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浙江中医药大学大学生社会实践宣传工作量化自评表浙江中医药大学大学生社会实践宣传工作量化自评表院别：填表人：国家级省部级地市级县（市）级媒体类别校园网首页共青团之声自评总分学院（签章）年月日核定总分核定人签字：年月日注：本表为学院申报“宣传工作奖”必填，请另附清单；“核定”栏由校团委负责。

院别（盖章）报送时间是否申报组织工作奖□是□否是否申报宣传工作奖□是□否社会实践先进集体推荐清单1、2、3、4、5、优秀指导教师1、2、3、4、社会实践先进个人推荐清单1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、优秀成果奖推荐清单1、作者：成果：2、3、4、5、说明：所有推荐内容请按顺序填写。

姓名性别所在单位指导团队政治面貌活动地点职务职称个人总结（不少于1500字，可另附页）注：《大学生社会实践带队教师总结》将作为评选社会实践优秀指导教师的重要依据。

浙江中医药大学大学生社会实践活动团队经费支出明细表团队名称实践时间实践地点经费支出明细表基本费用日期活动内容数量单价(元)总金额经办人其他费用以上情况如实，有正式发票；负责人：

浙江中医药大学大学生社会实践活动反馈表团队名称实践时间年月日至月日实践地点实践接收单位评语单位负责人签字（盖章）：年月日浙江中医药大学大学生社会实践活动基地建设一览表单位：浙江中医药大学实践服务基地名称“浙江省浙江中医学院建德大学生‘三下乡’社会实践基地”实践服务基地地点建德市邓家乡、大洋镇、三都镇等共建负责人建德团市委周友红浙江中医药大学团委罗伟明具体填写方式见表格。

浙江中医药大学大学生社会实践成果汇总表学院：团队名称团队人数随队教师专家人数义诊专家人数投入经费赞助金额举办讲座培训班场次发放卫生健康手册、宣传资料数量举办各类义诊场次医疗服务人次调查报告论文数量

浙江中医药大学大学生社会实践新闻媒体报道汇总表团队名称媒体报道类别具体信息报刊报道报刊名称刊发时间版次主要内容电视台报道

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