酒精依赖的诊断与治疗

酒精依赖的诊断与治疗一、流行病学（一）我国酒精滥用的流行病学⒈据中国国家统计局统计，从1978年到2006年，中国酒精生产的增长超过20倍；⒉目前缺乏全国的流行病学调查资料。局部调查显示：郝伟等使用DSM-III-Ｒ的诊断标准，于1994年和2001分别报告酒依赖现患率为3.4%和3.8%；⒊浙江省2001年的流行病学调查发现，酒精滥用和酒依赖的发生率为2.9%；⒋Phillips等在一项包括了4个省的研究中发现，酒精相关障碍的终生患病率是9.0%（酒精滥用/依赖=4%/5%）；⒌综合以上调查并据此估计，中国酒精依赖病人至少在千万以上；⒍案例研究：基诺族30年精神卫生随访；⒎1979年的调查发现，基诺族饮酒仅限于节日、祭祀活动和庆典活动，饮酒相关问题未能引起调查组的特别关注；⒏1989年，调查组在基诺族中查出酒依赖7例(0.67‰)抽样调查平均日饮酒量＞80g（纯酒精）者占6.97%；⒐2002年的随访研究发现，基诺族的酒精有害使用为9.1%(57例)，其中男性为15.6%(53例)，女性为1.3%(4例)；酒依赖为17.9%，其中男性为27.5%，女性为6.6%；使用酒精所致精神病性障碍为2.4%，其中男性为3.5%，女性为1.1%使用酒精所致遗忘综合征为0.3%，均为男性。（二）与饮酒相关的躯体及心理社会损害⒈饮酒导致的躯体损害⑴酒精是中枢神经系统抑制剂，酒中毒时可使血脑屏障通透性增高，结果是导致中枢神经系统损害既广泛又严重如末梢神经损害，癫痫和小脑病变，罕见的并发症有视神经萎缩，基底神经节中央灰质出血、共济失调，长期饮酒还可导致痴呆等其它疾病；⑵饮酒与超过60种疾病有关联，如口腔癌、胃炎、胃溃疡消化道恶性肿瘤、肝癌、肝硬化、急慢性胆囊炎、肾硬化、心肌炎、高血压、心力衰竭、结核病、出生缺陷等。⒉饮酒导致的心理损害⑴酒精依赖会导致人格改变，如自我中心倾向增强，义务感、责任感、道德感减低，如对家庭、工作缺少关心照料、很少顾及亲属和家庭，对工作疏懒不负责任、玩忽职守。还可由于性功能障碍（常见的是阳痿、早泄等）致使夫妇关系紧张或破裂一部分酒依赖病人还会出现针对性对象的嫉妒观念或者是嫉妒妄想；⑵过量酗酒者不少人会产生情绪障碍，如焦虑和抑郁。酒中毒病人中有相当一部分人有自杀行为，约为6%～20%（Ritson,1977），出院病人中有约8%的人在一年内自杀身亡。一项研究表明，24%～35%的自杀者血液酒精水平阳性。⒊饮酒导致的社会损害⑴与饮酒相关的社会损害有：交通意外，意外伤害如跌伤（包括坠落致死）、溺毙、烧伤等。此外，饮酒与暴力犯罪包括人身攻击、强奸、家庭暴力、儿童虐待、凶杀有较多的关联性。慢性酒中毒与高离婚率、分居率也密切相关；⑵酒精相关问题可导致相应的社会成本增加，如因酒精滥用和酒精依赖而导致的医疗护理费用加大，生产力损失而致社会成本剧增，处理交通意外、火灾和犯罪的直接成本及间接成本增加等。二、病因及发病机理（一）生物学因素⒈分子细胞学⑴乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶；⑵相关的中枢神经递质：多巴胺、5-羟色胺、内源性阿片肽、γ-氨基丁酸系统、谷氨酸能神经系统等。⒉遗传因素家系研究、双生子研究、寄养子。⒊神经电生理有关酒依赖的普通脑电图、定量脑电图和诱发电位研究均表明，长期大量饮酒可对中枢神经系统功能造成损害。⒋神经影像学显示酒依赖患者灰质和白质体积减少，蛛网膜下隙脑脊液体积增大，且持续戒酒有助于大脑体积恢复。心理社会文化因素⒈心理学因素⑴负性情绪；⑵学习因素；⑶人格因素；⑷精神病学因素。⒉社会文化、经济及环境因素⑴社会习俗；⑵经济因素；⑶环境因素。三、酒精相关精神障碍的临床表现与诊断（一）急性酒精中毒⒈临床表现⑴初期患者表现出自制能力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状；随后出现言语零乱、步态不稳、困倦嗜睡等抑制症状。可伴有轻度意识障碍，但记忆力和定向力多保持完整，多数经数小时或睡眠后恢复正常。⑵酒精所致遗忘又称为“黑蒙”（blackouts），指一种短暂的遗忘状态，多发生在醉酒状态后，但当时并没有明显的意识障碍。次日清醒后对醉酒时的言行举止完全遗忘，遗忘的片段可能是几个小时，甚至更长时间。⒉诊断标准⑴患者呼出的气、呕吐物有酒味，血和尿中可测出乙醇以及饮酒后的典型临床表现有助于诊断急性酒精中毒。⑵ICD-10关于急性酒精中毒的诊断标准如下①使用酒精后的短暂状况，导致意识水平、认知、知觉、情感或行为，以及其他心理生理功能和反应的紊乱。②只有在出现中毒但不存在持续更久的酒精相关问题时才能作此诊断。若出现这些问题，则应优先诊断为酒精有害使用、酒精依赖或者是精神病性障碍。酒精有害使用⒈临床表现酒精有害使用是指使用酒精对健康造成损害的一种使用类型，这种损害可以是躯体性的或精神性的，酒精有害使用的行为经常受到他人的批评，并可引起各种不良的社会后果，如犯罪、家庭暴力、婚姻危机等。⒉诊断标准ICD-10关于酒精有害使用的诊断标准如下⑴有明显的证据证明饮酒已经造成躯体或精神上的损害；⑵实质性的损害是可以辨认的；⑶持续性饮酒至少已达1个月或在过去12个月内反复发生；⑷不符合酒精依赖的诊断标准。酒精依赖⒈临床表现⑴有强烈的对饮酒的渴求感、强迫性饮酒，自己无法控制；⑵形成了固定的饮酒模式，定时饮酒；⑶饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动；⑷耐受性逐渐增加，饮酒量增多；但酒精依赖后期可能耐受性会降低，每次饮酒量减少，而饮酒频率可增加；⑸反复出现戒断症状，当病人减少饮酒量或者是延长饮酒间隔期、血浆酒精浓度下降明显时，就出现手、足和四肢震颤、出汗、恶心、呕吐等戒断症状。若及时饮酒此戒断症状迅速消失。此现象常发生在早晨，称之为“晨饮”症状；⑹戒断后复发，在较短的时间内再回到原来的依赖状态。⒉诊断标准ICD-10关于酒精依赖的诊断标准如下⑴对使用酒精的强烈渴望或者是冲动感；⑵对饮酒行为的开始、结束及剂量难于控制；⑶当饮酒被终10-20毫克4小时后再次评估，并根据症状决定是否给药；⑶苯二氮卓类药物的使用应根据患者对戒断症状的耐受程度以及躯体状况进行计量增减。预防和控制戒断症状⒈如住院患者有癫痫、震颤谵妄或长时间重度饮酒史，即使没有戒断症状或症状轻微，也可考虑预防性给予地西泮类药物口服；⒉如果出现进一步的严重症状，则应当按照震颤谵妄进行标准治疗；⒊以地西泮为例，对戒断症状中等程度者，每小时给5-10毫克的地西泮口服；症状严重者，通常每1-2小时给予地西泮20毫克，直至达到60-80毫克或患者出现镇静状态；接下来给予固定的减药模式，第二天每6小时可给地西泮10毫克第三天每天2-3次，每次10毫克；第四天每天2次给药，每次5毫克。减量的速度应因人而异。震颤谵妄的治疗⒈排除其他疾病⒉支持性措施⒊苯二氮卓类药物的选择⑴最常使用的是地西泮、劳拉西泮和奥沙西泮；⑵对于出现震颤谵妄的患者，推荐采用静脉用药；⑶苯二氮卓类剂量滴定应考虑患者发生震颤谵妄的危险因素和耐受性。地西泮静注的剂量为每5-10分钟给予5-10毫克，直至达到适度的镇静作用。劳拉西泮静注的剂量为每15-20分钟给予1-2毫克静脉注射。之后可以每小时给药一次，直至戒断症状控制平稳后可每4-6小时给药一次。⒋抗精神病药物主要用于控制精神症状，可选用氟哌啶醇注射液，每次5毫克，每日1-3次，肌内注射，并根据病人的反应调整剂量。注意不能使用降低癫痫阈值的药物如氯丙嗪、氯氮平等。⒌难治性震颤谵妄⑴难治性震颤谵妄一般指需要大剂量苯二氮卓类药物仍然难以控制的震颤谵妄。通常指第一个小时需使用地西泮超过50毫克或劳拉西泮超过10毫克，或者指最初的3-4小时治疗期间需使用地西泮超过200毫克或劳拉西泮超过40毫克，但戒断症状仍然难于获得满意的控制；⑵难治性震颤谵妄可以使用苯巴比妥或丙泊酚治疗，当使用苯巴比妥或异丙酚时，最好进行气管插管和机械通气治疗。苯巴比妥的用量一般为130-260毫克，每15-20分钟重复，直到症状得到控制。六、预防酒精依赖复发的药物治疗（一）预防酒精依赖复发的药物治疗⒈酒精增敏药物--戒酒硫通常使用剂量为每日250毫克，口服，一般在晚上服用使用初次剂量后12小时即可产生药效。戒酒硫适用于成年吴精神病史且自觉戒酒者，更可以用做脱瘾后进入专门康复项目之前的一项措施。治疗期间严禁饮酒。⒉阿片受体拮抗剂--纳曲酮片剂及注射液一般起始剂量为每日25-50毫克，单次口服给药，每天50毫克。⒊阿片受体拮抗剂--纳美芬使用剂量为每天18毫克。推荐在有饮酒渴求前服用或开始饮酒前1-2小时内服药。⒋GABA受体激动剂--阿坎酸⑴一般主张在停止饮酒3-7天后开始给药，以保证患者已度过急性戒断期。但也有人认为可以在急性戒断期就开始给药，且这样并不影响疗效；⑵临床用药为阿坎酸钙，其常规用量为每日3次，每次2片（每片333mg）。推荐的治疗时间为3-6个月。⒌托吡酯托吡酯是一种抗惊厥药，可缓解焦虑以及其他戒断症状托吡酯的起始剂量为每日50mg，一周后增加为每日100mg，分2次服用。此后一周增加剂量一次，每次增加50mg，最高剂量可达200-300mg（一般不宜超过400mg），分二次服用。（二）临床用药应注意的问题⒈酒精依赖复发的风险治疗后6-12个月内最高，随后则逐步降低。因此，一般建议至少应让患者服药3个月。尽管治疗的最佳疗程目前还未有定论，但如果患者在起初3个月内疗效不错，依从性良好，较合理的做法是建议患者继续服药至少1年。如果要停