员来院进修必须具备护士执业资格,来院进修学习

须持有效执业资格证书,并经过岗前培训后方可上岗。

（六新护士须经过岗前培训后方可上岗，上岗后按照医院工作

安排进行为期三年规范化培训。

六、未注册护士（实习护士管理制度

（一严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定，没有取得

护士执业资格的未注册护士及实习护士,不能独立从事护理工

作。

（二未注册护士及实习护士必须在带教护士的指导下完成各项

临床护理操作。

（三各科室认真落实未注册护士（实习护士的临床带教计戈山注

重培养爱岗观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻

炼。

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（四科室对未注册护士（实习护士进行阶段性考核、评价并备

案。

（五护理部对未注册护士（实习护士的带教工作进行定期检查

监督及反馈。

七、护理人员教育培训制度

（一护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而

接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性教育，因此必

须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级

护理人员的专业技术水平和职业道德。

（二护理部副主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员

的培养目标制定实施细则，并按照计划认真组织实施,落实率2

90%,每年分析评估一次,有记录。

（三护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证,护理部必

须有护理梯队建设和各级护理人才培养计划（近期和远期，按照

计划进行培养,动态观察,定期考察，保证优秀人才健康成长，计划

落实率》95%o

（四护理部对培养对象应多渠道、多形式培养，如安排进修,

角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确

保落实培训计划。

（五注重新生力量培养使用，研究生、本科生入院后实行重

点科室轮转，如急诊科、、手术室、内科、外科等，然后定岗

定专业,创造条件,让他们学有所用，充分调动积极性。

（六加快专科护士的培养,急诊、血液透析、手术室、等护理

人员要接受专科知识的培训I,提高专科护理水平。

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（七护理部积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理

人员岗位成才、自学成才,着力整体队伍素质和学术水平的提

高。

（八根据医院业务发展的需要,每月组织全院性业务学习，各

科、各病区根据自己的专业,每月组织业务学习、护理查房1次以

±o

（九护理部积极申报省市级继续教育项目，并举办本院护士长

管理知识培训班、新护士岗前培训I班，专项业务技术强化班等，通

过短期集中培训I,补充知识,更新观念,拓宽思路,提高业务水平和

管理能力。

（十一教育培训目标的实现，贵在自身学习，护理部在实施教育

培训中应注重护理人员学习能力的培训I,营造学习环境和条件,每

年组织读书报告会，知识竞赛、技术操作比赛等。

（十二各级护理人员必须自觉按照卫生部规定，每年完成继续

教育学分和学时,未完成者不予注册。

（十三各级护理人员培养目标和教育培训内容主要如下：（1对

毕业1-3年的新护士进行岗前培训及护士规范化培训，着力提高

三基水平和能力，并强化职业素质教育。

（2对毕业4-6年的护士，在巩固、强化三基理论和基本技能

操作的基础上提高综合护理水平,逐步增加专科护理知识和技能

培训。

（36-10年的护士着重于专科护理技能、综合护理能力及临床

教学能力的培训和提高。

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（4主管护师职称以上者,注重于知识更新,专科护理能力及科

研能力的培训和提高。

八、护士轮转制度，

（一为提高专科护理水平,规定年轻护士（工作W3年必须进行

大科内轮转。

（二3年内至少轮转6个专业科室,每个科室轮转实践至少3个

月。

（三在出科前,所转科室要对轮转护士进行综合评价,并备案。

（四护士轮转情况与工作考核、职称聘任挂钩。

九、护士分层管理及指导意见

一、成立护士分层级管理领导小组

二、原则:优化结构、统筹兼顾、分层管理

三、方式:本人自荐、专家组审定、分层管理

四、时间:每三年审定级别一次，每年履职考核一次

五、根据护士能力、技术水平、工作年限、职称和学历等将我

院护理人员分为六个级别。

六、各个层级分级标准

N01-2级护士（自2013年起具体参照医院新护士培训计划进行

规范化管理。

（-N0级

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1、任职条件

(1注册护士,新入职一年内护士,在上级护士的指导下从事临

床护理工作。

2、工作职责

(1经培训合格后可独立完成患者生活护理如鼻饲、擦浴，翻

身、患者出入院介绍等；

(2在上级护士指导下完成一般护理操作,如静脉输液、皮下注

射、皮内注射、无菌操作、中心吸氧、口腔护理、双人心肺复苏

等；

(3以适宜的沟通方式与患者进行沟通；

(4遵守医院和科室的规章制度和操作规程；

(5遵从信息保密和安全制度；

(6完成本职级护士的学习及培训及转科计划。

3、NO级护士条件

(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人

员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；

(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训1(岗前培

训、年度培训I,完成每年必修学时并通过规定考核。

(3试用期满考核合格。

4、一年试用期满，延期晋级的情况(符合其中一条

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(1履行岗位职责不到位或越位,一年内有责任投诉达3次及以

上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件；

(2未完成培训课程或考核不合格者；

(3医院规定的其它情形。

(~N1-1级

1、任职条件

任NO级护士期满并通过考核合格,具备护士资格证书,能独立

承担一般护理工作,独立担任护理班次的护士。

2、工作职责

(1能独立完成科室制定的各班工作；

(2在上级护士指导下,每月平均完成15位一级患者所有护理

项目，包括基础护理和专科护理。掌握医嘱准确处理、专科特殊用

药,本科室常用仪器设备使用，配合专科操作,特殊标本采集,熟练

掌握护患沟通技巧,准确进行用药知识、饮食指导,每月平均完成

夜班数4套。

(3掌握口腔护理、鼻饲、备皮、导尿、灌肠等基础护理技术

和标本采集、耳穴埋豆专科项目，掌握患者营养与排泄管理、常见

症状护理、皮肤伤口护理等基础护理项目。

(4完成本年度规定范围内转科计划

(5指导、带教实习护士完成日常护理工作；

(6参与医院、护理部培训I,完成相应学时培训及考核

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3、考核进阶N1T级护士条件

(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人

员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；

(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(转科培

训、年度培训I,完成每年必修学时并通过规定考核。

(3年度考核合格。

4、延期晋级的情况(符合其中一条

(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害

事件,重大不良影响事件；

(2未完成培训课程或考核不合格者；

(3未有按照要求按时轮转者；

(4医院规定的其它情形。

(三N1-2级

1、任职条件

任N1-1级护士期满并通过考核合格,能独立承担一般护理工作,

独立担任护理班次的护士,并能独立担任责任护士。

2、工作职责

(1能独立完成科室制定的各班工作；

(2在上级护士指导下,每月平均完成15位一级护理病人、3位

危重患者所有护理项目，包括基础护理和专科护理项目，每月平均

完成夜班数4套。掌握危重病人病情观察:意识、生化指标、心电

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监护数值、危急值、呼吸机数值;掌握气管切开、气管插管、各种

导管护理;熟练配合器官插管、气管切开;掌握心电监护仪、呼吸

机、微量泵使用。

(3熟练掌握基础护理技术和专科护理技术和沟通技巧,完成本

年度规定范围内转科计划

(4指导、带教实习护士、NO级护士完成日常护理工作；

(5参与医院、护理部培训I,完成相应学时培训及考核

3、考核进阶N-2级护士条件

(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人

员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；

(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训I(转科培

训、年度培训I,完成每年必修学时并通过规定考核。

(3参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。

(3年度考核合格。

4、延期晋级的情况(符合其中一条

(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害

事件,重大不良影响事件；

(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不

通过者；

(3未有按照要求按时轮转者；

(4医院规定的其它情形。

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(四N2级

1、任职条件

从事护理工作6年之内护士,具备大专及以上学历的护士及护

师,具备独立分管病情较重患者的能力,参与临床教学和管理工

作。

2、工作职责

(1能够独立完成本科室制定的各班工作；

(2熟练掌握本专业基础知识、基本理论和基本技能,并能熟练

应用；

(3年内参与主持护理查房不少于3次、主持业务专题讲座不

少于3次,组织疑难病例讨论不少于2次；

(4指导、带教实习护士及N01T级护士完成日常工作；

(5熟悉科室一级质控要点,在上级护士指导下完成危重病人护

理及质控分析；

(6参与医院、护理部培训I,完成相应学时培训与考核。

3、考核进阶N2级护士条件

(1从事临床护理工作满3年,认真履行本岗位工作职责,积极

协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位

职责范围之外的护理工作；

(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训I(年度培

训I,完成每年必修学时并通过规定考核。

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(3参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。

(3年度考核合格。

4、延期晋级的情况(符合其中一条

(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害

事件,重大不良影响事件；

(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不

通过者；

(3医院规定的其它情形。

(五N3级

1、任职条件

从事护理工作10年之内，具有本科及以上学历、护师及以上职

称的人员，具备独立分管急危重症患者的能力，能承担临床教学和

专科指导等工作。

2、工作职责

(1熟悉掌握本专业基础及专科理论知识,熟练掌握护理及技术

操作常规及护理带教技能；

(2完成本专业危重病人护理；

(3对分管病人能够及时提出护理问题并予以措施落实及效果

评价；

(4能够参与并主持科室质量分析改进会议；

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(5有独立判断能力，根据不同情况，做出安全正确的决定。能

够与医生、患者及其它工作人员沟通，达到有效护理的目的；

(6掌握和使用本科室仪器设备；

(7承担临床带教工作。

(8参加护理管理、抢救技能等相关知识培训I,掌握个案护理、

循证护理知识，特殊岗位参加专科岗位护士培训等。

3、考核进阶N3级护士条件

(1从事临床护理工作满6年,认真履行本岗位工作职责,积极

协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作；

(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训1(年度培

训I,完成每年必修学时并通过规定考核。

(3每年年度考核合格以上；

(4外派进修学习？?？

4、延期晋级的情况(符合其中一条

(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害

事件,重大不良影响事件；

(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不

通过者；

(3医院规定的其它情形。

(六N4级

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从事护理工作满10年，具有本科及以上学历、医院聘用的具

有高级职称的护士或专科护士(经过省级以上卫生行政部门或专

业学会培训并考核合格，能负责疑难、危重病人专科护理，承担

护理咨询、全院护理会诊及专科指导、护理研究等工作。

1、任职条件

(1具备本科及以上学历;任N3级护士至少4年以上;是本科

危重患者护理及专科护理,带教及护理技术革新的学科带头人。

护士长、责任组长,专科护士,科室总带教符合条件可以申请进

阶。

(2任N3级护士期间参与质量改进；

(3任N3级护士期间在正规学术期刊发表论文不少于2篇。

2、工作职责

(1具备责任制整体护理概念及基本知识,能够运用理念和护理

程序从事护理(评估、分析、决策、沟通、协调、评价。(2善于

人际沟通与合作，有一定的组织协调能力，专科护理能力、沟通协

调能力和组织应急能力。

(3具备较高的临床护理能力,能完成较复杂病人的护理,具有

良好的语言交流和临床操作能力，在科室能起到模范带头榜样。

(4是本科危重症护理及专科护理,带教及护理技术革新的学科带

头人。

3、动态考核标准

晋阶N4级护士后实施动态考核，每3年一个考核周期,考核不

合格者将予以降低一级别

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(1认真履行本岗位职责,积极协助其他护士及工作人员完成本

科室工作,每年年度考核合格；

(2每个考核周期内在正规学术期刊发表论文不少于1篇；

(3每个考核周期要参与科室质量改进项目，会应用质量管理工

具

七、各层级护士协调配合

护士按照岗位责任进行分层管理,每层经规范化培训后,考核

优秀者进入下一层别培训I,达不到进阶的护士继续进行本层别培

训。积极倡导团队文化，发挥每一位护士在团队中的作用，使不同

层次间护士优势互补，相互促进,从而达到降低医疗、护理风险的

作用。

十、新上岗护理人员培训制度

(一岗前培训

1.新上岗护士办理报到手续后,按照医院培训计划进行岗前

集中培训。

2.护理培训内容包括:护理管理制度与工作流程、护士礼仪

与服务规范、中医护理文书的书写格式及书写要求、护理缺陷与

差错的防范与处理、院内感染与职业防护、护患沟通技巧、危重

病的观察与护理、常见的护理操作培训等,为实现从学生到专业

护士的转变所具备的素质与能力做好铺垫。

3.培训后进行理论、技术操作考核，合格后进入科室工作。

(二岗位培训

1.为期两个月的一带一负责制岗位培训。

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2.科室对新护士的管理实行导师管理制。

(1新护士分配到科室后在护士长的管理下,实行导师制管

理。

(2由经选拔护师以上职称的护士担任新护士专职导师，实行

一带一管理,带教期间原则上导师不更换。

(3按照护理部制定的导师负责制的目标、要求及岗位责任制

考核标准等,对新护士的培训内容,有组织有计划地进行督导工

作。

(4导师按照要求制定培训计划，做到月有重点,结业有考核。

3.新护士技术操作实行导师制管理

(1由经选拔历年护理技术操作能手担任新护士的技术操作专

职导师,实行一项操作一人专职负责,专职导师责任制原则。

(2确定临床常用的10项中西医护理技术操作。

(3每项操作每星期确定一个下午为技术操作专职导师辅导时

间,新护士训练后经技术操作专职导师考核合格后签字。(三护理

部跟踪考核

1.新上岗护士工作满2个月进行理论知识、常用技术操作考

核和临床实践能力测评。

2.经理论、技能考核和临床实践能力测评合格后，方可独立

工作。考核不合格者予以辞退。

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3.护理部将根据新护士的不同见习阶段分别对专职导师、护

士长、新护士进行双向考核、评价,从而保证新护士见习期的工

作质量。

十二、护理人员分层管理制度

（一护理部对护士实行按照学历水平、工作经验、专业技术水

平、工作年限和个人综合能力分层级上岗。设立护士长领导下的

NO,Nl-1,Nl-2,N2,N3,N4六个等级。每个层级职责明确，分

工协作,层层指导,共同负责患者的整体护理工作。

（二护理人员分层不分等，实行整体护理责任包干制，不同层级

护士合理搭配,根据每位责任护士的资历和能力及患者病情不同

分管病人4-8位患者。保证责任到人，工作到位。由护士长安排

每天工作计划并检查实施效果。

（三责任护士对患者提供连续、全程、全方位的护理服务，按

照每位护士分管患者的数量、工作质量及满意度确定绩效工资的

发放。分配依据是工作岗位的性质、工作技术难度、风险程度及

护理工作质量。

（四建立层级护士岗位职责、工作程序、素质要求、任职资

格、知识要求、能力要求、工作质量标准，实行护理部、护理质

控小组、病区三级质控管理,实现护理质量的持续改进。

（五实行护士分层培训及考核制度,每年制定护理人员的分层

培训培养计划,按照计划落实培训及考核内容,并把结果纳入护理

人员技术档案。

（六建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各科室床

位使用情况进行人员调配。病区按照护理工作量和专业技术要求

等因素,实施弹性排班,增加高峰时段、薄弱时间段、夜班护士人

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力,提高各班人数,确保技术力量的均衡性，保持护理工作的连续

和工作落实。

（七建立护理部领导下的三级垂直管理体系，根据责权统一的

原则，将护士层级与职称晋升、绩效分配相结合。

十三、机动护士库人员管理办法

（一人员选择

1、名额:20名

2、入选标准：

思想端正,热爱护理工作,具有良好的服务意识,专科毕业工作

两年以上，大学本科毕业工作1年以上，经过新护士规范化培训，

理论扎实、技术精湛熟练的护理人员。

（二调配程序

1.机动库护士属护理部统一管理与调配，由急危重症护理组

统一组织培训考核,考勤及绩效发放在当事科室。

2.临床科室因护理工作量突然增加、科室抢救及突发特殊事

件需要人员支持，向护理部提出人员申请,护理部从机动护士库中

抽调人员支持。但科室因护理人员工休、事假、婚假造成人员短

缺,科室自己安排,护理部不予人员调整。

（三培训计划

1.培训目标

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经过机动库护士规范培训，护理人员业务技术水平不断提高，

能够应急日常工作中的人员短缺，及时满足临时性护理任务和特

殊事件的需要,有效满足临床所需。

2.培训内容与方法

(1理论知识培训围绕护理专科知识、沟通技巧、纠纷处

理、急危重症病人的管理、护理安全、护理相关法律知识等进行

培训。

(2技能培训围绕专科护理技术、中医护理技能、急诊急救

技术进行培训。

(3沟通技巧培训采用外请老师，送出培训、情景模拟等形式

对护理人员进行有关职业礼仪、护理形象、沟通技巧、纠纷防范

与处理等知识培训。

(四考核方法每月进行机动库护士理论考试，技能考核按照计

划进行,每半年进行一次机动库护士情景沟通考试,评判护理人员

的综合能力。

(三科室轮转

1.轮转护理人员根据轮转计划表按期完成转科任务，转科期

间,服从科室规范管理与带教。

2.转科结束之前,带教科室予以理论和技能考核。

3.带教科室要制定详细的带教计划,指定带教老师进行专业授

课,重点做好专科知识的培训与技能的培训。

4.出科之前,护士长给予评价,表格计入个人技术档案。

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十四、护理人力资源调配制度

（一建立以分管院长任组长、护理部主任、副主任任副组长、

护士长任组员的护理人力应急调配小组,建立应急护理队伍。日常

工作应急抢救以护士机动库人员为主，突发卫生公共事件应急救援

以护理风险预案制定应急梯队人员为主。

（二应急梯队人员及机动护士库人员外出、请假等需经护理部

批准同意。成员每年度依据年龄、身体状况等做出调整。

（三凡是遇到突发卫生公共事件,或护理人员严重缺编,应按照

程序及时向护理部汇报,护理部接到报告后，紧急启动人力资源调

配预案，由护理人力资源调配小组进行统一组织和人员调配,各科

室本着以大局为重的原则，服从医院和人力资源调配小组的调度，

不得以任何理由推诿、拒绝。

（四护理部和紧急调配小组成员，应保持信息畅通,随叫随到,遇

到紧急情况,护理部直接与病区护士长联系安排调度，保证调度人

员及时有效上岗。

（五护理部有组织、有计划、系统的及时组织应急梯队和机动

库护士培训I,以不断提高护理人员的基本理论和专业技能。

（六具体调配人员方案，依据科室工作量、病人病情、病区护理

人员缺编等因素,合理配备相应的护理人员，并保证优质的护理质

量。

（七科室护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,如

科室突然接收大量急诊病人,或者科室在短期内人员有大量变动，

应实施护理人员调配。

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（八护理人力资源调配依照层级原则实施，当科室出现护理人力

资源短缺时,首先由病房护士长在本病区内协调解决，以保证护理

工作的正常运行。

（九当本科内调整仍不能解决问题时,护士长向护理部提出申请,

护理部安排人员到繁忙科室予以支持。

（十被抽调护理人员服从申请人员支持科室护士长工作安排。

（十一抽调的护理人员必须工作能力强,能够胜任夜班和午班工

作的护理人员。

（十二病区每周一之前将本周排班表上报护理部。如有改动，及

时提前告知护理部。

（十三护理部根据各科室排班情况掌握全院护理人员在岗情

况。

（十四各科室因病假、事假、婚假短缺人员，一个月以内科室自

行调控,若因病或因事长期休假而导致科室护理人员短缺，由护理

部统一安排、调配,确保工作不受影响。

（十五因产假休息的,上班后到护理部报到,重新安排岗位。

（十六凡通知应急队成员后,不能及时到岗者，将追究护士长责

任,并纳入年度护理质量考核。

十五、护理人员请假、休假制度

（一病假应凭病假条请假

1、病假须持有相关科室的健康证明，院外急诊证明需要经过

本院政工科同意。

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2、如看急诊，应尽早通知护士长调整班次。

（二事假应由本人提出书面申请，依次经护士长、护理部、政工

科、分管院长签字批准后生效。

1、有病或有事，须提前告知护士长，经护士长同意后方可休

息。

2、因病不能上班者,须持有本院相关科室的健康证明，并及时

通知护士长。

3、应上夜班，因疾病不能上夜班者，必须于当日下午三时前办

理请假手续，以免影响工作和人员安排。

4、凡夜班及节假日，因病因事需要请假者,必须经护士长批准

一律按照病事假处理，不能用补休、公休假等代替。

5、原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间,护士长根据

工作情况适当安排休息时间，安排不开时以工作为重,不能因学习

影响工作。

6、上班时间离岗要请假,一般不得陪亲友看病,若必须陪伴者,

需要报告护士长批准,时间过长者按照休假处理。

7、护士长休假或外出需要事先向护理部请假,并严格按照医院

程序办理休假手续。

十五、护理人员长假结束返岗管理制度

1、护理人员因长假（事假、病假、产假长期离岗，假期结束后,

先到护理部报道。

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2、护理部根据人员状态结合医院实际安排岗位进行脱岗后再

培训学习3个月。

3、培训结束后参加考试考核合格后返回原岗位或重新定岗。

十六、排班制度

（一满足患者需求,兼顾护士意愿，均衡各班工作量,合理排班。

（二保证护理质量,适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥

不同年资、不同职称护理人员的作用。

（三公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础

上,尽量满足护理人员的学习时间及特殊需求。

（四节约人力,排班具有弹性,紧急情况时适当调整。

十七、护理人员外出学习进修制度

（一为提高护理人员的专业水平,吸取新知识，医院要重视护理

人员外出参观与学习，积极争取机会,拓宽学习路径。

（二外出学习参观必须有计划、有目标、做到学用结合。

（三外出学习者必须十分珍惜学习机会，回来后及时向护理部汇

报学习情况,根据学习内容,在相应范围内作外出学习汇报,实现知

识共享。

（四医院支持护理人员参加中华护理学会、省护理学会举办的

全国、全省护理学术会议或本市护理学会在本市主办的学术活

动。若参加其它公司或杂志等举办的学术活动，费用和时间自理。

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（五参加会议时间按照实际开会时间和实际路程时间计算。其

它时间一律使用个人公休假或办理事假手续。启程前,需要向护士

长、护理部明确说明离院及返回上班时间。

（六外出学习者必须自觉遵守医院的各项规章制度，维护医院和

自身的形象,有违纪者2年内不得再次外出参观学习。

（七科室每年根据科室工作需求安排人员进修，按照护理部工作

要求在每年1月底之前呈报本年度护理进修计划。

（八护理部结合医院实际及专科发展实际进行人员审核论证,选

择合适人员外出进修。

（九学员进修结束返院按照规定时间休息，到护理部及科室报

道。组织学习内容,进行科室内及医院汇报,并提出相关建议,落实

到科室工作当中。

（十护理部进行、学习、进修效果跟踪，纳入护士长管理。

十八、护理学习班管理制度

（一举办各类学习班必须年初做好计划，并合理安排举办时间。

（二申请省级I类学分的学习班或市级n类学分的学习班,必须

按照申请程序认真办理,核准后认真组织实施。

（三各类学习班的负责人应全权妥善安排学习班的授课内容、

授课老师、举办地点及经费等事宜,并经相关人员讨论、认定。

（四学习班的讲义必须认真准备,提前10-15天做好预审和印刷

工作。

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（五认真做好学习班的准备、组织工作,各项工作分工明确,密

切配合，如学习班通知印刷、发放、学习讲义的准备，场地安排布

至各,主讲老师的邀请、接送,学员的生活起居,都必须事先安排周详,

保证学习班有序进行。

（六每期学习班结束,必须进行考评,客观的对学习班做出评估，

写出小结,归档。

（七认真分析学员对学习班的反馈意见，如教材、讲课质量、讲

课内容、课时安排、会务质量等，不断改进，提高办班质量。

十九、早会制度

（一每日早会由夜班护士汇报前一天病室内患者情况，并重点交

清夜间危重患者情况。

（二主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。

（三护士长布貉当日护理工作重点,定期总结工作。

（四传达各项会议主要内容。

（五早会时间应于15〜30分钟内结束，小讲课日时间可适当延

长。

二十、请示报告制度

凡是下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

（一严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须

动员全院力量抢救的情况时。

（二凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手

术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

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（三紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

（四发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,

发现成批药品变质时。

（五收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。

（六购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。

（七增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

（八工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务

时。

（九参加院外进修学习,接受来院进修人员等。

二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

（一根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保

证医疗安全,提高医疗服务质量,医疗管理部门应当按照卫

生部《重大医疗过失和医疗事故报告系统》的要求,建立相应

报告制度与运行机制。

（二医院内部相应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体

系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不

良反应、医疗器械所致不良事件等项目监测、报告、登记、处理

制度。

（三报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式

报告。

（四受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报

告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

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（五任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好

督查、督办、确保报告程序畅通。

（六对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视

情节予以处理。

（七医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后,应于12小时内

向所在地县级卫生行政部门报告。

（八7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

1.医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协

调解决的。

2.医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故,双方当

事人协商或卫生行政部门协调解决的。

3.医疗事故争议经人民法院调解或者判决的。

二十二、突发事件报告及信息发布制度

（一发生任何紧急事件,所在护理单元应在第一时间向护理部及

院办、保卫处等有关职能部门报告，以利于医院在最快时间

内组织、指挥投入工作。

（二任何科室、人员均有责任和义务投入工作,对现场进行勘察

并详细记录。

（三有关部门在接到科室报告后，应立即组织相关人员投入工作,

对现场进行勘察并记录。

（四事件报告应包括以下内容：

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1.事件发生的名称、部门、联系人及电话。

2.发生地点、时间。

3.主要内容及经过。

（五任何广播、电台和外界机构要求采访时,应向护理部报告，

由医院指定的人员接待、陪同新闻采访人员。采访应实事求是，切

实维护患者的隐私权,要尊重患者习俗,遵守国家法律、医院规章

制度。如需要,医院将定期发布消息，任何私自散布不负责任和未

经证实的消息,医院保留追究其相关责任的权利。

二十三、护理工作沟通协调制度

（一加强与医务、药剂、后勤等相关部门的沟通与协调,增强质

量意识和服务意识,规范护理行为。

（二每月双向协调沟通一次。

（三了解相关工作部门的工作要求,更好地配合工作。

（四听取相关部门的工作意见,对提出的问题进行讨论分析,制

定改进措施。

（五每月汇总与各部门的相关问题,进行协调解决，保证临床护

理工作。

（六随时保持联系，保证沟通通畅。

（七定期向上级领导汇报工作情况。

二十四、医护沟通制度

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为了保证医护人员之间能够进行有效的沟通，避免造成医疗事

故和诊疗差错,确保患者得到及时安全的救治,特制定医患沟通制

度。

（一注意培养医护人员自身积极向上的人格和稳定的情绪,努力

矫正个性弱点,养成良好的行为模式，保持良好的心态，使自己经常

能设身处地的替对方着想。医护人员对自己的不良情绪要及时发

现,随时进行疏导和矫正,不要把个人不良情绪带到工作中。

（二医护之间相互信任、理解与尊重，充分认识对方的作用、承

认对方的工作独立性和重要性。医护双方均要掌握一定的沟通方

法和技巧。在沟通过程中，要注意信息的准确性和可靠性,学会分

析信息的来源、时间和内容,必要时进行认真的核实。

（三加强书面沟通的规范管理，相关护理记录应与医疗病历记载

一致。

（四各临床医师开出的医嘱、检查单、手术通知单后，护士执行

时要检查医嘱、检查单、通知单各项目有无填全、是否得当，必要

时发出疑问，以免发生差错。

（五护士要正确及时地执行医嘱，同时判断医生医嘱是否正确。

对错误医嘱,护士应拒绝执行。这不能认为是破坏医护关系,而是

从根本上维护了医护关系,保证了患者的安全。

（六在紧急抢救患者执行口头医嘱时的医护沟通

1.医师经临床诊察后,确定要立即实施紧急救护。

2.护士执行前对使用药物、剂量、用法需向医生重复,得到医

生确认后方可执行,执行完毕后告知医生。

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3.护士随即将抢救使用的药物、剂量和事件记录在抢救用药记

录本上,急救结束后督促医生及时补记。

4.各种抢救药物的安甑、输液或输血的的空瓶、空袋及输液、

输血用具用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。

（七值班护士要经常巡视病房,观察病情变化,发现患者病情有

变化时及时向值班医生报告。

（八实行护士长跟随科主任业务查房制度，有助于解决患者的医

疗、护理问题,可以加深专业间的相互了解，促进医护之间的合作

关系。

二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

（一医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为

确保诊疗操作质量与患者安全,实行诊疗操作的资格许可授权制，

减少诊疗操作的风险度。

（二诊疗操作资格的许可授权范围,应当包括所有进行本诊疗操

作（护理的执业医师与注册护士。无操作权的个人,除非在有正当

理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。

（三医院对需要资格许可授权的诊疗操作项目有明确的规定，应

是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作

项目都有操作常规,制定考评标准,全院各临床科室均应遵照执

行。

（四由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权

程序与机制。

1.由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

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2.提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标

准,并实施培训与教育。

3.应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌

握程度进行认定。

4.所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，

并能随时可查。

（五诊疗操作的资格许可授权实行动态管理,至少每两年复评

一次,当出现下列情况,则应当取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必须资格认定的新标准者。

2.对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的

发生率超过操作标准规定范围者。

3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

（六通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险

性、高难度操作项目如下，但不限于:经皮动脉谿管术、各种途径

的中央静脉珞管术、肺动脉谿管术、经静脉临时起搏器安貉术、

心律复转/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气

管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开貉

管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜珞管透析术、机械通气、持续动

静脉血滤和透析、人工体外模肺、人工心室辅助、主动脉内球囊

反搏、人工肝与血浆谿换等血液净化技术。

（七可根据医院功能任务及自身技术状态设貉许可授权项目，

可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面。

二十六、护理人员技能定期评估制度

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为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计戈I」、

定期的对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，

确保护士能够随着医学的发展，不断的更新知识、提高技能，更

好的胜任护理工作,确保每一位护理人员均具备相关护理技

能,确保护理服务技能的一致性及连贯性。

（一护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需

求，结合护理队伍的具体情况，制定护理培训计划，分层次、分

阶段组织实施,并定期进行培训有效性评价。

（二培训及评估内容包括:专业理论和技能、质量意识、医院

规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技

术、新业务的培训、应急措施等。

（三培训的评估方法

1.护理部每年度有计划的组织全院护理查房,通过护理病例

讨论及护理计划的制定、实施、提高护理人员的综合护理水平。

2.每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每