病例汇报大赛T(精制手工图文)

Case

Report病例演讲比赛汇

报

：xxX病史资料辅助资料o3

关于治疗0D

药物的选择

目录01病史资料男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院否认“糖尿病、脑卒中、肝炎

”等病史。病史资料患者茅××个人史/婚育史/家族史均无殊。MEDICAL

HISTORY②

于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚(具体位置不详),于2011

年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄

”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林

肠溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mg

qd”等，胸闷、气促

有好转，胸痛未再发。①

六年前，患者开始出现胸闷、气短、劳累后胸痛等症状

。胸痛持续了大约几分钟,服用硝酸盐可以缓解。”,经抗心力衰竭、抗血小板聚集、降脂、利尿等治疗

后好转。③

3天前患者胸闷再发，活动后加

重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸

痛，遂收住我科。病史资料MEDICAL

HISTORY体

检

：BP:170/95mmHg(入院),P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃,

急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。病史资料MEDICAL

HISTORY02辅助资料·比重1.012,尿蛋白1+,尿隐血1+。·24h

尿蛋白定量(mg/24h):680。·血常规：血红蛋白120g/L,

红细胞4.0*1012/L·proBNP:7076pg/ml。·肌钙蛋白：阴性。·大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。甘油三酯1.5mmol/L,

低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L,

总

蛋

白52.6g/l,白蛋白32.4g/l,肌

酐161umol/L,尿素氮9.32mmol/L,eGFR:36.9ml/min辅助资料血生化尿常规SECONDARY

DATA9.7×4.0cm。两肾形态、大小正常，包膜光滑，皮质髓质回

声不清晰。考虑慢性肾脏病的

临床表现。辅助资料

SECONDARY

DATA心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降，肾动脉超声双肾动脉内径正常，左肾动脉心电图窦性心律，左心室肥大。泌尿系B超左肾10.1×4.2cm,

右肾轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。阻力指数偏高。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后心功能Ⅲ级慢性缺血性肾病肾动脉支架植入术后慢性肾功能不全(CKD-3

期)肾性高血压诊断DIAGNOSE03关于治疗血肌酐、BUN升高排毒：大黄碳酸氢钠片3#

tid血压高加用降压药物冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1gqd,

氯吡格雷片75mgqd;降脂和稳定斑块：阿托伐他汀片20mg

qn;冠状动脉扩张：单硝酸异山梨酯缓释片60mg

qd;强心剂：地高辛片病情特点PATIENTS

CONDITION04药物的选择严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/

天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC7.AmJKidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.Journal

of

Hypertension

2007,25:1105-1187.药物的选择2007ESC/ESH

高血压指南对策DRUGSELECTIONEUROCARCPEANuOGYCKD

患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFRI

患者应加强监测并进行评估CKD患者高血压治疗策略口

因为它们可以逆转左心室肥厚，减少交感神经兴奋，降低脉搏波

速度，改善内皮功能，并减少氧

化应激口

有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用CKD

患者降压药物的选择口推荐使用抑制肾素血管紧张素的药物，例如ACE抑制剂和ARBJNCVII、ADA

及K/DOQI

的推荐意见卒中高血压心衰、心梗(MI)肾

衰动脉粥样硬化*血管肥大左心室肥大(LVH)肾小球滤过率(GFR)血管收缩内皮功能紊乱纤维化重塑凋亡蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化AII

在器官损害中的作用All

—

AT1死亡

ACEI/ARB

有效延缓肾脏病进展它可以阻断肾脏局部RAS激活引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后。》适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展在

CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用严密监测血压、肾功能和血钾的原则3HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年龄(years)66676763冠

心

病

(

%

)80254517糖

尿

病

(

%

)39363322收缩压的差异动态血压10mmHg办公室血压3mmHg3-5

mmHg2-4

mmHg2.9

mmHgBP优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂

组RAS抑制剂组C

V

死

亡

减

少22%无显著性差异无显著性差异24%包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV

死亡并没有减少N=19,257.*1°endpoint:nonfatal

MI

and

fatal

CHD.CHD,coronary

heart

disease;MI,myocardial

infarction;nonsignificant.Presented

March8,2005at

the

American

College

of

Cardiology

Annual

Scientific

Session,Orlando,Florida.ASCOT:

血压优势在RAS

抑制剂组

RAS

抑制剂组显著减少心血管事件心血管风险评估是制定降压策略的基础联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB,ACEI/ARB+CCB

2009年ESH指南联合用药的基本原理一机制上都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理压力性

和容量

性机制RAAS

阻滞剂发挥作用血管内容量减少和排Na+容量性机制激活RAAS反射RAAS

阻滞剂利尿剂ARB+HCTZ降压机制更全面大血管交感神经系统RAAS系统血管壁盘=×血管阻力α受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂血压相关作用因子心脏心肌收缩力，心律降压药物β受体阻滞剂血容量

水钠储留心输出量外周血管利尿剂

ARB+HCTZ

达标率优于其它联合治疗·53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：

ARB+HCTZ优于其它2药联合治疗Petrella

RJ,et

al.Presented

at

the

ISPOR12

Annual

European

Congress,2009,poster

PCV17.达

标

患

者

比

例(

%达标率入院后降压方案氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg

qd起始口服，根据血压等调整剂量氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg,每

日一次口服，根据血压等情况调整剂量。时间项目Baseline2w4w8w12w血压mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量

mg/d680320血钾mmol/L5.54.64.84.64.7

疗效观察●固定比例复方制剂可作为2、3级高血压或某些高危患者初始治疗的药物选择之一。与单独处方降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可提高治疗的依从性和疗效，是联合治疗的新趋势。●大多数CKD

患者需要联合使用两种或多种抗高血压药物来控

制血压，临床医生需要仔细评估

肾脏进展和CVD

事件的风险。●对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI

可与利尿剂联合用药。结语以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈背屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平