医学教学课件 精神分裂症

精神分裂症2024/7/11白银市精神卫生中心张永宏第一页，共五十八页。2024/7/12白银市精神卫生中心张永宏第二页，共五十八页。2024/7/13白银市精神卫生中心张永宏第三页，共五十八页。2024/7/14白银市精神卫生中心张永宏第四页，共五十八页。2024/7/15白银市精神卫生中心张永宏第五页，共五十八页。精神分裂症精神分裂症〔schizophrenia〕是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，局部病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但局部病人可保持痊愈或根本痊愈状态。2024/7/16白银市精神卫生中心张永宏第六页，共五十八页。精神分裂症：常见重性精神疾病以精神活动的不协调即分裂为特征多起病于16-30岁病因复杂,多数患者起病缓慢、病程迁延局部患者走向精神残疾,社会功能明显受损2024/7/17白银市精神卫生中心张永宏第七页，共五十八页。精神分裂症：人群患病风险人群预期终身患病率为1%左右患病风险随血缘亲近程度逐渐增大中国人群的终身患病率为6.55‰〔1998〕2024/7/18白银市精神卫生中心张永宏第八页，共五十八页。精神分裂症：家庭和社会问题经济负担重：患者的诊疗花费和劳动能力的丧失,

给家庭和社会带来沉重经济负担社会偏见大：人们对精神疾病认识缺乏而产生对

患者的歧视，使患者及家庭背负巨

大心理负担或病耻感社会问题多：因病所致的肇事肇祸行为，有时会

导致严重后果2024/7/19白银市精神卫生中心张永宏第九页，共五十八页。精神分裂症：发病机制精神分裂症病因复杂，主要机制是脑内多巴胺功能紊乱阳性症状阴性症状

认知损害多巴胺通路原发性前额叶

多巴胺功能低下

继发性皮质下

多巴胺功能亢进多巴胺1型受体激动不足

多巴胺2型受体

过度激动2024/7/110白银市精神卫生中心张永宏第十页，共五十八页。精神分裂症：局部脑区的萎缩男孩女孩年平均减少率0%-1%-2%-3%-4%-5%健康对照者精神分裂症患者随着病情的进展，出现局部脑皮层灰质的减少2024/7/111白银市精神卫生中心张永宏第十一页，共五十八页。精神分裂症：

大脑结构的异常

单卵双胞胎的

磁共振脑影像显示：

脑室扩大

沟回增宽健康者健康者患者患者35岁单卵双胞胎女性28岁单卵双胞胎男性2024/7/112白银市精神卫生中心张永宏第十二页，共五十八页。精神分裂症：早期病症的识别出现典型病症前，常有持续数月或数年不寻常的行为方式和态度改变，这种变化不太引人注目，往往回溯病史时才能发现，如：性格反常，无故发脾气，不能自制，对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀有敌意沉湎于脱离现实的梦想，自言自语，无故自笑敏感多疑，无故紧张，无端恐惧或困惑寡言少语，单独呆坐，无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬丧失学习和工作的热情，学习和工作能力明显下降2024/7/113白银市精神卫生中心张永宏第十三页，共五十八页。阳性病症妄想幻觉言语混乱行为紊乱精神分裂症：病症特点阴性病症情感冷淡言语贫乏意志缺乏社会退缩社交/职业功能损害工作人际关系自我照料认知缺陷注意记忆方案抽象思维伴随情感病症

抑郁

焦虑

强迫自杀2024/7/114白银市精神卫生中心张永宏第十四页，共五十八页。临床表现感知觉障碍思维及思维联想障碍情感障碍意志与行为障碍

2024/7/115白银市精神卫生中心张永宏第十五页，共五十八页。感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。其它类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看家盘子里装有碎玻璃〔幻视〕；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉〔幻触〕等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。2024/7/116白银市精神卫生中心张永宏第十六页，共五十八页。思维及思维联想障碍妄想妄想是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断，虽然病理性信念的内容与事实不符，没有客观现实根底，但患者仍坚信不疑，并影响患者的情感及行为，解释不能使患者改变想法。2024/7/117白银市精神卫生中心张永宏第十七页，共五十八页。妄想最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，应酬问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至连报章杂志、播送电视的内容都认为与己有关。2024/7/118白银市精神卫生中心张永宏第十八页，共五十八页。被动体验正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。〞2024/7/119白银市精神卫生中心张永宏第十九页，共五十八页。思维联想障碍有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费力〞。患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在答复医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点〔思维散漫〕。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈〔思维破裂〕。患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。如一位女患者说：“我脑子里乱轰轰的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。要不然我就得喝康师傅茶水，把我的聪明冲淡一点……，我想喝康师傅茶水。〞这里也有概念含义上的混乱，如患者把抽象的“聪明〞视为可被“茶水稀释〞的具体物质2024/7/120白银市精神卫生中心张永宏第二十页，共五十八页。思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在答复以下的问题时异常简短，多为“是〞“否〞，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在答复以下的问题时语量足够，内容却模糊、过于概括，传达的信息量十分有限。2024/7/121白银市精神卫生中心张永宏第二十一页，共五十八页。情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反响，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。2024/7/122白银市精神卫生中心张永宏第二十二页，共五十八页。意志与行为障碍意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有方案，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。〞患者无视自己的仪表，不知料理个人卫生。紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反响为特征。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反响。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。2024/7/123白银市精神卫生中心张永宏第二十三页，共五十八页。CCMD-3中精神分裂症诊断标准1．病症标准：至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1〕反复出现的言语性幻听；2〕明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3〕思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4〕被动、被控制，或被洞悉体验；5〕原发性妄想〔包括妄想知觉，妄想心境〕或其它荒唐的妄想；6〕思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7〕情感倒错，或明显的情感冷淡；8〕紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9〕明显的意志减退或缺乏。2024/7/124白银市精神卫生中心张永宏第二十四页，共五十八页。2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3．病程标准：1〕符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2〕假设同时符合精神分裂症和心境障碍的病症标准，当情感病症减轻到不能满足心境障碍病症标准时，分裂病症需继续满足精神分裂症的病症标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，假设又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。2024/7/125白银市精神卫生中心张永宏第二十五页，共五十八页。【典型病例】李某，男，42岁，一年前因生意失败，回白银借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话〞，内容多涉及患者的隐私，开始疑心自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家平安部少校〞的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯〞，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记〞的女声为患者辩白，说患者是一个好同志。“少校〞与“书记〞在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者屡次走访各个政府部门，要求“澄清事实〞、“洗脱罪名〞，并方案给全国各大报章写信，申诉自己“受人迫害〞的经过。入院诊断：精神分裂症，偏执型2024/7/126白银市精神卫生中心张永宏第二十六页，共五十八页。【典型病例】佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的公司当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反响，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，根本不与他人交往。入院诊断：精神分裂症，单纯型2024/7/127白银市精神卫生中心张永宏第二十七页，共五十八页。病程与预后精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约1/3的病人可获临床痊愈，即不再存有精神病理病症。另一些病人可呈发作性病程，其发作期与间歇期长短不一，复发的次数也不尽相同，复发与社会心理因素有关。一些病人在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。另有一小局部病人病程为渐进性开展，或每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解。总体上讲，在第一次发作的精神分裂症患者中，有75％可以治愈，约20％可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不像人们所想象的那样悲观。由于现代治疗学的不断进步，大约60％的病人可以到达社会性缓解，即具备一定的社会功能。2024/7/128白银市精神卫生中心张永宏第二十八页，共五十八页。精神分裂症：药物治疗改善结局结局好的比率：随着治疗手段的开展，治疗结局较好者显著增多，尤其抗精神病药物的应用大大改善了结局1895-1925年无治疗措施

1926-1958年

胰岛素休克治疗

电休克治疗

1958-1985年

抗精神病药物治疗

电休克治疗

心理社会干预2024/7/129白银市精神卫生中心张永宏第二十九页，共五十八页。精神分裂症：预后的相关因素预后良好急性起病病程短暂既往无精神疾病史具有活泼的情感病症发病年龄较大病前个性良好社会适应良好社会交往关系融洽工作成绩优良预后欠佳徐缓发病病程冗长有精神疾病史情感冷淡发病年龄较轻病前个性反常社会适应不良倾向社会性隔绝工作成绩欠佳2024/7/130白银市精神卫生中心张永宏第三十页，共五十八页。精神分裂症：治疗治疗措施药物治疗为主传统抗精神病药新型抗精神病药急性期电休克治疗辅助治疗心理治疗康复治疗家庭干预药物治疗原那么早发现、早诊断、早治疗，阻止疾病进展尽量单一用药，提高用药平安性充足剂量、充足疗程，多数患者需长期用药控制病症，减少复发，促进患者社会功能恢复2024/7/131白银市精神卫生中心张永宏第三十一页，共五十八页。精神分裂症：首发患者的治疗有效率累积治疗有效率（%）治疗时间（周）100908070605040302010004812162024283236404448525660症状的病期10周24周

1年

2年接受治疗的时间越早，有效率越高随着治疗时间的延长治疗有效率逐步提高2024/7/132白银市精神卫生中心张永宏第三十二页，共五十八页。精神分裂症：

停药天数与再住院率随着停药天数的增加，再住院率随之增高坚持长期药物治疗是很有必要的2024/7/133白银市精神卫生中心张永宏第三十三页，共五十八页。精神分裂症：复发率和复发原因精神分裂症的复发率高停药是复发的首要原因患者年龄与复发显著相关,年龄越小，复发率越高病程越短，预后越佳，复发率也低，反之复发率高有残留病症的患者，其复发时机较高应激性的生活事件在复发中起诱发作用第1年充分治疗，后4年患者可选择停药

5年随访结果显示：中断药物治疗使复发

风险增加近5倍，5年累积复发率高达82%2024/7/134白银市精神卫生中心张永宏第三十四页，共五十八页。精神分裂症：复发征兆突然变得情绪不稳、无故发脾气、生活懒散、孤僻少语无原因睡眠不好、说话离谱、言语行动使人难以理解、发呆发呆敏感多疑，认为大家都和自己过不去对外的警惕性增高，总疑心别人，感到不平安对过去发病情况予以否认、拒绝服药发病期明显出现过的病症再度出现或明显化2024/7/135白银市精神卫生中心张永宏第三十五页，共五十八页。精神分裂症：复发导致严重后果功能难以恢复到复发前水平对抗精神病药治疗变得不敏感入院次数增多延缓康复或康复不完全增加自伤风险并成为无家可归者失去自尊，社会和职业功能受损加重家属、照料者的负担占用更多的卫生保健资源2024/7/136白银市精神卫生中心张永宏第三十六页，共五十八页。精神分裂症：系统的全病程治疗控制行为缓解阳性病症改善阴性病症预防复发如：激越幻觉、妄想改善认知功能辅助心理治疗冲动敌意情绪和抑郁病症和社会支持〔1－6天〕〔7－30天〕〔2－6月〕〔6月－〕消除病症恢复健康回归社会完全控制病症、全面恢复功能2024/7/137白银市精神卫生中心张永宏第三十七页，共五十八页。抗精神病药的选择药物选择取决于既往是否有效或副作用差异既往患者及家族成员用药史(依从性、疗效、不良反响)患者本人对某个药物的偏爱患者和医生最渴望防止的副作用国外推荐选用新一代药物，尤其是首发患者没有证据说明某个新药比另一个新药更有效新一代药物无效可试用氯氮平KaneJM&MarderSR.Comprehensivetextbookofpsychiatry,8th.2005:14692024/7/138白银市精神卫生中心张永宏第三十八页，共五十八页。传统药物低效价药名用法及剂量范围药物特点及主要不良反应氯丙嗪口服200~600mg/d镇静作用、抗胆碱能作用不明显，对肝、肾影响大，EPS低氯丙嗪注射50~200mg/d同上舒必利口服600~1400mg/dEPS低，治疗阴性症状有效舒必利注射800~1000mg/d同上硫利达嗪口服200~600mg/d对心血管影响大，Q-T间期延长2024/7/139白银市精神卫生中心张永宏第三十九页，共五十八页。传统药物高效价药名用法及剂量范围药物特点及主要不良反应氟哌啶醇口服10~20mg/d对心、肝、肾影响小，EPS高氟哌啶醇注射10~20mg/d同上奋乃静口服20~60mg/d对心、肝、肾影响小，EPS高三氟噻吨口服5~40mg/d镇静作用、抗胆碱能作用不明显，EPS高2024/7/140白银市精神卫生中心张永宏第四十页，共五十八页。长效制剂药名用法及剂量范围药物特点及主要不良反应氟哌啶醇癸酸酯注射

50~100mg/2周适合依从性差或服药不便者，特点及不良反应同氟哌啶醇氟奋乃静癸酸酯注射50~200mg/2~3周适合依从性差或服药不便者，特点及不良反应同氟奋乃静哌普噻嗪棕榈酸酯注射50~200mg/4周适合依从性差或服药不便者，不良反应较少2024/7/141白银市精神卫生中心张永宏第四十一页，共五十八页。新型药物药名用法及剂量范围药物特点及主要不良反应氯氮平口服200~600mg/d适合难治性精神分裂症、发生TD者和伴随自杀企图和行为者；体重增加及糖脂代谢异常多见，粒细胞缺乏症较其他药物多见利培酮口服2~6mg/d剂量相关的EPS和高泌乳素血症奥氮平口服10~20mg/d镇静、体重增加和糖脂代谢异常喹硫平口服400~750mg/d剂量需滴定，分次服药，EPS小阿立哌唑口服10~30mg/d剂量需滴定，不良反应较小2024/7/142白银市精神卫生中心张永宏第四十二页，共五十八页。?中国精神分裂症治疗指南?药物治疗程序解读2024/7/143白银市精神卫生中心张永宏第四十三页，共五十八页。2024/7/144白银市精神卫生中心张永宏第四十四页，共五十八页。202