事故案例分析课件20148

第1

页事故案例分析二零一四年八月第2

页一、事故：人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。二、生产安全事故：指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或者造成经济损失，导致原生产经营活动暂时中止或永远终止的意外事件。前言第3

页三、事故的分类：事故一般依照责任不同、造成的后果不同、监督管理的行业不同、伤害的方式不同等四种方法进行分类。

（一）依照造成事故的责任不同分为责任事故和非责任事故两大类责任事故。（二）依照事故造成的后果不同分为伤亡事故和非伤亡事故。（三）依事故监督管理的行业不同分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企业伤亡事故）、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等。前言第4

页三、事故的分类：

（四）依照伤害的方式分类国标GB4661-85《企业职工伤亡事故分类》中，将伤亡事故分为20类：（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机械伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高处坠落；（10）坍塌；（11）冒顶片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）压力容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害。前言第5

页四、事故的分级：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的有关规定，生产安全事故一般分为以下四个等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以下死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；前言第6

页四、事故的分级：（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。前言第7

页四、事故的分级：

一般事故，具体分为A、B、C级：（1）一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故；（2）一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故；（3）一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。前言第8

页五、事故处理：事故的处理主要依据《冀东油田公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》。前言第9

页六、石油行业事故分类石油行业由于其特殊性，其事故主要分为以下几类：生产安全事故、交通事故、公共场所火灾事故、环境污染事故、产品质量问题导致的事故、新产品新技术的应用引起的事故。案例分析第10

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术的应用引起的事故案例分析第11

页1、井喷失控事故2、机械伤害事故3、坠落事故4、触电事故5、火灾爆炸事故6、设备事故7、中毒事故8、转油站冒罐事故一、生产安全事故第12

页1、井喷失控事故2、机械伤害事故3、坠落事故4、触电事故5、火灾爆炸事故6、设备事故7、中毒事故8、转油站冒罐事故一、生产安全事故井喷失控事故事故名称高7-3井井喷事故（钻井）事故发生时间1998年2月11日事故地点高7-3井事故类型钻井井喷着火事故第13

页事故经过1998年2月11日23时50分，江汉石油管理局4565钻井队在高7-3钻井作业时，发生井喷事故。12日零晨3时，井口喷气逐渐增大并发生着火，3时29分井架烧倒。3月23日9时8分，历时41天的井喷大火自动停喷火灭。第14

页井喷失控事故事故原因：1、直接原因

95/8寸技术套管出现问题。从关井到井喷失控来看，地层流体从地表70米范围内冒出，井口深陷，证明套管出现问题，是井喷失控的直接原因。第15

页井喷失控事故事故原因：

2、主要原因

(1)设计地层压力不准。该井地质、工程设计中的泥浆密度是根据邻井91年以前的试油资料设计的，该地区已进入注水开发阶段，地层压力发生很大变化，远远大于初始地层压力。据井喷前后收集的资料数据测算，发生井喷地层的压力系数应在1.41—1.58g/㎝3之间,而设计泥浆密度最高只有1.29g/㎝3,远远低于地层压力系数；第16

页井喷失控事故事故原因：

（2）二次井控措施不当。在发现溢流的情况下，井队不是关井求压和循环压井，而是边循环边配重泥浆。更严重的是，在没有压稳油气层的情况下，还继续钻进；（3）井控意识差，井控工作存在严重问题。①本井安装的防喷器不符合设计要求。设计为35MPa防喷器，实际安装21MPa防喷器，不能满足本井的井控需要。第17

页井喷失控事故事故原因：

②未安装放喷管线，并且放喷管线和压井管线出口方向，均有障碍物，无法实施放喷。

③井队未按设计要求进行地层压力监测。④重晶石和重泥浆储备不足，在打开高压油气层时，井场只有30吨重晶石，致使发生溢流无法及时压井。第18

页井喷失控事故事故原因：

⑤井控管理九项制度执行不严，打开油气层前，没有进行申报审批，甲方虽有要求但没有落实，乙方项目经理等领导也没有对井控工作进行认真检查和要求，也未按规定进行防喷演习训练。⑥该井在两次发生溢流，未及时向主管领导和甲方汇报，贻误了处理时机。第19

页井喷失控事故事故原因：

⑦井队对甲方安全检查和井控检查不重视，对检查出的问题不能进行认真整改，埋下了事故隐患。（4）江汉项目经理部人员对井队工作督查不力，特别是在打开油气层的情况下，擅离职守，井上发生溢流时，多次打电话找不到人，致使发生严重后果。第20

页井喷失控事故教训及措施（1）加强钻井设计中的井控设计工作。在注水开发区块钻加密井，设计泥浆密度时，应考虑因注水而造成的地层压力变化，而不能延用开发初期的地层压力资料；（2）加强全员井控培训，提高井控意识。坚持持证上岗，定期开展井控防喷演习；（3）在一、二、三开钻井前，必须进行钻前安全检查验收，不合格坚决不准开钻；（4）技术套管在固井时，固井水泥应返至地面，以保证在紧急情况下承受高压。第21

页井喷失控事故事故名称“12.30”井喷事故（作业井）事故时间2005年12月30日事故地点M101－P10事故类型井喷事故第22

页井喷失控事故事故经过2005年12月30日井下公司大修二队进行M101－P10井卡堵水作业.18：30分起出射孔管柱。起出射孔枪后，立即下防落物管柱，在下管过程中，井口突然发生井涌，马上停止作业，按抢喷程序取小自封坐油管挂未成功，于是立即抢装油管旋塞阀、关防喷器、关旋塞阀，接管线反循环洗井脱气，洗井约10分钟后出口出气量越来越大，遂停止洗井。井口第一根油管已上窜约30厘米，打开套管闸门向40方大罐放喷，约半分钟后油管迅速上窜至第二根油管、接箍卡于防喷器闸板处，出口天然气量猛增，几分钟后高压管线弯头刺漏，井喷处于失控状态。第23

页井喷失控事故第24

页井喷失控事故事故原因（1）起管过程中，灌液不够造成气体上窜。现场采用400型撬装泵向井筒灌液，由于撬装泵排量大，给判断是否真正灌满了井筒造成了假象。同时，现场人员观察分析不够，实际上每次都不一定灌满。（2）应急程序执行不彻底。大修二队没有严格执行应急程序。在抢关防喷器、关旋塞阀后，没有严格按照应急程序规定装压力表观察油、套管压力；井喷后擅自做主进行反循环洗井，起到了诱喷作用。第25

页井喷失控事故事故原因（3）现场采取措施不当。该井产气量高，井喷后不应该出口无控制地循环洗井和放喷，应该关井后，尽快实施压井。（4）安全、井控管理工作抓得不实。安全措施执行不坚决、贯彻不彻底，干部作风不严谨，在安全与生产发生冲突时，“安全第一”的方针没有得到真正落实。第26

页井喷失控事故教训及措施（1）针对基层干部对严格执行应急程序意识不够、基层干部的教育、培训不到位的问题，制定有效措施进一步加强干部的教育、管理与培训，促进各级干部真正树立安全第一的理念。同时强化应急意识教育，加强应急程序的培训，严格执行应急程序，强化井控实战演练，确保应急程序执行到位。第27

页井喷失控事故教训及措施（2）进一步完善和严格井控管理程序。发生井涌或井喷后，严格执行“三七”动作标准，先关井、汇报，尽快实施压井，基层单位不能擅自采取下步措施，杜绝无控制循环洗井和放喷。（3）建立和落实科学灌液制度。把建立井筒灌液原始记录作为井控的一项主要措施，确保灌液制度的真正落实。第28

页井喷失控事故教训及措施（4）该井在施工中为防落物装了小自封，但是井喷后来不及取出小自封坐油管挂，不能防止油管上窜，下步我们要尽快研制方便拆御的防落物和管柱扶正装置，确保在危急情况下能够抢装油管挂。（5）进一步完善应急配套设施，配置一套应急集装箱，包括高压软管线、压井管汇、应急照明设备，购置可燃气体报警仪、硫化氢气体检测仪及其他配套设施和工具，提高应急反应速度。第29

页井喷失控事故第30

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页机械伤害事故事故名称12.9机械伤害事故事故时间2001年12月9日事故地点高28—26井事故类型机械伤害事故事故经过

2001年12月9日9时30分，作业一区维修班维修工刘某某在高28—26井校对防冲距，在用右手抓光杆时，刹车突然失灵，抽油机的悬绳器上移，将刘某某的右手挤在悬绳器和方卡子之间，造成刘某某右手拇指、食指骨折。第32

页机械伤害事故现场照片第33

页机械伤害事故事故原因1、直接原因：刹车不牢固。在外力的作用下，刹车失灵，悬绳器上移，造成刘某某右手拇指、食指骨折。2、主要原因：（1）刹车连杆多处弯曲不直，造成刹车不紧；（2）在调防冲距作业过程中，维修人员站在采油树上，脚底不平稳，容易失去平衡；（3）安全意识和自我保护能力差，刹车后没有认真检查。第34

页机械伤害事故教训及措施1、加强对员工安全教育培训工作，提高全员安全意识；2、在调防冲距作业过程中，必须使用操作平台进行工作；3、定期对刹车连杆、刹车片、刹车把进行检查、保养、调整，确保刹车灵活好用。第35

页机械伤害事故第36

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页坠落事故事故名称12.24坠落亡人事故事故时间1990年12月24日事故地点井下作业公司事故类型高处坠落事故事故经过1990年12月24日14时50分，井下作业公司在工会阅览室大门雨搭上方安装彩灯灯牌。维修队派电工刘某某在检查灯牌下面灯座时，因未注意里高外低，身体失去平衡栽落地面，造成头部着地，耳、鼻、口大量出血，在送往医院的途中死亡。第38

页机械伤害事故事故原因1、直接原因：刘从房顶跨越女儿墙时，身体失去平衡栽落地面，造成头部着地，耳、鼻、口大量出血，在送往医院的途中死亡。

2、主要原因：

(1)安全意识不强，在安装彩灯时只注意工作，忽视了高处施工的危险；(2)高处施工没有安装防坠落保护措施，危险地带没有警告标志；(3)施工中无人进行安全监护。第39

页机械伤害事故教训及措施1、危险场所施工作业，应设防护设施和警示牌；2、施工人员必须安全防护用具；3、应设有专人安全监护施工。第40

页机械伤害事故第41

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页触电事故事故名称G76平台空开短路打火伤人事故事故时间2010年7月25日事故地点G76平台事故类型触电事故事故经过

上午12：30，司机郭某与电工冬某赶到G76计量站进行检查。电工冬某在打开变压器下配电箱后发现，该配电箱内并联有400A、630A两个空气开关，400A空开接有VV70平方主电缆（负责向两口抽油机井供电）和三条4平方细电缆（分别负责向撬装配水间、值班室、新建库房供照明用电），其中的两条细电缆被烧断，随即拉下400A和630A空开，进行断电处理。经测量，两条电缆绝缘都没有问题。

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页触电事故事故经过电工冬某剪断损坏部分，做好线接头，重新接上后，先后合上630A空开和400A空开送电，发现新接的线头冒烟，冬某赶紧上前拉下400A开关，这时负责向撬配供电的细电缆在水下爆裂，同时，并联的630A空开两相电路间短路，空开下口打火，产生电弧，对电工冬某造成伤害，致其右手手背及腕部烧伤。第44

页触电事故现场照片第45

页触电事故事故原因

1、直接原因电工冬某合上400A空开时，热缩套管内线间短路，电缆爆裂，400A空开下口一段细电线熔断，打到630A空开下口中右两相电缆间，造成相间短路，产生电弧，将其灼伤。2、间接原因

（1）劳保穿戴不齐。电工冬某进行断送电作业时，未戴绝缘手套，虽侧身操作，但手背及腕部无防护，导致被电弧灼伤。

（2）作业现场无监护。电工操作必须两人配合，一人操作，一人监护。采油区违反规定，安排电工单独操作，作业人员监护意识不强，导致现场无监护。第46

页触电事故事故教训1、必须以“零不”安全理念强化员工的安全意识。事故表明，基层单位个别员工安全意识淡薄，没有认真执行“五想五不干”，没有认真进行工作前HSE风险分析，没有真正树立“我要安全”的思想观念，疏忽大意酿成事故。第47

页触电事故事故教训2、必须以规范的基础管理保证安全的作业状态。事故中，受伤人员在操作时最基本的劳保用品都没有穿戴整齐。如果电工合闸时戴上绝缘手套，应不至于造成手背灼伤。这表明基层单位安全管理基础还不扎实，安全要求执行不到位，日常监督检查还不到位，为事故发生埋下了隐患。

第48

页触电事故事故教训3、必须以科学的操作规程约束生产现场的作业行为。事故中，电工按照操作规程要求对问题电缆做了绝缘检测，但上提电缆后，没有对电缆再次做绝缘检测。另外，在操作中，只有一名电工操作，无人监护，违反了《电业安全工作规程》相关规定，是事故发生的重要因素。第49

页触电事故防范措施1、由质量安全环保科负责组织事故现场会，并制作案例分析课件，通报各单位并组织认真学习，吸取事故教训，举一反三，防止类似事故重复发生。2、由经营管理科负责调查、配置齐全电工防护用品，质量安全环保科负责组织到期电工防护用品的打压检验。由生产运行科和质量安全环保科负责组织开展电工作业专项检查，加大现场检查力度，规范现场作业程序。3、由生产运行科负责进一步开展风险评估工作的基础上，修订电工操作规程。吸取事故教训，完善补充规定。第50

页触电事故第51

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页火灾爆炸事故事故名称M16-P1大罐着火事故事故时间2008年4月21日事故地点M16-P1平台事故类型火灾爆炸事故事故经过M16-P1井于2008年4月20日19点作业后开井，日产液量19立方米，所产液量分别进入1、2、3号储罐。2008年4月21日上午9点40分，值班员工李某向区调度报罐车拉油，上午11点罐车到M16-P1平台，李某发现放不出油，11点半开大罐电加热棒加热，12点开始装油，14点装完第二车油。15：50分左右，李某看到5#罐外保温下部冒烟，发生此次事故。

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页火灾爆炸事故第54

页火灾爆炸事故事故现场照片事故原因1、直接原因（1）岗位员工对本岗位的生产设备和操作规程不了解和掌握，在用设备、停用设备不清楚，盲目操作。5#罐本身并未进液，而员工李某将其和其它进液罐一起同时开启电加热，致使5#罐无液位空烧，是导致此次事故的人为原因。（2）该套电加热装置没有温度控制系统，通电后超过所需温度不能自动断电，持续加温，是导致此次事故的设备原因。

（3）电加热控制箱没有高低液位传感器，没有电铃报警设备，只有闪光报警，在配电箱门一直关闭的状态下，值班员工无法看到闪光报警信号。第55

页火灾爆炸事故事故原因2、间接原因(1)岗位员工调动频繁。该员工从其他岗位调至本平台，未经过新设备新工艺的技术培训，也未经过原岗人员带培，对本岗位的工艺流程和设备设施不熟悉。(2)安全培训、风险识别不到位。采油队未按照作业区三级教育和转岗培训的有关要求，对转岗人员进行有针对性的转岗培训和风险识别，员工的操作技能和风险防范意识不能满足新岗位的要求。(3)采油队和岗位员工对作业后的新开井没有引起足够的重视，没有安排有经验的员工或技术人员对该井的生产情况认真观察，制定有针对性的安全生产措施。第56

页火灾爆炸事故教训及措施1、岗位人员应保持相对稳定，新员工上岗要安排原岗位员工帮带，保证每一名员工都能清楚的掌握本岗位的生产设备、生产流程情况。2、加大岗位员工的教育培训力度，提高员工各项操作规程的掌握程度，尤其是转岗员工，必须进行有针对性的转岗培训和风险识别。3、安全环保科要按照HSE管理体系《HSE变更管理控制程序》的规定，建立健全员工岗位分布档案，和综合办公室一起，制定严格的、切实可行的岗位员工变更管理控制办法，杜绝操作岗位员工频繁变动现象的发生，切实加强员工转岗培训的监管。

第57

页火灾爆炸事故教训及措施4、全区范围内开展一次在用低压电气设备的专项检查活动，消除事故隐患，保证安全生产。5、职教组要针对此次事故进行一次电加热操作规程知识的培训、检查与考核，达到人人皆知并熟练掌握。6、生产科所有生产平台的应急抢险物资进行一次专项检查，切实提高全区的应急处置能力。第58

页火灾爆炸事故第59

页火灾爆炸事故事故名称用非防爆灯照明井喷引起火灾事故时间

1998年8月3日事故地点高91—4井事故类型井下作业井喷着火事故事故经过1998年8月3日，井下作业公司大修二队在高91—4井实施酸化解堵作业。23时40分，当下到第8根立柱准备与下井的第7根立柱连接时，突然发生井喷。喷出的轻质油飘落在夜间照明使用的500瓦碘钨灯灯管上，引起着火，火势高达10米。当时在二层平台作业的梁某某从井架天车上顺西南方向的绷绳往下滑，从高空坠落，摔在井场管排上，送往医院抢救无效死亡。另有1人烧伤。第60

页火灾爆炸事故事故原因1、直接原因：该井在起管过程中由于违章作业，没有按公司规定进行边起边灌，在下管时，发生井喷。作业现场违反规定使用非防爆灯照明，井喷后引起着火，造成1人在逃生中死亡，1人烧伤。第61

页火灾爆炸事故

2、主要原因：

(1)思想麻痹。对酸化后地层能量变化没有引起足够的重视，忽视了井喷的潜在因素，对打捞过程中易发生井喷事故没有应急予案，和相应的防范措施；(2)施工工序改变后，没有补充完善施工设计；(3)酸化后洗井液量不足，报表上填写60方，但在45方时，压力突然降至零，所以，实际只有45方；(4)二层平台没有必备的逃生装置。第62

页火灾爆炸事故教训及措施1、组织全体职工认真学习公司安全生产规定、安全操作规程。结合本次事故举一反三，深入查找各类隐患，消除职工中的麻痹思想和侥幸心理，把严格遵守安全生产规定、安全操作规程变为职工的自觉行动；2、完善安全生产管理制度，加大施工全过程的监督管理力度；第63

页火灾爆炸事故教训及措施3、加强作业施工设计的安全审核，在工序发生变化时，要有补充设计，无设计禁止施工；4、井场作业夜间照明，必须使用安全电压防爆照明灯；5、完善高空作业逃生设备，并组织职工学习逃生设备的使用，经考核合格后上岗。第64

页火灾爆炸事故第65

页火灾爆炸事故事故名称老爷庙化验室事故时间2007年10月11日事故地点作业区化验室事故类型闪爆事故事故经过2007年10月11日8点30分，老爷庙作业区化验工孙某、韩某某和刘某三人到化验室开始工作。做开工前化验准备，打开门窗、排风扇、通风柜，检查电器设备是否正常，一切正常后开始做样，一边做样一边用轻质油洗刷样桶（轻质油盛装在一个塑料盆中，大约有5L左右的轻质油），在洗刷样桶的同时，有少量的轻质油飞溅滴落在地上。第66

页火灾爆炸事故事故经过10点30分左右，孙某做到最后一个油样时，看见操作台上有油污便拿沾有轻质油的抹布进行擦拭，由于抹布靠近脱水仪高压端，高压放电引燃抹布着火，孙某立即将抹布扔在地上，由于地上有滴落的轻质油，所以造成火势蔓延。发现着火刘某立即跑去断电，孙某拿灭火器进行灭火，同时韩某某打电话向调度汇报，因为灭火器有喷射压力，所以造成火花四溅，引燃了通风柜旁的塑料污油桶（污油桶容积大约50L，当时桶里污油大约有5L左右），三人立刻逃生自救。因温度过高造成轻质油大量挥发，大约在10点35分左右发生闪爆事故。第67

页火灾爆炸事故事故原因1、岗位员工未严格执行操作规程，是此次事故的主要原因。作业区规章制度和化验员操作规程都严格规定了严禁使用轻质油擦拭设备；2、岗位员工不了解设备操作原理，引起高压放电；3、岗位员工对意外情况的应急措施处置不当，致使火势蔓延；4、该岗位员工从采油岗位转为化验岗位时间不久，经验不足；5、操作现场杂乱。第68

页火灾爆炸事故教训及措施1、完善高压分析仪操作规程，严禁靠近分析仪高压端；2、建议化验室加装自动灭火系统；3、规范化验操作程序，各项物品摆放有序；4、加强新员工、转岗员工培训，提高操作技能；5、加强消防知识、消防演练培训。第69

页火灾爆炸事故第70

页火灾爆炸事故事故名称8.13油气闪爆事故事故时间2009年8月13日事故地点NP1－1人工岛地面工程5000方接收污水A罐事故类型闪爆事故事故经过

2009年8月，中油一建在NP1－1人工岛地面工程5000方接收污水A罐施工作业，于8月2日完成内防腐，8月7日达到封罐条件，8月11日封罐。由于该罐罐顶安全阀预留法兰与实际到货的安全阀法兰规格不配套，施工队长梁峰安排电焊工毛某、管工张某、仲某三人进行罐顶安全阀预留法兰动火切割作业。17时30分，当毛某进行动火切割法兰时，5000方污水罐发生闪爆。张某从阀组间屋顶跳下造成小腿骨裂；毛某、仲某被灼伤，部分顶板及第一圈壁板局部变形。第71

页火灾爆炸事故现场照片第72

页火灾爆炸事故事故原因1、直接原因：（1）罐内高温导致内防腐层油漆挥发出可燃气体；（2）NP1－1人工岛三相分离器底排污阀门内漏，油气随着污水窜入罐内（罐内存有污油），遇切割法兰火花引起闪爆。第73

页火灾爆炸事故事故原因2、间接原因：（1）对已投入使用的生产油气水管线连接的设施动火作业，未关断进罐阀门，也没有增加盲板盲死，对三相底排污通往罐区阀门未进行认真关断并检查；（2）对与已投入生产使用的油气水管线相连接的设施动火作业未办理动火作业许可；（3）现场监理与施工队长未对施工现场进行动火作业前的风险分析，也未检测可燃气体浓度；（4）对施工人员未进行安全教育，盲目动火。第74

页火灾爆炸事故教训及措施1、在可能存在可燃气体的场所、设施进行动火作业时，要严格执行动火作业许可。按要求办理动火作业票，并采取通风、置换等措施，动火前要进行可燃气体检测，符合动火条件方可实施动火。2、在建工程与已投产部分连接的管道，必须采取关断所有闸门并上锁，或是采用加盲板的隔断方式，防止油气串入。第75

页火灾爆炸事故教训及措施3、施工作业单位要加强作业风险识别，对施工中可能出现的风险进行全面识别，制定针对性的措施，切实消减作业风险，使作业过程始终处于受控状态。4、监理单位要加强工程施工监理，对重点部位及关键工序要实行旁站监理，切实加强工程的施工质量和安全管理工作。5、建设单位（项目单位）要加强对在建工程的管理，重点工程要派驻专职安全监督，全面负责施工现场的安全管理工作。第76

页火灾爆炸事故第77

页火灾爆炸事故事故名称2.2控制柜闪爆事故事故时间2008年2月2日事故地点油气处理厂事故类型闪爆事故78一、事件经过

2008年2月2日16时31分、20时23分该天然气压缩机两次因进气分离器高液位报警自动联锁停机，岗位员工对进气分离器排液后，启动运行正常。21时43分，压缩机再次高液位报警自动联锁停机。

5、“2.2”事故液位计液位计排污管火灾爆炸事故79“2.2”事故启动按钮复位按钮

21时45分，当班操作员工王伟、李宁对压缩机进气分离器排液后，王伟按防爆控制柜上的复位按钮，再按启动按钮，压缩机未启动。随即王伟请示班长李凤英。班长李凤英到现场检查完流程、润滑油液位、分离器液位后，21点49分按防爆控制柜复位按钮，再按启动按钮，防爆控制柜隔爆室突然闪爆，面板飞出击中李凤英（女，29岁，劳务工）头部。随即将李凤英送往医院，经抢救无效死亡。人倒下位置火灾爆炸事故80二、原因分析

直接原因:

可燃气体进入防爆控制柜隔爆室，当浓度达到爆炸极限时，被启动按钮产生的电火花点燃，引起闪爆，由于隔爆室外壳强度不够，面板爆裂飞出伤人。北京京城环保产业发展有限责任公司制造的撬装湿气压缩机，所配套的新黎明防爆电器有限责任公司生产的防爆控制柜存在严重质量缺陷。

“2.2”事故火灾爆炸事故81间接原因：1、对地下存在可燃气体产生的危害因素辨识不清，未能采取控制措施，日常管理不到位。2、施工质量未达到设计标准，未对进线口进行有效封堵，导致可燃气体由仪表护管渗入增安室，为可燃气体进入防爆仪表控制柜隔爆室提供了通道。3、监督管理单位在施工过程中监管不到位，未能及时发现埋地护管连接处、挠性管与配电箱连接不符合设计要求。4、工程建设单位疏于管理。“2.2”事故火灾爆炸事故82“2.2”事故伤者倒地位置爆裂的仪表控制柜火灾爆炸事故83

三、吸取教训1、加强采购物资、设备质量和安全性能的控制。2、针对防爆电气要开展专项检查。强化生产现场的巡检力度，及时排除安全隐患。3、深入开展事故反思、事故隐患排查及风险识别活动，深挖隐患存在的根源，并追踪整改，对识别的隐患制定切实可行的风险消减措施。“2.2”事故火灾爆炸事故84三、吸取教训4、加强建设项目工程质量控制，认真执行建设项目安全“三同时”，加强建设过程中的安装、验收的质量控制。新改扩建项目的防爆电气整体防爆性能要进行第三方检测，提高建设项目的本质安全系数。5、强化员工安全教育，严格操作规程、劳保穿戴等要求，切实树立安全第一的理念。6、不断提升员工的安全技能，在设备出现反复停机等异常情况时，不能强行启动，需等相关人员检查后方进行操作。“2.2”事故火灾爆炸事故第85

页1、井喷失控事故2、机械伤害事故3、坠落事故4、触电事故5、火灾爆炸事故6、设备事故7、中毒事故8、转油站冒罐事故一、生产安全事故第86

页设备事故事故名称G12-3抽油机连杆断裂事故时间2012年8月22日

事故地点高76平台事故类型设备事故事故经过2012年8月22日8:45分左右，采油六区G43-23中心站岗位员工单某、邓某二人按照设备操作规程执行开井制度，正常启机，观察运转情况无异常后离开，进行其它的工作内容，在9:20分左右突然听到一声巨大的异响，从计量间跑出，发现G12-3抽油机游梁连杆断裂游梁落在地上，立即进行停机断电，初步判断是机子东侧连杆上部突然断裂造成的，并汇报中心站和区领导。第87

页设备事故现场照片第88

页设备事故事故原因1、直接原因：此抽油机连杆与横梁焊口连接处焊接不合格，拉应力不够。

2、间接原因（1）春检设备保养中检查点不全面；（2）岗位员工在日常巡检过程中未严格执行设备检查制度；（3）在今天开井前没有检查到此处有裂痕，开井后也未发现异常；(4）设备管理制度还存有不健全的地方；(5）岗位员工操作技能、素质还存在不足。第89

页设备事故教训及措施

1、在采油六区HSE分析会上将本次事件通报全区各班组，讲解可能引发事故的后果及问题的严重性，汲取本次事件好的经验，严格要求员工继续认真执行按时巡检的制度。2、岗位员工每月遵照设备“一保”制度，认真开展设备保养“十字”作业法内容。3、对所有游梁式抽油机开展此类焊口连接处的检查，重点针对下偏杠铃抽油机检查。4、在设备运转检查时，员工必须处在一定的安全距离。

第90

页设备事故第91

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页中毒事故事故名称10.12硫化氢中毒事故事故时间2005年10月12日事故地点沧州小集油田小6-3井事故类型中毒事故事故经过2005年10月12日，大港油田集团公司井下作业公司306修井队在沧州小集油田小6-3井进行除垢作业前的配液过程中，发生重大硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。第93

页中毒事故第94

页中毒事故

10月12日下午，该队副队长按照设计带领3名员工清理完储液罐内井下返出物后，将40袋除垢剂搬至罐顶平台上，站在平台上向罐内倒除垢剂。当倒至第24袋，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上。

应急抢险人员到达事故现场，将掉入罐内的3人救出，送往医院经抢救无效死亡。倒在罐顶平台上的1人经抢救脱离了危险。事故原因1、直接原因：除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。第95

页中毒事故氨基磺酸H2S硫化亚铁事故原因2、间接原因（1）配液罐底未清理干净。罐底存有洗井作业时的返出物，其中含有大量硫化亚铁。（2）配液罐结构不合理。罐底内侧有三道凸起加强筋，且仅有一个排放口，不便于清理干净；罐顶工作面小，未安装防护格栅。（3）现场人员对异常情况没有警觉。（4）现场天气阴沉、空气潮湿、无风，不利于有毒气体扩散。第96

页中毒事故教训及措施

1、严格安全生产规章制度，在配液作业前必须将配液罐清理干净。

2、开展硫化氢相关知识培训教育。

3、改进配液罐设备存在的漏洞。

4、对习惯工艺加强风险识别。第97

页中毒事故第98

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页转油站冒罐事故事故名称G5转油站冒罐事故事故时间2012年10月14日事故地点G5转油站事故类型生产事故事故经过10月14日7：30员工王某发现外输气压力为0.7MPa高于正常值，汇报给中心站值班干部方某。方某和王某打开外输气应急放空降低三相分离器压力，之后王某通过中控室电脑发现2#备用三相分离器液位高，并且外输变频控制目标为2#三相分离器（应为1#三相分离器），王某改回为1#三相分离器。7：50王某通过倒流程使液位趋于稳定。此时1#外输泵发生气蚀，不输液，1#2#三相分离器液位持续升高。方某和刘某发现情况后，倒3#外输泵进行排液。8：50高5转外输液恢复正常，外输气应急放空运行。第100

页转油站冒罐事故事故经过

中心站白班人员到岗了解情况后，通过干燥器放空发现外输气管线充油，并已堵塞。G5转外输气管线堵塞后，中心站报至采油区主管领导田某，采油四区领导采取憋压放空解堵措施并实施，从管线放出部分堵塞原油后，解通了干燥器及部分外输气管线，但外输气管线仍然存在堵塞情况。采油四区认为管线堵塞严重程度超出估计，且无能力解通管线，于2012年10月17日上报作业区生产指挥中心G5转油站外输气压力高。

第101

页转油站冒罐事故事故经过10月17日，14:00工程技术科接到生产指挥中心反映，立即组织人员到G5转油站了解现场情况，根据掌握的现场情况认为管线充油，并制定G5转油站外输气管线解堵方案，上报作业区相关领导。10月18日上午实施解堵，首先关闭油气处理厂河西北湿气管线总闸门，利用G43-23转外输气憋压至0.5Mpa，解堵不通；然后，关闭G5外输气G102路口阀门，找出管线进行带压开孔然后实施泵车热洗解堵，打压1.5Mpa从G5转放空处扫出原油，管线解堵成功；最后，利用G43-23转外输气将G5转外输气管线内余水扫净，21:00转油站恢复天然气正常外输。

第102

页转油站冒罐事故事故原因1、直接原因当班员工王某无意中改变了变频的控制目标值，引起三相分离器冒罐导致原油进入干燥器及外输气管线后，温度降低凝固引起管线堵塞。

2、间接原因

（1）当班员工王某、刘某技能水平低、责任心不强，在值班期间未能发现2#备用三相分离器液位高；未理会电脑报警；未发现气管线充油；对发现三相分离器压力升高未深入调查原因，使得10小时后才发现管线堵塞。第103

页转油站冒罐事故事故原因2、间接原因

（2)设计存在缺陷，三相分离器没有高位浮球液位报警开关；目前报警后的声光效果差；天然气外输流程缺少缓冲罐。(3)采油四区自行处理措施不当，延长了事故处理的时间。

3、管理原因(1)员工技能培训工作不到位，岗位员工不能熟练掌握岗位应知应会知识和应急处理办法。(2)安全阀开启压力设定为0.8MPa，超过三相分离器最大允许工作压力（三相分离器最大允许工作压力0.6MPa），起不到安全保护作用。(3)采油四区汇报不及时，不详实。第104

页转油站冒罐事故教训及措施1、采油四区加强员工教育，提高操作技能水平和增强责任心。2、完善工艺流程，增加天然气缓冲罐。3、增加音箱，改善报警效果。4、恢复手写报表，督促员工按时巡检。第105

页转油站冒罐事故第106

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术的应用引起的事故案例分析第107

页交通事故事故名称“8.2”交通事故事故时间2009年8月2日事故地点沿X510线自西向东行驶至136公里距沽源县35公里处事故类型交通事故事故经过2009年8月2日，志达公司唐海小车一队驾驶员王某驾驶京F61251号丰田吉普车执行油建公司到张家口长途任务。14点40分左右，沿X510线自西向东行驶至136公里距沽源县35公里处，遇前方有S形弯道，因车速过快，观察不够，采取措施不当，致使所驾车辆失控，驶下公路南侧边沟发生翻滚，造成车上乘员一人死亡，车辆严重损坏的交通事故。第108

页交通事故交通事故现场照片事故原因1、直接原因：(1)超速行驶。X510线为县道砂石公路，路面宽4.8米且无道路中心线，驾驶员违反《道路交通安全法》第45条第一款之限速规定，超速行驶。(2)安全意识淡薄，采取措施不当。王某行经陌生路段时，驾驶员缺乏风险防范意识，对砂石路段产生的危害因素识别不到位，过度相信自己驾驶技术，存在冒险思想，侥幸心理，盲目开快车。(3)事发地点路况差。车辆行经道路为砂石路，无标志标线，路面宽度较窄，且有S形弯道，两侧路面多处有20-30公分高的砂石堆，道路两侧有1.8米深沟，行车环境差。第110

页交通事故事故原因2、间接原因

(1)车辆所属单位管理不到位。部分干部在思想上还没有把安全工作提高到应有的重视高度，没有真正把安全生产摆到第一的位置上，没有真正吸取以往的事故教训。在较为平稳的交通形势下，盲目乐观，有自满心理、麻痹思想，没有严格执行出车前安全讲话等管理制度。对已经发现的问题，没有采取有效的措施。尤其是在违章处理上，仅仅进行简单的批评教育，批评教育多，严肃处理少，不能从“违章就是事故”，“查纠违章就是避免事故”的高度来对待。部分管理人员，责任心不强，有令不行，公司有关要求未能有效地贯彻落实。第111

页交通事故事故原因2、间接原因

(2)道路风险动态管理不到位。没有严格执行长途车管理规定，出车前安全教育流于形式，对车辆去往的陌生地区道路存在的风险没能认真地进行识别，没有对驾驶员进行提示。第112

页交通事故教训及措施1、车辆所属单位要加强对驾驶员、车辆的管理。2、各单位要较强道路风险识别。3、各单位要加强对专、兼职驾驶员的培训，提高他们的驾驶水平和安全意识。

第113

页交通事故第114

页交通事故事故名称“3.7”交通事故事故时间2007年3月7日事故地点营守庄前行200米处事故类型交通事故事故经过

2007年3月7日上午9时许，唐山小车分公司驾驶员赵某驾驶冀BMF587号越野车沿青林公路从唐山到唐海执行值班任务，当车通过营守庄，向前行驶200米处后，驾驶员看到路况良好，就加油通过，由于未发现路面凹处仍有薄冰，造成车辆侧滑，滑入路右侧沟内侧翻，使车辆右侧受损变形。第115

页交通事故交通事故现场照片事故原因1、直接原因：(1)驾驶员违反《道路交通安全法实施条例》“冰雪道路，车速最高不得超过每小时30公里”规定，冀BMF587时速为43km/h(GPS监控显示)，属超速行驶。(2)雪后路面结冰，桥下阴暗面道路光滑，驾驶员观察不周，并缺乏对冰雪路面驾驶经验，采取措施不当，造成处理突发情况时不能正确应对。(3)对本车性能不熟悉，错误地认为越野车性能优越，在冰雪道路行驶稳定性能好。第117

页交通事故事故原因2、间接原因

（1）安全管理不到位。一是雪后没有及时对车辆运行路线进行风险识别，二是公司启动《冰雪雾天气应急预案》后，冰雪道路车辆行驶时速不得超过30km/h的规定，没有完全落实到岗位上。（2）未能及时掌握AB类驾驶员动态，并落实监控措施。（3）安全教育缺乏适应性，忽视了特殊天气，恶劣条件下越野车驾驶员的安全行车专项教育。（4）安全监督检查不到位，对特殊天气路检路查频次少。第118

页交通事故教训及措施1、车辆所属单位要加强对驾驶员、车辆的管理。2、各单位要较强道路风险识别。3、各单位要加强对专、兼职驾驶员的培训，提高他们的驾驶水平和安全意识。

第119

页交通事故第120

页交通事故事故名称“5.11”交通事故事故时间2009年5月11日事故地点沿新城大街由西向东行驶至距唐海集市口约西40米处事故类型交通事故事故经过

2009年5月11日晚21时40分，油气集输公司驾驶员窦某私自驾驶冀BM9685皮卡车沿新城大街由西向东行驶至距唐海集市口约西40米处，与对向由东向西占道逆向行驶的一辆农用机动三轮车相撞，造成驾驶员窦某及乘车人2人受伤，双方车辆受损。第121

页交通事故交通事故现场照片事故原因1、直接原因：

（1)驾驶员酒后驾车。窦某在饮酒后驾驶车辆，对路面情况判断不准确，采取措施不当。(2)超速行驶。新城大街限速为40km/h，皮卡车行驶时速达到60km/h以上。2、间接原因

集输公司对车辆管理不到位，对驾驶员安全教育不落实，驾驶员安全意识淡薄。第123

页交通事故教训及措施1、车辆所属单位要加强对驾驶员、车辆的管理。2、各单位要较强道路风险识别。3、各单位要加强对专、兼职驾驶员的培训，提高他们的驾驶水平和安全意识。

第124

页交通事故第125

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术的应用引起的事故案例分析第126

页公共场所火灾事故事故名称“12.28”科研楼着火事故事故时间2005年12月28日事故地点唐山科研楼事故类型火灾事故事故经过

2005年12月28日凌晨1：07分，科研楼消防监控系统613房间报警。消防值班员王某迅速到现场核实，发现613房间内有明火，立即拨打火警电话119报警。唐山物业公司工作人员迅速赶到火灾现场，连接消防水带，迅速将起火点周围的易燃物品移至安全地带，进行初次灭火。1:19分，唐山市消防队到达现场，于1:39分将火扑灭。火灾事故烧坏打印机、传真机、碎纸机各一台。第127

页公共场所火灾事故现场照片公共场所火灾事故事故原因

1、工作人员下班没有关闭使用的电器设备。2、配电箱上引出的多用插座与通向计算机电源板的插头虚接，加之线路电压异常波动，导致过热引燃多用插座，造成火灾。第129

页公共场所火灾事故教训及措施

1、办公室人员下班后应该及时关闭办公室所有用电器。

2、应该由相关部门定期组织对办公室内接线板、线路等进行检查，消除安全隐患。

第130

页公共场所火灾事故第131

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术的应用引起的事故案例分析第132

页环境污染事故事故名称“9.11”管线穿孔污染事故事故时间2007年9月11日事故地点G2计至G5转掺水管线事故类型环境污染事故事故事故经过

2007年9月11日下午16：00左右，G2计值班人员在巡回检查管线过程中，发现G2计到G5转掺水管线发生穿孔，大量油水从管廊带毛石护坡缝隙流进了井场东侧虾池造成污染，造成了大面积河豚鱼及对虾死亡，影响养殖面积580亩。经唐海县支重办多次调解补偿三农场及养殖户198万元。第133

页环境污染事故现场照片环境污染事故事故原因

1、掺水管线老化，腐蚀严重造成管线穿孔渗漏；2、对发生突发事件应急反应迟缓，未能在有效的时间内控制事故的影响，造成了事态的扩大。第135

页环境污染事故教训及措施1、各采油作业区要深刻吸取事故教训，举一反三，对管辖范围内生产工艺管线存在的安全环保隐患，要认真组织进行一次全面排查，做到发现问题及时整改，消除事故隐患。2、对作业风险要做到超前预防和有限控制，对关键装置、要害部位要加强巡查，以实现确保安全清洁生产。第136

页环境污染事故第137

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术的应用引起的事故案例分析第138

页产品质量问题导致的事故事故名称G40-2井更换简易井口井喷刺漏环境事件

事故时间2012年5月22日事故地点G40平台事故类型产品质量问题导致的事件事件经过

5月22日上午9:15采油区工程师苗某、监督站张某与华油小修队长及操作人员现场核实井口渗漏情况，发现该简易井口顶部焊接处有油渗漏并伴有气刺漏的声音，为检查出液情况，安排小修队施工人员缓开针型阀试放压，放空口出油气，但流量较小，认为针型阀被死油堵了，现场用工具敲了一下，油气流量增大。第139

页产品质量问题导致的事故事件经过9:18为避免发生污染，操作人员关小针型阀控制流量，井口突然发生巨响，简易井口顶部盖崩飞，高压油气流喷起20多米高，后逐渐减弱至停喷，根据视频监控资料回放，油气持续喷出时间约1分钟，当时风向为西偏南。9:40现场完成对损坏简易井口进行更换。

第140

页产品质量问题导致的事故现场照片产品质量问题导致的事故事故原因1、直接原因

从现场拆下的简易井口检查分析，简易井口上顶盖（崩飞，未找见）与封井短节属焊接工艺制造，且只发现有三个焊接点，不能满足承压要求，是造成井喷刺漏事故的直接原因。经分析认为在没打开针型阀之前，简易井口上部有死油聚集，起到了一定封堵作用。开针型阀后，放出了部分死油，减弱了简易井口上部的封堵效果，再关小针型阀产生了憋压。第142

页产品质量问题导致的事故事故原因2、间接原因

该井2008年8月在2000-2050米层打灰塞封井后，经过4年的时间，可能水泥塞失效造成地层油气上窜憋压。具体油气来源等待工农关系解决后，上作业验证。3、管理原因

（1）简易井口管理混乱，现在很难追溯井口的采购、发放、试压情况。（2）对临时弃井存在的风险识别不够，安装简易井口后未进行试压。第143

页产品质量问题导致的事故教训及措施

1、该井口已上作业验封、找漏，重新封井，消除隐患。2、两个作业区对类似情况的临时弃井进行摸排，上报油田进行统一治理。3、由工程技术处牵头对封井简易井口进行选型，至少要按照250采油树承压标准选择封井井口，且要具备装压力表、取样和放压等功能。第144

页产品质量问题导致的事故教训及措施

4、对于作业区安排的小修、零星维修等施工，要纳入井下作业管控范围，按照标准进行设计、审批和监督，做到受控管理。5、油田对需要临时封井的探井、评价井、开发井的封井方式要进行论证，保证打开层封堵质量的可靠性，把好封层试压关，对安装的简易井口必须进行现场试压。第145

页产品质量问题导致的事故第146

页产品质量问题导致的事故事故名称G3102-40井口电加热“高压井口密封器”刺漏事件

事故时间2012年1月19日事故地点G3102-40井事故类型产品质量问题导致的事件事件经过2012年1月19日下午15:00时，该井气大抽喷，井口油套压力8MPa,井站员工发现井口大四通上连接的电加热“高压井口密封器”焊接处刺漏，存在井口无控制井喷的重大井控安全风险。陆上作业区井控领导小组立即组织进行了停井放压，组织井下作业队伍搬上动力，压井两次将井压住，更换“高压井口密封器”的安全处理措施，该井复产两日后再次抽喷，井口油套压分别为10MPa/12MPa。第147

页产品质量问题导致的事故现场照片产品质量问题导致的事故焊接处刺漏事故原因1、直接原因

（1）该新工艺“高压井口密封器”属“三无”产品，引进时未对其进行安全性评估，没有把好产品引进关。（2）“高压井口密封器”额定压力等级15MPa,与35Mpa采油树井口压力等级不匹配，四个连接部位采用废旧油管单面焊接工艺焊制，焊接粗糙，产品存在较大井控安全隐患。（3）“高压井口密封器”直接与采油树套管大四通连接，套管控制闸门处在“高压井口密封器”之外，工艺技术同样存在井控安全隐患。第149

页产品质量问题导致的事故事故原因2、间接原因

（1）此项技术服务与甲方签订的是技术服务合同。使用材料全部包括在技术服务合同中。合同中虽附带有HSE合同，但都是HSE套话约定，未对技术服务材料、工具技术安全进行具体要求。（2）合同中虽有使用材料明细，但只有规格型号、数量和价格，没有材料技术及安全参数，也未要求服务方提供相应的技术资料。第150

页产品质量问题导致的事故事故原因2、间接原因

（3）因是技术服务合同，进入油田使用，并未约定由哪个单位来验收使用材料。也未经供应处质检或涉及井控工具材料由井控车间进行检查验收。

（4）因是技术服务合同，工艺设计单位设计后，乙方单位直接自行进行现场安装，使用单位不能了解其技术性能和安全性能，也未对使用单位进行技术交底。第151

页产品质量问题导致的事故教训及措施1、技术服务合同方面，应严格合同HSE内容，不但要约定技术安全要求，还应该约定好使用配套技术工具、材料方面的安全要求。2、服务厂家应提供“高压井口密封器”的说明书、质量检验合格证、气密及水试压合格证、出厂编号等。现场安装服务时，提供给甲方使用单位。3、“井口高压装置”等涉及井控安全方面的工具、材料，进入油田前，应通过供应处质检对其进行检验，井控车间进行气密及水介质试压，由井控车间提供试压合格证，符合要求后再使用。第152

页产品质量问题导致的事故教训及措施4、新工艺及新装置都应给甲方、使用单位提供安全评估报告，使用单位能及时了解其技术性能和安全性能。5、建议在现基础上，在电加热“高压井口密封器”以内，套管四通以外中间部位加装“电缆剪切闸门”，如果发生“高压井口密封器”泄漏，立即关闭“电缆剪切闸门”，控制井口。6、“井口高压装置”应进行工艺改进，将焊接工艺改为丝扣连接或整体锻造工艺连接，否则，同样存在井控安全隐患。第153

页产品质量问题导致的事故第154

页一、生产安全事故二、交通事故三、公共场所火灾事故四、环境污染事故五、产品质量问题导致的事故六、新产品、新技术使用时发生的事故案例分析第155

页新产品、新技术使用时发生的事故事故名称11.19螺杆泵光杆伤人事故事故时间2005年11月19日事故地点G59-41井事故类型物体打击事故事件经过2005年11月19日11时30分，高尚堡采油作业区电工路某和乔某接调度崔某指令，对G59-41井进行调螺杆泵反转作业。路某在井口边观察，乔某操作控制柜。第一次启动螺杆泵后驱动杆不动；两人将电源换相序后启动，发现驱动光杆逆时针转动。又将电源相序换回原位，螺杆泵驱动杆正转，路某让乔某将频率调到20Hz，螺杆泵突然发出异响，光杆方卡子以上部位断裂，碰防护罩后旋转飞出，击中正在后退的路某的左膝盖，造成左小腿被击断的重伤事故。第156

页新产品、新技术使用时发生的事故现场照片新产品、新技术使用时发生的事故事故原因1、直接原因

事故的直接原因是螺杆泵发生砂卡后，电机动力作用在驱动杆上施加较强的顺时针扭矩，使杆柱产生弹性变形，当电工乔某第三次启泵后，防倒转装置失去有效作用，驱动杆上积聚的扭矩迅速释放，高速反向旋转，因光杆不同心其上端发生甩动，离心力的连续作用使与方卡子接合处的光杆产生疲劳断裂，断裂光杆飞出伤人。第158

页新产品、新技术使用时发生的事故事故原因2、间接原因（1）螺杆泵设计存在缺陷。螺杆泵井下砂卡后，从设计上缺乏防止杆柱扭矩积聚和杆柱扭矩积聚后安全释放的本质安全措施。（2）教育培训不够，员工缺乏螺杆泵安全使用知识。由于对员工的教育培训不够，值班调度、作业电工、G56-34站部分员工对螺杆泵的原理、工作特点和注意事项掌握不充分。（3）生产组织不合理。区值班调度在接到施长庆“螺杆泵反转，无法启动生产”的报告后，未深入了解情况和正确