医疗双向转诊协议书

医疗双向转诊协议书合同编号：__________甲方（转出方）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________乙方（转入方）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________鉴于甲方为具备一定医疗条件和设备的医疗机构，乙方为具备相应医疗条件和设备的医疗机构，为了更好地利用医疗资源，提高医疗服务质量，双方本着平等、自愿、互利的原则，就医疗双向转诊事项达成如下协议：一、转诊范围1.甲方负责将符合转诊条件的患者转至乙方进行治疗。2.乙方负责接收甲方转来的患者，并根据患者的病情提供相应的医疗服务。二、转诊条件1.患者病情需要乙方提供的医疗服务。2.患者及家属同意转至乙方进行治疗。3.甲方与乙方沟通确认转诊事宜。三、转诊流程1.甲方在患者符合转诊条件时，向乙方提出转诊申请。2.乙方在收到转诊申请后，及时审核并回复甲方。3.审核通过后，甲方负责将患者转至乙方，并告知患者及家属相关事宜。4.乙方接收患者后，及时与甲方沟通患者病情及治疗情况。四、转诊双方职责1.甲方职责：（1）确保转诊患者的病情符合乙方提供的医疗服务范围。（2）及时向乙方提出转诊申请，并协助乙方办理相关手续。（3）在患者转出前，向患者及家属解释转诊原因及注意事项。（4）协助乙方了解患者在转出前的治疗情况，并提供相关资料。2.乙方职责：（1）审核患者的转诊申请，并根据患者的病情提供相应的医疗服务。（2）及时与甲方沟通患者病情及治疗情况，并按照约定时间将患者转回甲方。（3）在患者转入后，对患者进行全面的检查和评估，制定治疗方案。（4）在患者转出前，向患者及家属解释转出原因及注意事项。五、转诊费用1.患者转诊过程中产生的交通费用由甲方承担。2.患者在乙方接受治疗所产生的费用，按照乙方的收费标准执行。3.患者转回甲方后，由甲方按照甲方的收费标准承担治疗费用。六、保密条款1.双方在履行本协议过程中，应对患者的个人信息和病情保密。2.未经患者同意，不得将患者的个人信息和病情泄露给第三方。七、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。2.因不可抗力因素导致协议无法履行，双方互不承担违约责任。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、协议的生效、变更和解除1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的变更和解除应经双方协商一致，并书面确认。十、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历资料2.医疗机构资质证明3.医疗服务范围证明4.患者及家属同意转诊的书面声明5.转诊申请单6.转诊确认回复7.转诊费用支付凭证8.治疗方案及费用预算二、违约行为及认定：1.甲方未按约定条件转诊患者2.甲方未及时向乙方提出转诊申请3.甲方未协助乙方办理转诊手续4.甲方未保密患者个人信息和病情5.乙方未按约定提供相应的医疗服务6.乙方未及时与甲方沟通患者病情及治疗情况7.乙方未按约定时间将患者转回甲方8.双方未按约定承担转诊费用三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。2.双向转诊：指患者从甲方医疗机构转至乙方医疗机构进行治疗，再由乙方医疗机构转回甲方医疗机构的过程。3.转出方：指患者原就诊的医疗机构，即甲方。4.转入方：指接收患者的医疗机构，即乙方。5.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.患者病情突变，需要紧急转回甲方治疗。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，协商提前转回事宜。2.患者及家属对转诊决定有异议。解决办法：双方应耐心解释，取得患者及家属的理解和支持。3.转诊过程中产生额外费用。解决办法：双方应协商承担额外费用，可在协议中明确约定。4.甲方未按约定条件转诊患者。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方履行协议。五、所有应用场景：1.甲方医疗机构不具备治疗某种疾病的能力，而乙方医疗机构