脑梗死-参考模板

脑梗死XXX医学院附属医院汇报人：XXX001

脑梗死(CI)002

脑栓塞(CIS)003

腔隙性梗死(LI)001脑梗死(CI概

念脑血液供应障碍引起缺血\缺氧，导致局限性脑zu织缺

血性坏死与脑软化所引起的脑部症状和局限性神经功

能缺损为特征的一组疾病。●包括脑血栓形成、腔隙性梗死与脑栓塞等。●约占全部脑卒中的75%脑部血液供应椎基动脉系统

ExternalCarotid颈内动脉系统

InternalCarotid垂体上动脉视上动脉和室旁动脉脉络膜前动脉灰白结节动脉乳头体动脉丘脑穿动脉后穿支大脑后动脉小脑上动脉基底动脉前交通动脉大脑前动脉视交义上动脉前穿质内、外侧纹状体支

返动脉(Heubner)嗅束服动脉颈内动脉大脑前动脉

大脑中动脉Willis动脉环漏斗

灰白结节

后交通动脉动眼神经乳头体视交义脑梗死最常见的类型●脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化●导致血管增厚\管腔狭窄闭塞与血栓形成●使脑局部血流减少与供血中断●脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征脑血栓形成(cerebral

thrombosis,CT)1

动脉粥样硬化，常伴有高血压2

动脉炎3

先天性动脉狭窄4真性红细胞增多症5

血高凝状态病因与发病机制血管畸形动脉硬化血管炎等动脉瘤高血压低血压等短暂脑缺血发作脑梗塞多灶性脑梗塞同时或先后有出血缺血性病损脑出血蛛网膜下腔出血缺血性中风*血管痉挛、狭窄、

闭塞等血液流变血异常血液病出血性中风(血管破裂)脑血栓脑栓塞混合性中风血液变化血管病变血压病变血管依次为颈内A→大脑中A→

大脑前A→椎-基底A→塞血管动脉粥样硬化

与血管炎\血栓形成与栓子。大脑前A塞血管动脉粥样硬化与血管炎\血栓形成与栓子椎-基底A1/5脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5;椎-基底动脉系统约1/5。病理与病理生理颈内A4/5大脑中A病理病理与病理生理病理

脑缺血性病变病理分期●病变区液化变软

●坏死

脑zu织被格子细胞清除，脑zu织萎缩，

小病灶形成胶质瘢痕，

大病灶→中风囊●超早期(1~6h)..

急性期(6~24h)..坏死期(24~48h)...软化期(3d~3w).恢复期(3~4w

后)●大量神经细胞消

失，胶质细胞坏变，

中性粒细胞\淋巴

\巨噬细胞浸润，脑zu织水肿●缺

血

脑zu织苍白\轻度肿胀，神经细

胞\胶质细胞\内皮

细胞明显缺血改变●部分血管内皮细胞\

神经细胞\星形胶质

细胞肿胀，线粒体肿

胀空化。坏死期

24~48小时急性期

6~24小时超早期

1~6小时软化期3天-3周恢复期

3-4周完全性卒中(pletestroke)缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速，常于数小时(<6小时)达高峰。(2)进展性卒中(progressivestroke)缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，可持续6小时至数天。依据症状体征演进过程分为临床类型●完全性卒中(plete

stroke):缺血性卒中后神经功

能缺失症状体征严重\完全进展迅速，常于数小时(<6小时)达高峰。●进展性卒中(progressive

stroke):缺血性卒中后

神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，可持续6小

时至数天。●缓慢进展型：起病2周后症状仍进展●可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemic

neurological

defict,RIND):缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在，最长可持续3周。●依据症状体征演进过程分为：临床类型①可无症状(取决于侧支循环)②伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍

③

单眼一过性黑矇④

同

侧Horner征⑤优势半球伴运动性失语症⑥颈动脉搏动减弱与血管杂音临床类型颈内动脉大脑前动脉①

皮质支闭塞●对侧中枢性下肢瘫●大小便功能障碍，面部少有受累②

深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻(累及内囊膝部与部

分前肢)③双侧大脑前动脉闭塞④淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射临床类型大脑中动脉①

主干闭塞●病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)●优势半球→完全性失语，非优势半球→体象障碍②

皮质支闭塞③偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重④非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍临床类型大脑中动脉闭塞综合征●

深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲大脑后动脉●

皮层支闭塞·

对侧同向性偏盲累及优势半球，可出现失读、失写、失计深穿支闭塞丘脑综合征·对侧深感觉障碍\自发性疼痛感觉过度

·轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等临床类型·●·●

延髓背外侧(Wallenberg)综合征——脑干

梗死最常见类型·眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)·

交叉性感觉障碍(三叉N

脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)·同

侧Horner

征(下行交感神经纤维)·饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)·同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)临床类型小脑后下动脉CT

示低密度脑梗死病灶1、神经影像学检查●

CT检查，病后24小时逐渐显示低密度梗死灶●病后2~3周“模糊效应”--CT

难以分辨病灶辅助检查MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)

右侧外侧裂池明显变窄，脑沟几乎消失。●MRI清晰显示早期缺血性梗死，梗死后数小时，

T1WI

低信号\T2WI高信号病灶。DSA

显示闭塞大脑中动脉●

DSA●发现血管狭窄与闭塞部位辅助检查2、腰穿检查●

不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与

CSF

常规正常3、经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成。4、超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤二

尖瓣脱垂。辅助检查有相应供血区的神经功能缺失体征

发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压安静状态下发病诊断与鉴别诊断诊断多在几小时或数日达到高峰，

无明显头痛、呕吐及意识障碍CSF多正常，CT

检查在24~

48h

后出现低密度影发病前可有TIA发作●颅内肿瘤●脑内转移癌●硬膜下血肿●病毒性脑炎●脑栓塞●脑血栓●脑出血鉴别诊断脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余小时&1~2天症状达到高峰数10分至数小时症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)脑梗死与脑出血的鉴别要点鉴别诊断(1)脑出血●

起病急骤，局灶性体征数秒至数分钟达到高峰。●

心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死\亚急

性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤。●

大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿

与颅内压增高，可伴痫性发作。鉴别诊断(2)脑栓塞●

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征●颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆●

CT

&MRI可确诊鉴别诊断(3)颅内占位病变调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合。治疗急性期治疗原则急性期治疗原则2、溶栓治疗(1)尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生

理盐水i.v

滴注，30min-2h内滴完。(2)zu织型纤溶酶原激活物(t-PA)(3)溶栓适应证急性缺血性卒中，无昏迷发病3h内，在MRI指导下可延长至6h年龄1

8

岁

，CT未显示低密度病灶，已

排除颅内出血；患者本人或家属同意1、一般处理(1)卧床休息，维持呼吸道功能，

防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡(2)调整血压(3)降低颅内压防治脑水肿

(4)其他，如降温急性期治疗原则6、脑保护治疗(1)自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉

(edaravone)(2)阿片受体阻断剂：纳洛酮(3)钙通道阻断剂等*许多脑保护剂动物实验有效，临床疗效

不肯定。3、抗凝治疗(1)肝素\低分子肝素\华法令等(2)监测凝血时间与凝血酶原时间5、抗血小板治疗(1)噻氯匹定(ticlopidine)(2)氯吡格雷(clopidogrel)4、血液稀释疗法低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,

静点，1次/天，连续7～10天。一、急性期治疗原则8、外科治疗(1)幕上大面积脑梗死脑水肿严重\

占位效应与脑疝形成征象

→开颅减压

术。(2)小脑梗死

→

脑干受压病情恶化

→

后颅窝减压术。7、其他药物(1)扩血管药：急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流

→脑

内盗血。(2)中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\

葛根\丹参)有活血化瘀作用，尚缺乏大样本临床研究。(3)高压氧治疗降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质

量与重返社会。1、早期进行，个体化原则2、制定短期与长期治疗计划3、分阶段\因地制宜选择治疗方法4、进行针对性体能与技能训练治疗康复治疗●各种栓子随血流进入颅

内动脉使血管腔急性闭

塞，引起相应供血区脑

组织缺血坏死与脑功能

障碍。●

栓塞性脑梗死(embolic

infarction)占脑梗死15%概念占60%~75%,常见病因：心房颤动。●栓子来源·风湿性心瓣膜病·心内膜炎螯生物与附壁血栓脱落·心肌梗死\心房黏液瘤\心脏手术

·心脏导管\二尖瓣脱垂与钙化·先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)●动脉粥样硬化斑块脱落●肺静脉血栓●骨折与手术时脂肪栓\气栓●血管内治疗时血栓脱落●颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)●肺感染败血症\肾病综合征的高凝状态病因与病理1、病因根据栓子来源(3)来源不明：

约30%的脑栓塞。(2)非心源性(1)心源性：(1)脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见(2)病理改变与脑血栓形成基本相同(3)栓子多发\易碎\移动

性与可能带菌(细菌栓子)(4)可伴脑炎\脑脓肿\局限

性动脉炎\细菌性动脉瘤(5)脂肪\空气栓子

→

脑内

多发小栓塞(6)寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵(7)可见肺\脾\肾\肠系膜\皮

肤\巩膜栓塞。(8)约30%脑栓塞合并出血2、病理分为以下8个方面病因与病理口脑栓塞青壮年多见■活动中急骤发病而无先兆，局灶性神

经体征数秒至数分钟达到高峰。■多表现完全性卒中，意识模糊&清楚。口颈内&大脑中动脉主干栓

塞→大面积脑梗死，严重

脑水肿\颅内压增高\脑疝

&昏迷，常见痫性发作口椎-基底动脉系统栓

塞常发生昏迷临床表现1、CT\MRI检查可显示缺血性梗死■合并出血性梗死高度支持脑栓塞□

复

查CT

可发现梗死后出血与调整治疗方案□

MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞3

、ECG确定心肌梗死风心病心律失常

脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状2、腰穿脑压正常□出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞

感染性脑栓塞CSF

细胞数增高(早期

粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主)■脂肪栓塞CSF可见脂肪球。辅助检查诊断与鉴别诊断1、诊断■骤然卒中起病，出现偏瘫\失语

等局灶性体征可伴痫性发作■数秒至数分钟达高峰■心源性栓子来源■合并其他脏器栓塞更支持诊断■CT\MRI可确定脑栓塞部位\数

目\伴发出