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第第页劳动能力鉴定申请表三篇篇一：劳动能力鉴定申请表单位名称：（章）单位所在区：单位编号：职工姓名性别照片职工编号出生年月身份证号企业性质参加工作时间初次鉴定是否在职复查鉴定单位地址邮编联系电话被鉴定人家庭住址邮编联系电话申请事项职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）委托劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）职工病退劳动能力程度的鉴定（）职工退职劳动能力程度的鉴定（）供养亲属劳动能力程度的鉴定（）医疗期满劳动能力程度的鉴定（）非法用工单位伤残人员劳动能力程度的鉴定（）省或其他省市委托的劳动能力程度的鉴定（）病、伤发生情况及程度简述备注经办人：电话：填表时间：注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定中心存留。2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。

篇二：劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项)：(手机)(固话)联系地址：邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编□□□□□□申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他申请主体(请在□内打√单项选择)□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

篇三：劳动能力鉴定申请表单位名称单位性质彩色照片（近期一寸）姓名性别出生年月参加工作时间现任职务（工种）用工性质身份证号码事故发生时间（职业病诊断时间）工伤地点病休时间工伤认定决定书编号工伤保险是否参保是否申请简易程序受理日期（劳鉴委办填）用人单位经办人姓名电话用人单位详细通讯地址工作简历(职业病人填写)起止年月工作单位从事工种、岗位用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）用人单位（盖章

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