医院服务合同书(2024版)

编号：__________医院服务合同书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

医院服务合同书(2024版)合同目录第一章：合同主体1.1甲方（患者）信息1.2乙方（医院）信息第二章：服务内容2.1医疗服务项目2.1.1门诊服务2.1.2住院服务2.1.3特殊检查和治疗服务2.1.4急诊服务2.2附加服务2.2.1医学咨询2.2.2健康管理2.2.3康复治疗第三章：服务时间3.1预约服务时间3.2实际服务时间第四章：费用及支付4.1服务费用明细4.1.1基本医疗服务费用4.1.2附加服务费用4.2费用支付方式4.2.1现金支付4.2.2银行卡支付4.2.3医疗保险支付第五章：服务质量和保障5.1服务质量标准5.2服务保障措施第六章：保密条款6.1保密内容6.2保密期限第七章：违约责任7.1甲方违约责任7.2乙方违约责任第八章：争议解决8.1争议解决方式8.2仲裁或诉讼地点第九章：合同的生效、变更和终止9.1合同生效条件9.2合同变更9.3合同终止第十章：其他条款10.1通知和送达10.2法律适用10.3合同的副本第十一章：医疗服务范围和标准11.1医疗服务范围11.2医疗服务标准第十二章：医疗风险提示12.1医疗风险内容12.2医疗风险应对措施第十三章：附加条款13.1甲方特殊要求13.2乙方特殊承诺第十四章：附件14.1服务项目详细列表14.2费用明细表14.3医疗保险相关政策文件合同编号_________第一章：合同主体1.1甲方（患者）信息1.1.1姓名：1.1.2性别：1.1.3年龄：1.1.4身份证号码：1.1.5联系方式：1.2乙方（医院）信息1.2.1医院名称：1.2.2医院地址：1.2.3联系方式：第二章：服务内容2.1医疗服务项目2.1.1门诊服务2.1.1.1普通门诊2.1.1.2专家门诊2.1.2住院服务2.1.2.1普通病房2.1.2.2重症病房2.1.3特殊检查和治疗服务2.1.3.1磁共振成像（MRI）2.1.3.2计算机断层扫描（CT）2.1.4急诊服务2.1.4.1急救处理2.1.4.2急诊观察2.2附加服务2.2.1医学咨询2.2.1.1在线咨询2.2.1.2面对面咨询2.2.2健康管理2.2.2.1健康检查2.2.2.2健康咨询2.2.3康复治疗2.2.3.1物理治疗2.2.3.2康复护理第三章：服务时间3.1预约服务时间3.1.1预约方式：3.1.2预约时间：3.2实际服务时间3.2.1门诊服务时间：3.2.2住院服务时间：3.2.3特殊检查和治疗服务时间：3.2.4急诊服务时间：第四章：费用及支付4.1服务费用明细4.1.1门诊服务费用：4.1.2住院服务费用：4.1.3特殊检查和治疗服务费用：4.1.4急诊服务费用：4.2费用支付方式4.2.1现金支付4.2.2银行卡支付4.2.3医疗保险支付第五章：服务质量和保障5.1服务质量标准5.1.1医疗服务：5.1.2附加服务：5.2服务保障措施5.2.1医疗服务保障措施：5.2.2附加服务保障措施：第六章：保密条款6.1保密内容6.1.1患者个人信息：6.1.2病历资料：6.2保密期限6.2.1保密期限自合同签订之日起计算：6.2.2保密期限届满后，乙方应立即停止保密：第七章：违约责任7.1甲方违约责任7.1.1甲方未按约定时间支付服务费用的，应支付违约金：7.1.2甲方提供的个人信息不真实、不完整的，乙方有权解除合同：7.2乙方违约责任7.2.1乙方未按约定提供服务的，应支付违约金：7.2.2乙方未按约定保障服务质量和标准的，甲方有权解除合同：第八章：争议解决8.1争议解决方式8.1.1双方发生争议时，应通过友好协商解决；8.1.2如果协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。8.2仲裁或诉讼地点8.2.1仲裁地点：8.2.2诉讼地点：第九章：合同的生效、变更和终止9.1合同生效条件9.1.1本合同自双方签字或盖章之日起生效；9.1.2双方应按照合同约定履行各自的权利和义务。9.2合同变更9.2.1任何一方提出变更合同的，应书面通知对方；9.2.2变更内容经双方协商一致，并以书面形式修改合同。9.3合同终止9.3.1合同终止的情形：9.3.2合同终止后的处理：第十章：其他条款10.1通知和送达10.1.1任何一方发出的通知，应以书面形式送达对方指定的地址；10.1.2通知送达时间为对方实际收到通知的时间。10.2法律适用10.2.1本合同适用中华人民共和国法律；10.2.2本合同的解释权归双方共同所有。10.3合同的副本10.3.1双方各执一份合同副本；10.3.2合同副本具有同等法律效力。第十一章：医疗服务范围和标准11.1医疗服务范围11.1.1乙方提供的医疗服务包括但不限于：11.1.2乙方提供的附加服务包括但不限于：11.2医疗服务标准11.2.1医疗服务的质量标准：11.2.2附加服务的质量标准：第十二章：医疗风险提示12.1医疗风险内容12.1.1乙方明确告知甲方可能出现的医疗风险：12.1.2甲方已充分了解并同意承担上述医疗风险。12.2医疗风险应对措施12.2.1乙方应采取的措施以降低医疗风险：12.2.2甲方应配合乙方采取的措施：第十三章：附加条款13.1甲方特殊要求13.1.1甲方对医疗服务提出的特殊要求：13.1.2乙方对甲方特殊要求的响应：13.2乙方特殊承诺13.2.1乙方对甲方做出的特殊承诺：13.2.2甲方对乙方特殊承诺的认可：第十四章：附件14.1服务项目详细列表14.1.1门诊服务项目：14.1.2住院服务项目：14.1.3特殊检查和治疗服务项目：14.1.4急诊服务项目：14.2费用明细表14.2.1门诊服务费用明细：14.2.2住院服务费用明细：14.2.3特殊检查和治疗服务费用明细：14.2.4急诊服务费用明细：14.3医疗保险相关政策文件14.3.1医疗保险合同副本：14.3.2医疗保险政策文件：甲方（患者）：乙方（医院）：签订日期：____年____月____日（签字）（盖章）多方为主导时的，附件条款及说明当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：附加条款一：个人信息保护1.1甲方同意向乙方提供真实、完整的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、身份证号码等。1.2甲方同意乙方在提供医疗服务过程中收集、使用其个人信息，但必须遵循合法、正当、必要的原则。1.3甲方有权要求乙方更正、补充或删除其个人信息，且乙方应在合理时间内完成甲方请求。1.4乙方应对甲方的个人信息保密，不得向任何第三方泄露、出售或用于其他目的，除非取得甲方书面同意或法律法规要求。附加条款二：隐私权保护2.1甲方同意乙方在提供医疗服务过程中可能涉及其隐私权，乙方应确保甲方的隐私权不受侵犯。2.2乙方不得未经甲方同意，向任何第三方透露甲方的病情、治疗情况等个人信息。2.3乙方应在必要时通知甲方关于其病情的重要信息，并尊重甲方的意见。附加条款三：知情同意3.1甲方有权了解并同意乙方向其提供的医疗服务内容、方式、可能的风险和后果。3.2乙方在实施医疗服务前，应向甲方充分解释服务内容、过程、风险和后果，并取得甲方的书面同意。3.3甲方有权随时撤销其同意，并要求乙方停止或终止提供相关医疗服务。当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：附加条款四：医疗服务质量保证4.1乙方应按照约定的服务内容、标准和流程提供医疗服务，确保医疗服务质量。4.2乙方应建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行评估和改进。4.3乙方应提供合格的医疗设备和药品，确保医疗安全。附加条款五：医疗风险管理5.1乙方应向甲方充分告知医疗风险，并采取措施降低医疗风险的发生。5.2乙方应在医疗服务过程中密切关注甲方病情变化，及时采取相应措施避免或减轻医疗风险。5.3乙方应对医疗风险事件进行记录和分析，并提出改进措施，以提高医疗服务质量。附加条款六：医疗费用管理6.1乙方应按照约定的费用明细向甲方收取医疗服务费用，不得收取未约定的费用。6.2乙方应提供费用结算明细，确保甲方了解并同意支付的费用。6.3乙方应在收到甲方支付的费用后，按照约定提供医疗服务。当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：附加条款七：第三方中介的角色和责任7.1第三方中介作为甲乙双方的协调者和中介方，负责协助甲方和乙方完成医疗服务。7.2第三方中介应遵守法律法规，诚实守信，公平公正地履行中介职责。7.3第三方中介应保密甲乙双方的个人信息和病情信息，不得向任何第三方泄露。7.4第三方中介应协助甲方和乙方解决医疗服务过程中的争议和问题，确保合同履行。附加条款八：第三方中介的服务费用8.1第三方中介的服务费用由甲方支付，具体费用在合同中约定。8.2第三方中介的服务费用应在甲方支付医疗服务费用时一并支付。8.3第三方中介应提供正规发票，确保甲方了解支付的服务费用。附加条款九：第三方中介的解除和终止9.1甲方或乙方有权随时解除或终止与第三方中介的合作关系。9.2解除或终止合作后，第三方中介应立即停止提供服务，并退还已收取的服务费用。9.3解除或终止合作后，第三方中介不应向甲方或乙方收取任何费用。附件及其他补充说明一、附件列表：1.服务项目详细列表门诊服务项目列表住院服务项目列表特殊检查和治疗服务项目列表急诊服务项目列表2.费用明细表门诊服务费用明细表住院服务费用明细表特殊检查和治疗服务费用明细表急诊服务费用明细表3.医疗保险相关政策文件医疗保险合同副本医疗保险政策文件二、违约行为及认定：1.甲方违约行为及认定未按约定时间支付服务费用提供虚假或不完整的个人信息未履行合同约定的其他义务2.乙方违约行为及认定未按约定提供医疗服务未按约定标准提供医疗服务未履行合同约定的其他义务3.第三方中介违约行为及认定未按约定协助甲方和乙方完成医疗服务泄露甲方和乙方个人信息和病情信息未履行合同约定的其他义务三、法律名词及解释：1.医疗服务：指医院根据患者的病情提供的一切诊疗活动。2.附加服务：指医院为患者提供的额外服务，如健康咨询、康复治疗等。3.个人信息：指能够单独或结合其他信息识别特定自然人的信息。4.隐私权：指自然人对其个人秘密和个人私生活享有的保护权利。5.知情同意：指患者在了解医疗服务内容、过程、风险和后果后，自愿做出的同意。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.服务费用支付问题遇到甲方未按约定时间支付服务费用时，乙方应发送书面通知提醒甲方支付。甲方支付费用后，乙方应及时提供医疗服务。2.医疗服务质量问题遇到医疗服务质量不