重要评估工具的有效应用课件

重要评估工具的

有效应用重要评估工具的有效应用

为什么要护理评估重要评估工具的有效应用护理程序的发展

护理评估工具的应用

护理评估体会

重要评估工具的有效应用

护理程序的发展

1955年:第一次提出护理程序的概念1960年:包括评估、计划、评价三步骤1967年：分评估、计划、实施、评价

四部分1973年：分为评估、诊断、计划、实施、

评价五部分重要评估工具的有效应用What’snursing?重要评估工具的有效应用1980年ANA护理定义

护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题所产生的反应。”重要评估工具的有效应用诊断是通过观察、交谈、护理体格检查、

查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的健康问题，这个全面了解病人的过程就是评估，评估找出的护理问题就是诊断，根据诊断所采取的护理措施实施过程便是处理，实施后得出的结果便是反应。重要评估工具的有效应用健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人

“以病人为中心”的整体评估观念

重要评估工具的有效应用护理工作方法护理程序评估诊断计划实施评价重要评估工具的有效应用评估是护理工作的灵魂部、厅及院检查标准中要求护士

“七了解”，强调的就是护理评估

的重要《335起护理不良事件分析及对策》一文中指出：主要原因是患者评估不足和沟通不良。重要评估工具的有效应用如何开展每天工作首先明确护理评估是第一步。评估也是最重要的一步。不管你是管床责任护士，还是没有

具体床位的总责任/组长/办公/治

疗护士，都要用这样的方法工作。重要评估工具的有效应用护理评估的实践重要评估工具的有效应用病人入院护理评估单A日常生活能力评定量表（BI)B病人跌倒/坠床危险评估C病人压疮风险评估D护理评估实践:评估工具重要评估工具的有效应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一段时间的身体状况，心理状态及社会适应能力的评估，它为护士收集资料起到引导，规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面，越客观，其护理行为就越准确，越有针对性。重要评估工具的有效应用入院患者护理评估单的应用目的：为加强对患者护理风险的评估，提高对患者的护理管理及护理质量。重要评估工具的有效应用入院患者护理评估单的应用方法：设计客观、合理、简要，适用于住院患者护理评估的评估单，包括入院患者护理评估单，住院患者跌倒/坠床危险评估单，住院病人压疮风险评估与防治申报表及住院患者安全告知书。重要评估工具的有效应用入院患者护理评估单的应用结论：应用住院患者护理评估单发挥了对患者健康评估的指导作用，强化了护士的护理安全意识，有效降低住院患者护理问题的发生率。重要评估工具的有效应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估项目包括基本资料，生理评估，安全评估。入院护理评估单.doc重要评估工具的有效应用ADL评定（Barthel指数评定量表）日常生活活动(activitiesofdailyliving,ADL)：指一个人为满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。19重要评估工具的有效应用Barthel指数(BI)的应用情况

在国外的应用情况在国外文献中，Barthel指数评估量表被用于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化症患者、老人院患者等群体的日常生活能力，作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风险预测的指标之一重要评估工具的有效应用在国内的应用情况在国内用于测评日常生活能力的文献中，57%用BI作为评价工具，23.6%用MBI。李奎成等(2009)对近30年来国内BI和MBI的使用情况进行系统回顾，得出“BI和MBI是日常生活活动(ADL)评定及疗效判定的重要指标”的结论。Barthel指数(BI)的应用情况

重要评估工具的有效应用Barthel指数评定量表(BI)

项目 完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食10502.洗澡503.修饰504.穿衣10505.控制大便10506.控制小便10507.如厕10508.床椅转移1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050重要评估工具的有效应用进食---用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子/勺子/叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽。l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助Barthel指数(BI)

修饰---包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助重要评估工具的有效应用穿衣---包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。l0分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿/脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控Barthel指数(BI)

小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控重要评估工具的有效应用如厕---包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程l0分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用床椅转移l5分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖于他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用平地行走l5分：可独立在平地上行走10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用上下楼梯l0分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用313131总分：各项得分相加程度：轻、中、重100分：生活自理61~99分：轻度功能障碍41~60分：中度功能障碍≤40分：重度功能障碍Barthel指数(BI)

重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估跌倒风险评估依据护理部下发的住院患者跌倒风险评估表进行评估得出分数，病人跌倒坠床危险评估申报表.doc如果评分≧45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估评估的时机：1、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；2、患者病情发生变化时评估；3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估；4、≥45分每周至少评估1-2次；5、患者转到其他科室时需评估；6、跌倒后需评估重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估Morse评分表临床使用中存在的问题1、有跌倒/坠床史：患者不愿说出自己跌倒过,有不服老的心理,有的因记忆力下降已忘记,因此评估时最好询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。2、超过1个医学诊断：有的患者对自己疾病并不了解或了解不全面,正确的方法是查看病历或询问医生。34重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估3、静脉治疗：部分护士表示不理解评估的含义,即为何患者输液治疗增加跌倒的风险,原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数,而尿频能增加跌倒风险；患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响,一侧肢体输液不能活动,在遇到危险时也不能保护自己,而这些原因都有可能增加跌倒的风险。4、使用拐杖助行：部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未带入医院。35重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估5、扶靠家具行走：不能只靠询问，还要观察。有的患者自信回答不需要辅助用具可以自己行走，而让患者下床行走时,患者却一边走一边用手扶床尾和墙。6、双下肢乏力：双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。36重要评估工具的有效应用跌倒/坠床风险评估7、残疾和功能障碍：包括视力、听力、智力及肢体残疾，以及暂时性的功能障碍。8、认知障碍：包括对自身能力的正确评估和对宣教知识的理解记忆，以及患者的依从性。37重要评估工具的有效应用预防跌倒/坠床发生的管理方法预防患者跌倒的主要措施是运用跌倒风险评估工具，识别跌倒高风险患者，以便及早采取措施降低风险，而不是在跌倒发生后再做出反应。重要评估工具的有效应用根据患者整体情况及坠床/跌倒危险评分实得分，制定护理措施，预防跌倒/坠床发生的管理方法重要评估工具的有效应用对存在隐患和中、高度危机的患者发放安全告知书住院告知书.jpg，详细讲解其中的内容，患者和家属理解同意后护患双方签字，认真记录护理记录和交班报告，做好交接班工作。住院期间责任护士会根据患者的个体差异有针对性的做好安全指导，病情变化时及时重新评估，并完成相关预防措施，保证患者安全。预防跌倒/坠床发生的管理方法重要评估工具的有效应用压疮风险评估正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表。但应用最为广泛的是Braden评估表。研究表明，采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。重要评估工具的有效应用Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限没有改变2.潮湿程度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力卧床不起局限于轮椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养摄取能力重度摄入不足摄入不足摄入适当摄入良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题重要评估工具的有效应用有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握

Braden评分法优势Braden评分法不足⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。重要评估工具的有效应用卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者Braden评分法适用于

重要评估工具的有效应用测评频度首次评估：患者入院后2小时内由负责护士评估记录。评分结果≤12分需填写压疮预警报告表。再次评估：⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录⑶病情变化时要随时评估重要评估工具的有效应用评估方法(1)观察患者对疼痛刺激的反应⑵观察二便控制情况、潮湿度⑶观察意识和瞳孔变化⑷观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象(5)检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性(6)肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力分析(7)观察、询问病人进食情况。46重要评估工具的有效应用评估方法(1)讨论患者的主要问题(2)Braden计分项的计分值47重要评估工具的有效应用判断压疮发生的危险性：轻度危险：15-16分（年龄≥70岁者分值提升至15-18分为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：10-12分极高度危险：≤9分48重要评估工具的有效应用应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。重要评估工具的有效应用预防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）

高度危险（≤12分）⑴每2-4小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑹报告护士长⑴每2小时翻身一次⑵30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷告知患者及家属并签名⑸报告护士长并每周评分1次⑴每1-2小时翻身一次⑵

（2）-（4）与中度危相同险⑸填写压疮预警报告表24小时内上报护理部⑹每周进行评分2次⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度重要评估工具的有效应用效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分≤12分有无及时填写压疮预警报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项重要评估工具的有效应用案例1患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。Braden评分：措施：重要评估工具的有效应用1.感知能力

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。重要评估工具的有效应用2.潮湿程度患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。重要评估工具的有效应用3.活动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。重要评估工具的有效应用4.移动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。重要评估工具的有效应用5.营养摄取能力

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液＞5天。可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。重要评估工具的有效应用6.摩擦力和剪切力

患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。重要评估工具的有效应用案例1患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。Braden评分：9分措施：高度危险预防护理措施补充营养控制血糖，避免疾病的发生重要评估工具的有效应用案例2患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。Braden评分：措施：重要评估工具的有效应用1.感知能力

患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。重要评估工具的有效应用2.潮湿程度患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。重要评估工具的有效应用3.活动能力患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。卧床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。重要评估工具的有效应用4.移动能力患者47岁，肺部感染，